3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

томии. Sawyers и соавторы (1968), проведя тщательное сравнительное изучение резуль­ татов двусторонней селективной и ство­ ловой ваготомии, отметили, что селектив­ ная ваготомия превосходит стволовую по степени денервации желудка. После стволо­ вой ваготомии вследствие денервации иног­ да наблюдаются атония желчного пузыря, расширение желчных протоков, образование камней (Rudick, Hutchinson, 1964, Miller, 1968).

Анатомия блуждающих нервов. Для успешного выполнения различных методик ваготомии необходимо знать особенности распределения блуждающих нервов ниже диафрагмы. Kothe и Dorn (1967), изучив анатомию поддиафрагмального отдела блуждающих нервов применительно к се­ лективной ваготомии, указывают, что эта Операция заключается в тонкой препа­ ровке на большой глубине. Чаще всего (в 75—90 % случаев) блуждающие нервы входят в брюшную полость в виде двух стволов — левого (переднего) и правого (заднего).

Левый блуждающий нерв в 2/3 случаев

но располагаются на передней поверхнос­ ти брюшной части пищевода с небольшими

слева. Несколько выше кардиальной части

группы ветвей: к печени и к желудку. Печеночные ветви (2—4) начинаются выше

на уровне брюшной части пищевода к кардиальной части, дну и телу желудка. Главный ствол левого блуждающего нерва, обычно хорошо видимый, продолжается под передним листком брюшины малого сальника вдоль малой кривизны желудка на расстоянии 1—2 см от нее и носит наз­ вание переднего нерва Латарже (рис. 94). На всем протяжении от него отходят же­ лудочные ветви к кардиальной части и пе­ редней стенке тела желудка. Они не анастомозируют между собой, и каждая ветвь имеет ограниченную зону иннервации. В об­ ласти угла желудка примерно на расстоя-

Рис. 94. Распределение блуждающих нер­ вов в области желудка

нии 6—7 см от привратника нерв Латарже входит в стенку антральной части желудка, разветвляясь на 3—4 веточки наподобие гусиной лапки. Следует также помнить о наличии возвратных ветвей, начинающихся в месте вхождения нерва Латарже в стенку желудка и поднимающихся вдоль его малой кривизны.

Правый блуждающий нерв почти всегда в виде одного, более толстого, чем левый блуждающий нерв, ствола располагается чаще на задней поверхности пищевода, бли­ же к правому краю его, но может на­ ходиться и сзади от пищевода на 1—2 см между аортой и правой ножкой диафраг­ мы.

От основного ствола блуждающего нерва отходят также два типа нервных ветвей: к чревному сплетению и к желудку. К чрев­ ному сплетению отходит на уровне кар­ диальной части желудка мощная чрев­ ная ветвь, следуя обычно вниз и вправо, она практически является окончанием основного ствола правого блуждающего нерва. Чаще всего эта ветвь идет вдоль левой желудочной артерии, иногда между ножкой диафрагмы и аортой, заканчиваясь у внутреннего края правого полулунного узла. Влево от основного ствола блуж­ дающего нерва отходят от 4 до 6 же­ лудочных ветвей, которые направляются к пищеводу, дну желудка (задней поверх­

части пищевода. После внесения изменений в технику операции число рецидивов, по

ти пищевода пересекает продольный слой мышц брюшной части пищевода. О целе­ сообразности подобного приема свидетель­ ствуют анатомические исследования Chavami и соавторов (1980), которые указы­ вают, что интрамуральные ветви достигают

Рис. 95. Селективная ваготомия:

желудка, пройдя 1,5—10 см между мышеч­ ными слоями пищевода. Указанные ветви чаще отходили от левого блуждающего нерва.

Клинико-экспериментальные исследова­ ния Rosati и соавторов (1976) показали, что после общепринятой методики селектив­ ной проксимальной ваготомии сохраняются участки слизистой оболочки большой кри­ визны, секретирующие соляную кислоту.

Всвязи с этим авторы предложили

вобласти синуса. Наиболее полно эта

предложенной М. И. Кузиным и П. М. Постоловым (1978). В дополнение к денервации желудка вдоль малой кривизны и дна они предлагают выполнять денерва­ цию желудка вдоль большой кривизны, пересекая правую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 4—5 см влево от привратника. Сосуды, идущие к большой кривизне, пересекают и лигируют вблизи стенки желудка. Таким же образом пересе­ кают левую желудочно-сальниковую и 1 — 2 короткие артерии желудка. Этот прием, по мнению авторов, позволяет пересечь холинергические волокна, которые могут соп­ ровождать указанные артерии. Однако в последующем М. И. Кузин и соавторы (1982) показали, что чрезмерная мобили­ зация желудка по большой кривизне и пересечение коротких сосудов желудка мо­ гут приводить к возникновению ишеми-

ческих расстройств в слизистой оболочке желудка.

Inberg (1969) разработал следующую методику селективной проксимальной ваготомии. По передней и задней стенкам же­ лудка параллельно малой кривизне и от­ ступя от нее 2,5 см рассекают сероз­ ную оболочку и частично мышечный слой от края пищевода книзу к антральной час­ ти желудка (двусторонняя серозомиотомия). При этом последовательно пересекают передние и задние веточки, после чего перевязывают левую и правую желудоч­ ные артерии, но не пересекают их. Нервные пути к печени и привратнику сохраняют.

Petropoulos (1979) предложил пересекать разветвления блуждающих нервов в облас­ ти кардиальной части желудка путем рассечения серозно-мышечного слоя желуд­ ка по передней и задней стенкам, начиная справа от пищевода вдоль дна и большой кривизны до уровня левой желудочно-саль- никовой артерии.

Taylor (1982) применил правостороннюю стволовую ваготомию в сочетании с перед­ ней серозомиотомией, Horng-Shi-Chen (1983) — серозомиотомию малой кривизны и дна желудка, то есть комбинацию ме­ тодик Inberg и Petropoulos (рис. 96).

мию с задней стволовой ваготомией. При этом они ссылаются на анатомические иссле­ дования Jackson (1949), считавшего, что в 40 % случаев задний нерв Латарже не достигает антральной части желудка, а так­ же на работу Daniel и Sarna (1976), по­ казавших, что стимуляция переднего нерва Латарже вызывает сокращение обеих стенрк желудка.

Мы применяем следующую методику се­ лективной проксимальной ваготомии (рис. 97). Для осмотра кардиальной части желуд­ ка и брюшной части пищевода пересе­ каем левую треугольную связку, а левую долю печени отодвигаем вправо с помощью печеночного зеркала. Потягивая за перед­ нюю стенку желудка вниз, пересекаем брюшину (диафрагмально-пищеводную связку) на передней стенке пищевода выше печеночных ветвей, выделяем ствол левого блуждающего нерва (он пальпируется в ви­ де шнура при потягивании за желудок) и берем его на держалку. Вскрыв же- лудочно-ободочную связку и потягивая за

Рис. 96. Варианты селективной прокси­ мальной ваготомии:

заднюю стенку желудка книзу, отыскиваем и берем на держалку ствол правого блуж­ дающего нерва (он прощупывается в ви­ де шнура между пищеводом, правой нож­ кой диафрагмы и аортой). Теперь следует определить точку начала пересечения нерв­ ных ветвей, которая должна совпадать с границей антральной части и тела желудка. Для ее определения используют анатоми­ ческие ориентиры и некоторые тесты. Потягивая за желудок книзу, находят пе­ редний нерв Латарже в виде белого тонкого шнура под передним листком брюшины малого сальника и его место вхождения в стенку желудка (обычно в 6—7 см от привратника) в виде гусиной лапки; прок­ симальная веточка ее соответствует границе антральной части и тела желудка по малой кривизне. По большой кривизне эта грани­ ца обычно находится на таком же расстоя­ нии от привратника, как и по малой кри-

интимно сращены с передней стенкой пи­ щевода. Их необходимо тщательно пере­ сечь, приподнимая основной ствол нерва за держалку. При пересечении отдельных нервных стволиков лучше использовать ма­ ленький крючок.

Путем поэтапного пересечения сосудистонервных пучков вместе с задним листком брюшины до кардиальной части малая кри­ визна желудка полностью освобождается от малого сальника.

Для облегчения осмотра и денервации задней поверхности кардиальной части же­ лудка и пищевода позади последнего на уровне кардиального отверстия проводят держалку. Приподнимая за держалки основ­ ной ствол правого блуждающего нерва и пищевод, пересекаем множественные нерв­ ные стволы, идущие к кардиальной части желудка, пищеводу, «скелетизируя таким образом последний на расстоянии не менее 5—6 см выше кардиального отверстия.

Для облегчения выполнения этого этапа можно подвести два пальца левой руки как расширители между малой кривизной слева и нервом Латарже справа. Целост­ ность нерва Латарже проверяем периоди­ ческим потягиванием основного ствола за держалку. Необходимо особенно тщательно осмотреть левый край кардиальной части желудка и пищевода и пересечь все прямые нервные ветви. Затем последова­ тельно пересекаем диафрагмально-желудоч- ную связку до первых коротких сосудов желудка, перевязывая 1—2 из них. С целью более полной денервации циркулярно пере­ секаем продольный мышечный слой пищево­ да на 1,5—2 см выше кардиального от­ верстия.

Важно то обстоятельство, что окончания нерва Латарже направляются как к антральной части желудка, так ив виде воз­ вратных ветвей вверх к малой кривизне. Поэтому для более полной денервации те­ ла желудка и сохранения иннервации антральной его части мы предлагаем не рас­ ширять денервацию путем пересечения же­ лудочных веточек нерва Латарже дистально, а поперечно пересекать все слои стенки желудка до слизистой оболочки по малой кривизне над «гусиной лапкой» с пере­ ходом на переднюю и заднюю стенки же­ лудка на 1,5—2 см; после этого края раз­ реза надо сшивать продольно.

На малую кривизну накладываем отдель­

ные перитонизирующие серозно-мышечные швы с целью более полного гемостаза, профилактики некроза малой кривизны и реиннервации желудка.

Так как скелетизация малой кривизны, кардиальной части пищевода и дна желудка ослабляет замыкательную функцию кар­ диальной части желудка, для профилактики рефлюкса производим эзофагофундопликацию по Ниссену или восстанавливаем угол Гиса по Дору. Можно также подшить дно желудка отдельными швами к пищеводу.

При наличии грыжи пищеводного отверс­ тия диафрагмы производим эзофагофундокруропликацию по одной из общепри­ нятых методик.

Ушиваем окно в желудочно-ободочной связке. Мы не производим денервации большой кривизны, как предлагают М. И. Ку­ зин и П. М. Постолов (1978). Выполнив более 2000 операций, мы не наблюдали увеличения числа рецидивов язвы. По на­ шему мнению, стремление к полной ахилии при целом желудке с сохраненной моторноэвакуаторной и кислотонейтрализующей функцией, что имеет место после селек­ тивной проксимальной ваготомии, необяза­ тельно. Критическим уровнем можно счи­ тать 10 ммоль/ч при максимальной гистаминовой стимуляции.

Контроль полноты ваготомии. Неполная ваготомия является наиболее существенной причиной рецидива язвы. В связи с этим большое значение, особенно в период освое­ ния техники операции, имеет интраоперационный контроль полноты ваготомии. Это очень важно, поскольку оценка полноты де­ нервации желудка на основании послеопе­ рационного изучения желудочной секреции весьма проблематична.

Для интраоперационного контроля ваго­ томии были предложены следующие мето­ дики: 1) проба с метиленовым синим (Lee, 1969); 2) внутрижелудочная рН-мет- рия (Grassi, 1970); 3) проба с конго крас­ ным (Kusakari и соавт., 1972; Saik и соавт., 1976); 4) проба с нейтральным

Griff en, 1968); 6) электростимул яционный тест (Burge, Vane, 1958); 7) определение напряжения кислорода в слизистой обо­

Проба с метиленовым синим основана на его свойстве быстрее окисляться в нерв­ ной ткани по сравнению с окружающими тканями. В результате после нанесения красителя становятся видимыми нервные ве­ точки. Мы применяли следующий состав красителя: на 100 мл дистиллированной воды 12,5 г аскорбиновой кислоты, 0,2 г метиленового синего и 3 г натрия гидрокар­ боната. Через 8 с после нанесения кра­ ску смывают; оставшиеся нервные волокна окрашиваются в более интенсивный цвет, чем окружающие ткани. Как самостоятель­ ный способ эту пробу применяют редко. Ее можно использовать для дополнитель­ ного выявления нервных веточек в зонах повышенного риска (угол желудка, кардиальная часть).

Grassi предложил применять для опреде­ ления полноты пересечения блуждающих нервов внутрижелудочную рН-метрию. Пос­ ле выполнения ваготомии стимулируют желудочную секрецию гист.шином или пентагастрином и с помощью введенного через отверстие в стенке желудка рН-зонда определяют рН слизистой оболочки желуд­ ка. При полной ваготомии рН колеблется в пределах 5,5—7,0. Перемещая зонд внут­ ри желудка, находят участки с более низ­ ким рН вследствие неполного пересечения веточек блуждающих нервов, иннервирующих этот участок. Эта методика не толь­ ко позволяет установить неполную ваготомию, но и облегчает обнаружение непере­ сеченных веточек. Недостатком ее является необходимость гастротомии. Частота обна­ руживаемых с помощью этого способа нерв­ ных веточек колеблется в широких преде­ лах, что обусловлено различным качеством оперативной техники.

Внутрижелудочная рН-метрия имеет так­ же значение для определения дистального уровня денервации при селективной прок­ симальной ваготомии, то есть границы: те­ ло — антральная часть желудка. М. И. Ку­ зин и соавторы (1982) указывают, что использование интраоперационной рН-мет­ рии позволило в несколько раз снизить частоту неполной ваготомии и тем самым повысить клиническую эффективность опе­ рации, а также выявить локализацию не­ пересеченных ветвей блуждающих нервов. В то же время авторы отмечают, что использование стандартной техники рас­ ширенной селективной проксимальной ваго­

томии дает возможность отказаться от интраоперационного контроля полноты вагото­ мии, так как при этом пересекаются все возможные источники холинергической иннервации желудка.

Проба с конго красным основана на изменении цвета красителя с красного на черный при рН ниже 3. Интраоперационная эндоскопия с одновременной стимуля­ цией секреции соляной кислоты и ороше­ нием слизистой оболочки красителем позво­ ляет выявить иннервированные, продуци­ рующие соляную кислоту участки слизистой оболочки желудка.

Проба с нейтральным красителем раз­ работана в эксперименте. При сохраненной иннервации после стимуляции блуждающих нервов дезокси-Э-глюкозой введенный внут­ ривенно нейтральный красный выделяется обкладочными клетками и его можно уви­ деть после гастротомии. Nundy и Baron предложили вместо дезокси-О-глюкозы ис­ пользовать электростимуляцию блуждаю­ щих нервов.

Burge и Vane применяют следующую ме­ тодику. В желудок вводят специальный зонд с раздувной манжеткой, который со­ единяют с манометром. На выходной от­ дел желудка накладывают мягкий кишеч­ ный жом, и желудок раздувают воздухом. Стволы блуждающих нервов раздражают импульсным прямоугольным током с часто­ той 15 имп/с при напряжении 45 В с по­ мощью специального кольцеобразного электрода. При наличии непересеченных нервных веточек стенки желудка сокра­ щаются и повышается виутрижелудочное давление, которое регистрируется мано­ метром. Эти же авторы разработали специ­ альный аппарат для определения полноты пересечения блуждающих нервов.

Hartel и соавторы наблюдали снижение напряжения кислорода в слизистой оболоч­

оценки полноты ваготомии.

Принцип предлагаемого нами метода заключается в регистрации реакций элек­ трической активности мышечной стенки желудка в различных его отделах, возни­ кающих в ответ на электрическую стиму­ ляцию блуждающих нервов в области пи­ щевода.

При использовании электрогастромиографического метода необходимы электроды и

аппаратура для стимуляции блуждающих нервов и регистрации электрической актив­ ности желудочной стенки. Стимулирующий электрод представляет собой два полуколь­ ца, прикрепленных к концам хирургичес­ кого зажима таким образом, что при сжа­ тии они образуют замкнутое кольцо, полностью охватывающее пищевод. Для ре­ гистрации электрогастромиограммы исполь­ зуют прижимные электроды.

После выполнения селективной прокси­ мальной ваготомии на пищевод наклады­ вают раздражающий электрод. Стимуляцию производят непрерывной серией импульсов

по сравнению с фоном. Таким образом, обнаруживается участок, к которому эта ве­ точка подходит. В этом случае следует отыскать и пересечь оставленную ветвь, а затем произвести повторную контрольную запись (сначала фоновую, затем — при сти­ муляции блуждающих нервов). Отсутствие реакции на стимуляцию служит показателем полноты денервации данного участка же­ лудка. При нарушении иннервации антраль­ ной части желудка производят дренирую­ щую операцию.

электроды накладывают на серозную обо­ лочку желудка в различных его отделах (дно, тело, привратник). Наибольшее коли­ чество электродов (3—4) следует устанав­ ливать в кардиальной части желудка, поскольку именно там необходимо произ­ вести тщательную денервацию и ее про­ верку. В антральной части желудка дос­ таточно расположить 1 электрод для конт­ роля сохранности иннервации этой области.

Затем производят фоновую (контроль­ ную) запись электрической активности же­ лудка в течение 3—5 мин. После полу­

нервов. В случае правильно выполненной операции в денервированных отделах не воз­ никает ответной реакции на стимуляцию и в записи электрической активности не наблюдается существенных изменений. При этом в антральной части желудка регист­ рируется возбуждающая реакция в виде увеличения амплитуды БЭР по сравнению

сфоновой записью. Гораздо реже может наблюдаться тормозная реакция, что обус­ ловлено наличием в составе блуждающих нервов возбуждающих и тормозных волокон

сблизким порогом активизации; тормозной ответ будет выражаться в снижении час­ тоты БЭР, вплоть до его полного исчез­ новения. Наличие реакции в антральной

части желудка после операции указывает на сохранность иннервации этой зоны.

Если селективная проксимальная ваготомия выполнена неправильно и оставлена хотя бы одна нервная веточка к телу или дну желудка, на электрогастромиограмме будет заметна ответная реакция на стиму­ ляцию блуждающих нервов в виде увели­ чения амплитуды колебаний или частоты

дренирующей операцией. Селективную проксимальную ваготомию дополняют дре­ нирующей операцией при пилородуоденальных стенозах. Правильно выполненная дре­ нирующая операция устраняет стаз в же­ лудке, избыточную стимуляцию гастринпродуцирующих клеток, повышенное выделение гастрина и таким образом способствует заживлению язвы и предупреждению ее рецидива. В качестве дренирующих опе­ раций после ваготомии применяют гастроэнтеростомию, пилоропластику, гастродуоденостомию.

Гастроэнтеростомию как дренирующую операцию выполняют при грубых деформа­ циях и воспалительных инфильтратах две­ надцатиперстной кишки, когда пилоропластика невозможна. Однако гастроэнтеростомия имеет ряд недостатков: возможность развития синдрома приводящей петли, демпинг-синдрома, нарушение функции анастомоза. Кроме того, при гастроэнтеростомии устраняется тормозное влияние двенадцатиперстной кишки на желудоч­ ную секрецию.

Техника операции заключается в следую­ щем. После лапаротомии и ревизии выпол­ няют ваготомию. Затем поперечную ободоч­ ную кишку поднимают вместе с сальником кверху и отыскивают петлю тощей кишки у двенадцатиперстно-тощего изгиба. В бес­ сосудистой части рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Берут пер­

большой кривизны как можно ближе к прив­ ратнику. Накладывают желудочно-кишеч­ ный анастомоз шириной 2—3 см. Края раз­ реза брыжейки поперечной ободочной киш-