3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_
.pdfРис. 72. Пересечение двенадцатиперстной кишки:
I — обычным способом; 2 — с помощью аппарата
УКЛ-60
В соответствии со способами восстанов ления проходимости пищеварительного тракта различают несколько видов резекции желудка: по Бильрот-I, по Бильрот-Н, гастроеюнопластика.
Резекция желудка по Бильрот-I. Эта операция предусматривает непосредствен ное соединение культи желудка с двенад цатиперстной кишкой.
Показанием к резекции желудка по Биль- рот-I является выявленная в предопера ционный период предрасположенность боль ного- к демпинг-синдрому. Существует большое количество модификаций этого ме тода (рис. 73).
В зависимости от вида анастомоза они делятся на следующие:
I. Гастродуоденальный анастомоз по ти пу конец в конец: 1) верхний — у малой кривизны (А. А. Шалимов, 1962; Rydygier, 1880; Billroth, 1881; 2) нижний — у большой кривизны (А. А. Шалимов, 1962; Реап,
1879; |
Billroth, |
1881; |
Kirschner, 1932; |
|
Mirizzi, 1938; Clemens, |
1959; |
Corriego и |
||
Bayer, |
1957); |
3) средний |
(Lundblad, |
1925); 4) манжетный и телескопический (Goepel, 1923; Babcock, 1926; Finochietto, 1947); 5) с сужением просвета культи желудка (А. И. Лаббок, 1946; Haberer, 1927); 6) с пластикой двенадцатиперстной кишки (Г. П. Зайцев, 1961; Мауо, 1924; Horsley, 1926); 7) с пластикой же лудка (Steinberg, 1936); 8) с иссечением малой кривизны (Schoemaker, 1911; Schmie den, 1921; Pauchet, 1923); 9) с иссечением большой кривизны (Nagel, 1953); 10) с сохранением привратника (А. А. Шалимов, 1964; Г. С. Топровер, 1965; Maki и соавт., 1967); 11) с пластическим удлинением
культи желудка |
(П. М. Шорлуян, 1962; |
Г. А. Хай, 1964; |
Shoemaker, 1957). |
II. Гастродуоденальный анастомоз по ти пу конец в бок: 1) со всем просветом
желудка |
(Haberer, 1922; Finney, |
1924); |
|||
2) с |
частью |
просвета желудка (Finsterer, |
|||
1925); |
3) |
с |
поперечным |
пересечением две |
|
надцатиперстной кишки |
(Andreoiu, |
1961); |
4) с пластикой двенадцатиперстной киш ки — по типу конец в бок (Flechtenmaeher, 1942; Maingot, 1961; Tomoda, 1961); 5) с нижней горизонтальной частью двенадцати перстной кишки (Winkelbaucr, 1927).
III. Гастродуоденальный анастомоз по ти пу бок в конец: 1) задний (Kocher, 1895); 2) передний (Kustcha—Lissberg, 1925; Pototschnig, 1930).
IV. Гастродуоденальный анастомоз по ти пу бок в бок: 1) передний (Oliani, 1929); 2) задний (По и Soyesima, 1926; Allessandri, 1929); 3) с горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки (Leriche, 1927).
Наиболее распространена классическая методика по Бильрот-1.
После мобилизации желудка на удаляе мую его часть накладывают грубые зажимы (на культю — мягкие) или прошивают ее с помощью аппарата УКЛ-60, и мобили зованную часть желудка отсекают. На боль шой кривизне оставляют незашитым участок культи желудка, диаметр которого равен просвету двенадцатиперстной кишки. Осталь ной участок культи желудка зашивают непрерывным кетгутовым обвивным взахлестку или погружным швом, скорняж ным швом или швом Коннеля. Накла дывают второй ряд узловых серо-серозных шелковых швов. При применении УКЛ-60 танталовый шов перитонизируют серо-се розными швами, кроме участка у большой
кривизны, который после |
иссечения шва |
с танталовыми скобками |
анастомозируют |
с двенадцатиперстной кишкой. Незашитую часть культи желудка и двенадцатиперст ную кишку сближают. Отступя 0,5 см от края разреза, на задние губы накладывают узловые серо-серозные шелковые швы. Зад нюю губу анастомоза сшивают непрерыв
ным |
кетгутовым обвивным взахлестку |
||
швом, |
а |
переднюю — погружным |
швом |
Коннеля. |
На переднюю губу |
анасто |
моза накладывают серо-серозные швы, укрепляя углы П-образными серо-сероз ными швами. Большой сальник, а при отсутствии его брыжейку поперечной обо дочной кишки подшивают к желудку и
179
Рис. 73. Модификации резекции желудка по Бильрот-1:
1 — Pean, Billroth; 2 — Rydygier, Billroth; 3 — Kocher; 4 — Schoemaker, Schmieden. Pauchet; 5, 6 — Haberer; 7—Goepel. Babcock; 8—Finsterer; 9—Kutscha— Lisserg. Pototschnig; 10—/to и Soyesima; II — Horsley; 12— Leriche; 13 — Lundblad; 14 — Winkelbauer; 15 — Oliani; 16 — Kirschner; 17 — Mirizzi; 18 — Flechtenmacher; 19 — А. И. Лаббок; 20 — Shoemaker; 21 — Corriego и Bayer; 22 — Vician; 23 — Clemens; 24 — А. А. Шалимова; 25 — Tomoda; 26 — Г.П Зайцева; 27 — А. А. Шалимова; 28 — Andreoiu; 29,30 — А. А. Шалимова;31, 32 — Г. А. Хай; 33 — Orr; 34, 35 — Г. С. Топровер; 36 — Zacho, Amdrup
двенадцатиперстной кишке в области входа |
В 1926 г. Horsley предложил свою мо |
в сальниковую сумку, ликвидируя вход в |
дификацию метода Бильрот-I. Для расши |
последнюю (рис. 74). |
рения просвета двенадцатиперстной кишки |
Чтобы избежать расхождения швов анас |
он почти одновременно с Мауо (1924) |
томоза на стыке («jammerecke» — несчаст |
предложил рассекать на 1—2 см ее |
ный угол, по немецким авторам, и «fatal |
переднюю стенку (расширяющая пластика |
angle» — роковой угол — по английским), |
по Мейо—Хорсли). Гастродуоденоанастомоз |
Kirschner (1932) применял поворот культи |
накладывали по малой кривизне. Для раз |
желудка на 90° с последующим соедине |
грузки анастомоза Horsley предложил при |
нием ее с двенадцатиперстной или тонкой |
менять временную гастростому. Г. П. Зай |
кишкой. |
цев (1961) для расширения двенадцати |
Таким образом, шов вновь сформирован |
перстной кишки рекомендовал рассекать |
ной малой кривизны располагался на |
верхние и нижние ее края кпереди от |
задней губе анастомоза. |
связок, чтобы не повредить идущих сзади |
181
сосудов (расширяющая пластика по Зайце ву). Диаметр кишки достигает при этом 5—6 см. Schmieden (1921), являясь сторонником механической теории язвенной болезни Aschoff, иссекал малую кривизну,
Рис. 74. Резекция желудка по Бильрот-I. Мето дика авторов:
1 — ушивание малой кривизны; 2 — наложение первого ряда швов между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой; 3 — формирование гастродуоденального анастомоза; 4 — окон чательный вид операции
производя ступенеобразное пересечение желудка. Методику Поще применяют при кардиальных язвах. Она заключается в открытом отсечении малой кривизны с яз вой, а в ряде случаев — с медиальной частью пищевода. При пенетрации язву отделяют и затем иссекают малую кривиз ну. Применяя эти методики, следует пом нить о возможности вовлечения в язвен ный инфильтрат левой желудочной арте рии. Такая резекция может осложниться некрозом стенки оставшейся культи желуд ка вследствие нарушения ее кровоснабже ния. В. П. Вознесенский (1928) предложил
182
применять метод низведения, поэтапно от |
культи серозно-мышечную оболочку, сосуды |
секая и ушивая культю желудка. |
прошивают и перевязывают; так же рас |
Н.Л. Цимхес (1945) при высоко секают серозно-мышечную оболочку и по
расположенных язвах малой кривизны же |
линии намеченного анастомоза на культе |
||||||||||||||||
лудка удлинял последнюю. Выше язвы |
желудка. Накладывают первый ряд серозно- |
||||||||||||||||
накладывают шов, серозно-мышечный слой |
мышечных швов на заднюю губу анастомо |
||||||||||||||||
желудка рассекают в поперечном направ |
за. Затем узловыми капроновыми швами |
||||||||||||||||
лении. Желудок оттягивают книзу, при |
сшивают слизистую и подслизистую обо |
||||||||||||||||
этом |
поперечный |
разрез |
превращается |
лочки задней и передней губ. На перед |
|||||||||||||
в продольный, после ушивания которого |
нюю губу накладывают серозно-мышечные |
||||||||||||||||
прием повторяют. Таким образом, автору |
швы. При такой методике сохраняется |
||||||||||||||||
удавалось удлинить малую кривизну и вы |
привратник и не происходит инвагинации |
||||||||||||||||
полнить резекцию при высоко расположен |
линии анастомоза (рис. 75). |
|
|||||||||||||||
ной язве. При удалении большей части |
Г. С. Топровер (1965) рекомендовал |
||||||||||||||||
желудка и отсутствии участка большой |
отсекать желудок у привратника и затем |
||||||||||||||||
кривизны, удобного для создания трубки, |
накладывать |
гастропилороанастомоз. Maki |
|||||||||||||||
накладывают |
|
гастроэнтероанастомоз, |
то |
и соавторы (1967) выполнили привратник- |
|||||||||||||
есть операцию заканчивают по Бильрот-Н. |
сохраняющие резекции у 50 больных с язвой |
||||||||||||||||
Nagel (1953) предложил создавать желу |
и полипами желудка. Они провели тщатель |
||||||||||||||||
дочную трубку из малой кривизны, иссе |
ное клинико-экспериментальное исследо |
||||||||||||||||
кая большую |
кривизну. |
|
|
|
|
|
вание с электромиографией и показали, |
||||||||||
Особо следует остановиться на резекции |
что наиболее целесообразно сохранять у |
||||||||||||||||
желудка с сохранением привратника. Flynn |
привратника |
полоску |
желудочной ткани, |
||||||||||||||
и |
Longmire |
(1959), |
Killen |
и |
Symbas |
шириной 1 —1,5 см. При увеличении ее воз |
|||||||||||
(1962) |
рекомендуют |
сохранять |
приврат |
никает антиперистальтика, при |
уменьше |
||||||||||||
ник. При этом они полностью удаляют |
нии — недостаточность |
привратникового |
|||||||||||||||
слизистую |
оболочку |
сохраняемого |
над |
жома |
желудка. |
|
|
||||||||||
привратником |
|
участка |
желудка, |
соеди |
В 1967 г. мы предложили сочетать |
||||||||||||
няя |
слизистую |
оболочку |
двенадцатиперст |
резекцию с сохранением привратника и |
|||||||||||||
ной кишки со слизистой оболочкой культи |
селективной ваготомией при язвах как же |
||||||||||||||||
желудка |
и |
укрывая |
затем |
линию швов |
лудка, так и двенадцатиперстной кишки. |
||||||||||||
серозно-мышечным лоскутом. Эта методика |
Резекция с сохранением привратника выпол |
||||||||||||||||
не получила распространения. |
|
|
|
нена у 190 больных. Изучение отдаленных |
|||||||||||||
Zacho (1955) предложил при высоко |
результатов показало, что у них не отме |
||||||||||||||||
расположенных |
язвах |
резецировать |
тело |
чалось ни явлений демпинг-синдрома, ни |
|||||||||||||
желудка с язвой, выкраивая из большой |
выраженных нарушений пищеварения и об |
||||||||||||||||
кривизны |
антральной |
части |
небольшую |
щего состояния. |
|
|
|||||||||||
(длиной 4—5 см) желудочную трубку и |
Для удлинения культи желудка и соеди |
||||||||||||||||
анастомозируя ее с культей желудка. Та |
нения ее с двенадцатиперстной кишкой |
||||||||||||||||
ким образом сохраняется функция пило- |
применяют |
также пластические |
методы. |
||||||||||||||
роантрального |
сегмента. |
|
|
|
|
|
Впервые о таком методе сообщил Shoemaker |
||||||||||
Попытки Amdrup и соавторов (1965) |
(1957). Удлинение достигается выкраива |
||||||||||||||||
создавать в аналогичных случаях большую |
нием треугольных лоскутов из передней и |
||||||||||||||||
антральную культю приводили к нарушению |
задней стенок культи желудка. При зашива |
||||||||||||||||
эвакуации |
из |
желудка. |
|
|
|
|
|
нии такой культи она вытягивается в труб |
|||||||||
А. А. Шалимов (1963) предложил выкраи |
ку, которую соединяют по типу конец в |
||||||||||||||||
вать |
надпривратниковый |
сегмент |
длиной |
конец с двенадцатиперстной кишкой. Опера |
|||||||||||||
1,5—2 см, сохраняя при этом слизистую |
цию выполняют при открытой культе же |
||||||||||||||||
оболочку желудка, что значительно упро |
лудка. В отечественной литературе о при |
||||||||||||||||
щает |
методику |
и |
улучшает ее |
результаты. |
менении этого метода сообщил П. М. Шор- |
||||||||||||
После мобилизации |
желудок |
резецируют |
луян |
(1962). |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
при помощи аппарата УКЛ-60, отступя 1,5— |
При невозможности закончить операцию |
||||||||||||||||
2 см от привратника. Часть культи желудка |
наложением |
прямого гастродуоденального |
|||||||||||||||
у малой кривизны ушивают. Отступя |
1 — |
анастомоза накладывают анастомоз по ти |
|||||||||||||||
1,5 |
см от |
привратника, |
рассекают вокруг |
пу конец в бок. Наибольшее распростране- |
183
ние получил терминолатеральный гастродуоденоанастомоз по Габереру—Финнею— Финстереру. При этом культю желудка ушивают со стороны малой кривизны, ос тавляя участок по большой кривизне для анастомоза — с вертикально рассеченной передней стенкой двенадцатиперстной киш ки.
Andreoiu (1961) пересекает двенад цатиперстную кишку в поперечном нап равлении.
При узкой двенадцатиперстной кишке для наложения анастомоза по Габереру — Финнею применяют расширяющую пластику по Флехтенмахеру—Майнготу. Пересечен ную двенадцатиперстную кишку рассекают по передней стенке вдоль на 3—4 см, с каждой стороны иссекают по узкому треугольному лоскуту, что расширяет про свет двенадцатиперстной кишки, а затем накладывают анастомоз с желудком.
Рис. 75. Резекция желудка с сохранением при вратника:
I — резекция желудка; 2,3 — перевязка сосудов подслизистого слоя культи желудка и двенадцатиперстной кишки; 4 — соединение желудка с двенадцатиперстной кишкой
Заслуживает внимания модификация Томода (Tomoda, 1961). Резекцию желудка производят типичным способом, нижнюю часть культи желудка, прилежащую к боль шой кривизне, ушивают непрерывным швом. На часть культи желудка, прилежащую к малой кривизне, накладывают зажим и широко мобилизованную двенадцатиперст ную кишку пересекают в косом направлении.
Накладывают |
анастомоз |
между |
верхней |
частью культи |
желудка |
и косо |
срезан |
ной двенадцатиперстной |
кишкой. |
Затем |
формируют резервуар культи желудка, под шивая несколькими узловыми швами часть культи, лежащей ниже места гастродуоденостомии, к внутренней поверхности две-
184
надцатиперстной кишки. В результате в уг |
док по |
намеченной линии, прошивая куль |
|||||||
лу культи желудка, прилежащей к большой |
тю с помощью аппарата УКЛ-60. Зашиваем |
||||||||
кривизне, образуется резервуарный мешок. |
часть культи желудка у большой кривиз |
||||||||
Кроме |
того, |
уменьшается |
напряжение |
ны. Между культей желудка у малой |
|||||
в месте |
гастродуоденостомии. |
Описанную |
кривизны и косо срезанной двенадцати |
||||||
модификацию Tomoda (1961) применил у |
перстной кишкой накладываем двухрядный |
||||||||
150 больных, получив хорошие результаты. |
шов (рис. |
76, |
/). Шов |
культи |
желудка |
||||
Мы использовали методику Томода у боль |
у большой кривизны подшиваем к бо |
||||||||
ных с предрасположенностью к демпинг- |
ковой |
стенке |
двенадцатиперстной киш |
||||||
синдрому III степени в случае стеноза |
ки (рис. 76, 2). |
|
|
|
|||||
привратника. При этом резецируем желу |
Winkelbauer |
(1927) рекомендует |
накла |
||||||
|
|
|
|
дывать |
анастомоз между |
культей |
желудка |
||
|
|
|
|
и горизонтальной частью двенадцатиперст |
|||||
|
|
|
|
ной кишки, считая, что этот участок кишки |
|||||
|
|
|
|
обладает |
повышенной |
устойчивостью к |
|||
|
|
|
|
пептическому перевариванию. |
|
Другие модификации операции Бильрот-1 (по типу бок в конец, бок в бок) не получили широкого распространения.
Рис. 76. Резекция желудка по Томода:
I — формирование анастомоза; 2 — подшивание куль ти желудка к двенадцатиперстной кишке
185
Учитывая преимущества метода Биль- рот-I как наиболее физиологичного, пре дотвращающего или значительно умень шающего тяжесть демпинг-синдрома, А. А. Шалимов (1962) разработал методи ку резекции желудка, при которой в слу чае оставления хотя бы незначительной части дна желудка соединяют без натяже ния швов культю желудка с двенадца
типерстной кишкой. Для этого после моби лизации желудка рассекают брюшинный листок, переходящий с селезенки на брюш ную стенку и селезеночно-диафрагмальную связку, после чего смещают селезенку и хвост поджелудочной железы вправо. Желудок становится настолько подвижным, что край селезенки свободно подходит к двенадцатиперстной кишке. Мобилизуют
186
двенадцатиперстную |
кишку |
по Кохеру, |
направлению к малой кривизне вторым |
|||||
освобождая нисходящее колено, и прод |
рядом узловых шелковых серо-серозных |
|||||||
левают разрез на горизонтальную часть |
швов. |
Зашитые |
танталовыми скрепками |
|||||
двенадцатиперстной кишки, благодаря чему |
культи |
желудка |
и |
двенадцатиперстной |
||||
она значительно поддается вверх и влево. |
кишки сближают. Отступя 0,8 см от |
|||||||
Двенадцатиперстную |
кишку |
прошивают |
скрепочных швов, накладывают ряд уз |
|||||
аппаратом УКЛ-60 и пересекают между тан |
ловых серозно-мышечных швов. Танталовые |
|||||||
таловыми швами и зажимом, намечают ли |
швы на культях желудка и двенадцати |
|||||||
нию пересечения желудка и по ней про |
перстной кишки над серозно-мышечными |
|||||||
шивают желудок аппаратом УКЛ-60 внача |
швами срезают, заднюю губу анастомоза |
|||||||
ле от малой кривизны, а затем — от боль |
сшивают непрерывным |
кетгутовым |
швом |
|||||
шой. Линии танталовых швов на желудке |
взахлестку, через все слои стенок, а |
|||||||
должны соединяться. Накладывают клеммы |
переднюю губу — погружным швом Конне- |
|||||||
на резецируемую часть желудка и уда |
ля или скорняжным швом. На переднюю |
|||||||
ляют ее, оставляя танталовые швы на |
губу накладывают второй ряд узловых |
|||||||
культях двенадцатиперстной кишки и же |
серозно-мышечных шелковых швов. Углы |
|||||||
лудка. На культе желудка у большой кри |
анастомоза укрепляют П-образными шел |
|||||||
визны оставляют место для анастомоза, |
ковыми швами. К остаткам желудочно- |
|||||||
равное диаметру двенадцатиперстной киш |
ободочной связки у головки поджелудоч |
|||||||
ки. Остальную часть желудка зашивают по |
ной железы и брюшине, покрывающей ле |
|||||||
|
|
|
вый край двенадцатиперстной кишки, под |
|||||
|
|
|
шивают остаток желудочно-ободочной связ |
|||||
|
|
|
ки у нижнего полюса селезенки. Этим умень |
|||||
|
|
|
шают натяжение швов анастомоза. Окно |
|||||
|
|
|
в сальниковой сумке ушивают как за счет |
|||||
|
|
|
наложенных швов, так и за счет подши |
|||||
|
|
|
вания к основанию брыжейки поперечной |
|||||
|
|
|
ободочной кишки желудочно-селезеночной и |
|||||
|
|
|
остатков желудочно-ободочной связки (рис. |
|||||
|
|
|
77, /). При низкорасположенной язве |
|||||
|
|
|
двенадцатиперстной кишки культю послед |
|||||
|
|
|
ней зашивают по одной из вышеперечис |
|||||
|
|
|
ленных методик. Культю желудка в таких |
|||||
|
|
|
случаях |
анастомозируют |
с переднебоковой |
|||
|
|
|
поверхностью двенадцатиперстной |
кишки |
||||
|
|
|
таким же двухрядным швом, как при на |
|||||
|
|
|
ложении желудочно-кишечного анастомоза |
|||||
|
|
|
при резекции желудка |
(рис. 77, 2). |
|
Рис. 77. Резекция по Бильрот-I в моди фикации А. А. Шалимова:
1 — с наложением гастродуоЭеноанастомоза по типу конец в конец; 2 — с наложением гастродуоденоанастомоза по типу конец в бок
Мы неоднократно подчеркивали, что мо билизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру значительно облегчает выполнение ряда операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
В Англии описанный способ называют ротационным способом Мойнихена, во Франции — способом Виарта, в Герма нии и США — способом Кохера.
Clairmont (1918) разработал методику мобилизации горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки путем рассечения верхней двенадцатиперстной складки и отделения листка брыжейки поперечной ободочной кишки от двенад цатиперстной кишки. Поэтому полная мо билизация двенадцатиперстной кишки но-
187
сит название мобилизации по Кохеру— |
резекций, составляющих в зависимости от |
|||||||||||
Клермону. |
|
|
|
|
|
характера язвы от 0,2 (И. К- |
Пипия, |
|||||
Резекция желудка по Бильрот-П до |
1954) |
до |
4,2 % (Г. |
И. |
Шумакова, 1966). |
|||||||
настоящего |
времени |
является |
наиболее |
Все способы обработки культи двенадца |
||||||||
технически разработанной, а поэтому самой |
типерстной кишки в зависимости от анато |
|||||||||||
доступной и распространенной операцией, хо |
мических особенностей и локализации пато |
|||||||||||
тя в последние годы хирурги все |
чаще |
логического процесса |
можно разделить на |
|||||||||
стали применять методику Бильрот-I. Раз |
4 группы: 1) применяемые при неизменен |
|||||||||||
личные модификации метода Бильрот-П могут |
ной двенадцатиперстной кишке; 2) при |
|||||||||||
быть классифицированы следующим образом. |
пенетрирующей язве; 3) при низкораспо |
|||||||||||
I. Гастроэнтероанастомоз по типу бок в |
ложенной неудалимой язве и 4) при внутрен |
|||||||||||
бок: 1) передний впередиободочный (Bil |
нем свище. |
|
|
|
||||||||
lroth, |
1885); |
у-анастомоз |
(Schiassi, |
1913); |
П р и |
н е и з м е н е н н о й |
д в е н а |
|||||
2) передний впередиободочный с энтеро- |
д ц а т и п е р с т н о й |
к и ш к е |
наиболь |
|||||||||
энтероанастомозом (Braun,1897);3) |
перед |
шее |
распространение |
получили |
способы |
|||||||
ний |
позади |
ободочный |
(Dubourg, |
1898); |
Дуайена—Бира, Мойнихена—Топровера, уши |
|||||||
4) задний |
впередиободочный |
(Eiselsberg, |
вание при помощи аппарата УКЛ-60, способ |
|||||||||
1899); 5) задний позадиободочный (Braun, |
Русанова |
и др. |
|
|
|
|||||||
1894; |
Hacker, 1894). |
|
|
|
|
Способ |
Дуайена—Бира. |
Культю |
двенад |
|||
II. Гастроэнтероанастомоз по |
типу бок |
цатиперстной кишки прошивают посередине |
||||||||||
в конец — задний позадиободочный у-анас |
через обе стенки и завязывают. Ниже на |
|||||||||||
томоз |
(Roux, 1893). |
|
|
|
|
кладывают кисетный шов и затягивают с |
||||||
III. Гастроэнтероанастомоз по типу конец |
погружением в него культи. Для надеж |
|||||||||||
в конец: 1) позадиободочный у-анастомоз |
ности шва двенадцатиперстную кишку под |
|||||||||||
(Moskowicz, |
1908); |
2) |
впередиободочный |
шивают к капсуле поджелудочной железы. |
||||||||
у-анастомоз |
(Rydygier, 1904; Soresi, 1921). |
Способ Мойнихена—Топровера. Над за |
||||||||||
IV. Гастроэнтероанастомоз по типу конец |
жимом, захватывающим обе стенки двенад |
вбок: 1) впередиободочный тотальный цатиперстной кишки, накладывают второй
у-анастомоз (Kronlein, 1887); 2) впереди |
зажим. Обвивным непрерывным кетгутовым |
|||||||||||||||||
ободочный тотальный с брауновским соус |
швом прошивают двенадцатиперстную киш |
|||||||||||||||||
тьем (Balfour, 1927); 3) впередиободочный |
ку, захватывая в стежок оба зажима. |
|||||||||||||||||
тотальный |
антиперистальтический |
|
(Moyni- |
Культю накрывают салфеткой и придав |
||||||||||||||
han-II, 1923); 4) впередиободочный нижний |
ливают кишку ниже зажима. Вначале |
|||||||||||||||||
(Hacker, 1885; Eiselsberg, 1888); у-анасто |
извлекают верхний зажим, а затем ниж |
|||||||||||||||||
моз (Cuneo, 1909); 5) впередиободочный |
ний. Верхний зажим необходим для того, |
|||||||||||||||||
верхний (Goetze, 1920); 6) позадиободочный |
чтобы раздвинулись бранши нижнего зажи |
|||||||||||||||||
тотальный |
(Reichel, |
1908; |
Polya, |
|
1911); |
ма после наложения обвивного шва. Натя |
||||||||||||
у-анастомоз (Moynihan-I, 1919); 7) позади |
гиванием нитей (вначале поочередно) гер |
|||||||||||||||||
ободочный верхний (Мауо, 1919); 8) по |
метично зашивают культю кишки. У основа |
|||||||||||||||||
задиободочный |
средний |
|
(Wilms, |
|
1911; |
ния шва накладывают кисетный шелковый |
||||||||||||
Waas, |
1947); |
9) |
позадиободочный |
ниж |
шов. Кетгутовые нити связывают и куль |
|||||||||||||
ний |
(Hofmeister, |
1911; |
Finsterer, |
1914); |
тю погружают в |
кисетный |
шов, |
как и |
||||||||||
10) позадиободочный |
нижний |
горизонталь |
при способе Дуайена—Бира. Для герметич |
|||||||||||||||
ный (Neuber, 1927); 11) позадиободочный |
ности можно наложить еще один кисетный |
|||||||||||||||||
нижний |
у-анастомоз |
|
(А. |
|
А. |
|
Опокин, |
серозно-мышечный |
шов шелком. |
|
|
|||||||
1938; |
И. |
А. |
Агеенко, |
1953); |
12) |
|
позади |
Ушивание культи при |
помощи |
аппарата |
||||||||
ободочный |
нижний с |
поперечным |
|
рассече |
||||||||||||||
|
УКЛ-60. Перед |
отсечением |
двенадцати |
|||||||||||||||
нием |
тонкой |
кишки |
(М. |
|
А. |
Мазурук, |
||||||||||||
|
перстной кишки от привратника |
на |
нее на |
|||||||||||||||
1968; |
Moise и |
Harvey, |
1925; |
рис. |
78). |
|
||||||||||||
|
кладывают аппарат УКЛ-60 и прошивают |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Самым ответственным и трудным этапом |
танталовыми |
скобками. |
Кишку |
отсекают |
||||||||||||||
любой модификации метода Бильрот-П яв |
выше скобок, поэтому она оказывается |
|||||||||||||||||
ляется ушивание |
культи |
двенадцатиперст |
герметически зашитой. На основание куль |
|||||||||||||||
ной кишки. Несостоятельность культи две |
ти накладывают кисетный серозно-мышеч |
|||||||||||||||||
надцатиперстной кишки является одной из |
ный шелковый шов, в который и погру |
|||||||||||||||||
основных |
причин |
неблагоприятных |
исходов |
жают культю |
кишки. |
|
|
|
|
188