3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

которой проводят держалку. Гофрирующи­ ми швами желудок суживают, превращая в трубку, являющуюся продолжением пище­ вода. Эту часть желудка, окутывают желу­ дочной стенкой по типу фундопликации Ниссена. Лишь у 1 из 10 оперированных получен неудовлетворительный результат.

Наиболее сложным является лечение пеп­ тической стриктуры, при которой необходи­ мо не только устранить рефлюкс, но и ликви­ дировать сужение пищевода.

В зависимости от степени выраженности пептических стриктур выделяют два типа их. Первый тип обычно является конечным ре­ зультатом пептической) эзофагита, когда поражены вся стенка пищевода и окружаю­ щие ткани. При этом отмечается восходя­ щий тип поражения. В процесс вовлечен зна­ чительный участок нижней половины пище­ вода, имеется укорочение пищевода. Второй тип представляет собой кольцеобразную стриктуру, располагающуюся над пищевод- но-желудочным соединением. В процесс вов­ лечены слизистая и подслизистая оболочки. По мнению ряда авторов (Paulson, 1967; Johnston, 1971), второй тип связан с пептическим эзофагитом, развивающимся на поч­ ве грыжи пищеводного отверстия диафраг­ мы или короткого пищевода. Операции, при­ меняемые для лечения пептических стрик­ тур, можно разделить на следующие группы: 1) дилатация; 2) дилатация с антирефлюксной операцией; 3) интраоперационная ди­ латация; а) антирефлюксная операция (Hayward, 1961); б) удлинение брюшной части пищевода путем формирования желу­ дочной трубки из малой кривизны в сочета­ нии с а нти рефлюкс ной операцией (Pearson, 1972); 4) пластическая реконструкция (Thai, 1965; Hugh, 1979); 5) эзофагопластика: а) желудком; б) толстой кишкой (Neville, Glowes, 1958); в) тонкой кишкой (Merendino, 1955); г) желудочной трубкой из большой кривизны (Johansson, Silander, 1963); рис. 24.

Пептическую стриктуру во многих случаях удается устранить путем обычного бужирования или с помощью пневмодилататора, од­ нако частые рецидивы с распространением стриктуры в восходящем направлении и необходимость проведения бужирования до сотни раз вынуждают прибегать к операции.

Интраоперационная дилатация, допол­ ненная антирефлюксной операцией (опера­ ция Хейуорда). Hayward предложил после

мобилизации пищевода расширять стрикту­ ру бужами до необходимых размеров под контролем руки хирурга. В заключение вы­ полняют антирефлюксную операцию Аллисона. В последующем начали применять ме­ тодики Хилла, Белей, Ниссена.

Pearson (1972) подчеркивает, что у боль­ ных с пептической стриктурой и приобретен­ ным коротким пищеводом редко удается контролировать рефлюкс, и стриктура про­ должает прогрессировать. Он предложил в этих случаях сочетать принцип гастропластики по Коллису и антирефлюксной опера­ ции Белей (операция Пирсона). Pearson подчеркивает важность создания адекват­ ной длины брюшной части пищевода без на­ тяжения. Техника операции Пирсона сос­ тоит в следующем. Производят торакотомию. Рассекают плевру, мобилизуют пище­ вод, обнажают ножки диафрагмы и заднюю поверхность желудка. Накладывают, но не завязывают швы на ножки. Вскрывают брю­ шину. Мобилизуют малую кривизну желуд­ ка с пересечением восходящей ветви левой желудочной артерии. Удаляют клетчатку с кардии, избегая повреждения блуждающих нервов. Последовательно в пищевод вводят бужи возрастающих размеров. Бужи мак­ симальной величины оставляют в пищеводе. При помощи сшивающего аппарата рассе­ кают желудок через угол Гиса параллельно малой кривизне, образуя вокруг бужа труб­ ку длиной 6—7 см. Накладывают второй ряд швов на линию механического шва. Анало­ гично методике Белей накладывают три ря­ да швов на желудок, пищевод и диафрагму, выполняют фундопликацию, перемещают пищевод в брюшную полость и фиксируют желудок к диафрагме.

В отдаленные сроки Pearson наблюдал 97 % хороших результатов. В то же время некоторые хирурги считают, что эта опера­ ция имеет ряд недостатков.

Изредка применяют пластические опера­ ции на суженном участке. Так, Hugh и со­ авторы (1979) разработали в эксперименте и с успехом применили в клинике пластику суженного участка пищевода лоскутом из антральной части желудка на сосудистой ножке из левых желудочно-сальниковых со­ судов. Операцию выполняют из комбиниро­ ванного абдоминально-торакального досту­ па. Выкроенный под контролем рН-метрии эллипсовидный лоскут из антральной части желудка перемещают позади желудка в

грудную полость. Суженный участок пищевода рассекают продольно и в образовавшийся дефект вшивают желудочный лоскут. В заключение нижнюю часть линии швов окутывают дном желудка по типу фундопликации Ниссена, избегая сдавления сосудиетой ножки. Рассеченную диафрагму фиксируют к желудку.

Резекция суженного участка в сочетании с различными операциями на желудке. Ellis и соавторы (1956) предложили резекцию суженного участка пищевода в сочетании с двусторонней ваготомией и резекцией желудка по Бильрот-I или Бильрот-П. Holt, Large (1961), Weaver и соавторы (1970), Payne (1970) рекомендуют следующую

двухэтапную операцию. Вначале производят резекцию суженного участка с двусторон­ ней ваготомией. Одновременно выполняют эзофагофундопликацию, создавая угол Гиса. Через несколько недель производят ре­ зекцию желудка по Ру. К этой операции советуют прибегать в тяжелых случаях, не поддающихся обычным методам лечения.

Эзофагопластика, У ряда больных реф­ люкс носит настолько упорный характер, что ни одно из перечисленных оперативных вмешательств не приносит облегчения.

Merendino (1955) рекомендовал в таких случаях после иссечения участка сужения применять тонкокишечную вставку, распо­ лагая ее между пищеводом и желудком. Операцию дополняют ваготомией и пилоропластикой. Отдаленные результаты опера­ ции оказались хорошими, Johansson и Silander (1963) прибегли к Пластике желудочной трубкой по Гаврилиу.

Толстокишечную пластику при пептичес­ кой стриктуре применили Neville и Glowes (1958), Paulson (1967) и др.

Множество предлагаемых для лечения рефлюкс-эзофагита и пептических стриктур методов свидетельствует о том, что пробле­ ма еще далека от решения.

ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Ожоги пищевода

Ожоги пищевода химическими веще­ ствами — довольно частая патология пище­ вода. Причиной ожогов пищевода является случайный прием различных агрессивных веществ или с попыткой самоубийства. В по­ следнее время чаще наблюдаются ожоги щелочью, которые являются составной частью различных моющих средств, детер­ гентов и других широко употребляемых в быту веществ.

Ожоги встречаются у лиц всех возрастов, но несколько чаще у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. У мужчин ожоги регистри­ руются реже, чем у женщин, и во многих случаях носят непреднамеренный характер.

В США ежегодно регистрируется 400— 500 ожогов пищевода на 100 000 жителей, из них 5000—8000 — у маленьких детей (Bikhazi и соавт., 1969; Leape, Ashcraft, 1971). При случайном приеме агрессивных веществ летальность составляет около 2 %, при по­ пытках самоубийства — 20—30 % (Tucker, Yarington, 1979).

Тяжесть химического ожога, а также его общее токсическое воздействие на организм зависят от концентрации принятого веще­ ства, количества, химической природы и вре­ мени воздействия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Щелочи вызыва­ ют глубокий и обширный колликвационный некроз (мягкое омертвение) тканей пище­ варительного тракта, сопровождающийся диффузией принятого вещества в глубжележащие ткани. В последующем присоеди­ няется инфекция, вызывающая расширение зоны воспаления. Кислоты обусловливают менее глубокий сухой коагуляционный некроз.

Взависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени ожогов пищевода: I — повреждение поверхностных слоев эпителия пищевода; II — развитие некроза, который местами распространяет­ ся на всю глубину слизистой оболочки пище­ вода; III — распространение некроза на все слои пищевода; IV — распространение не­ кроза на околопищеводную клетчатку, пле­ вру, иногда на перикард и заднюю стенку трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы.

Вслучае некроза слизистой оболочки со временем образуются тяжи, поверхностные спайки, кольцевидные перепонки. Вовлече­ ние в процесс мышечного слоя с образова­ нием некроза приводит к развитию во всех слоях стенки пищевода фиброзной соедини­ тельной ткани с последующим трубчатым стенозом. Процесс рубцевания до стадии образования сужения при этом продолжа­ ется длительное время, в среднем 2—3 мес.

Рубцовый стеноз чаще всего образуется з местах физиологических сужений пищевода, так как на этих уровнях происходит задерж­ ка химических веществ в результате реф­ лекторного спазма. Наиболее интенсивные рубцы образуются в области аортального сужения пищевода, меньше они выражены в области устья пищевода и в наддиафрагмальном отделе. Выше рубцового сужения стенка пищевода расширяется, истончается

и склеротически изменяется в результате длительной задержки пищи, поддерживаю­ щей воспалительный процесс.

Морфологические изменения при ожогах ще­ лочью характеризуются гибелью тканей на раз­ личной глубине. В 1-е сутки наблюдаются явления отека и некроза с незначительной воспалитель­ ной реакцией. На 2-е сутки возникает полиморфноклеточная или лейкоцитарная инфильтра­ ция с быстрым образованием грануляционной ткани. Некротические ткани отторгаются к 7-му дню. В течение 2-й недели преобладает фибропластическая пролиферация с отложением колла­ гена. В различных участках пищевода могут быть некроз, изъязвления, острое воспаление, рост гра­ нуляционной ткани, фибропластическая реакция, коллагенообразование. По мере стихания воспа­ лительной реакции усиливается рост грануля­ ционной ткани. Иногда очаги воспаления длитель­ но существуют под неизмененным эпителием. При глубоком повреждении возникает периэзофагеальная реакция, приводящая к рубцеванию, сращению с окружающими тканями.

Ранние и поздние осложнения зависят от глу­ бины повреждения, степени инфицирования и характера лечения. Наиболее частым поздним осложнением является образование стриктуры, которая развивается через 6 нед после ожога. По сводной статистике Postlethwait (1979), у 36,9 % больных стриктуры образуются в верхней трети грудной части пищевода, у 45,8 % — в средней ее трети, у 15,1 %—в нижней трети; у 2,2 % больных наблюдаются множественные сужения. Ожоги кислотой могут не вызывать тяжелого поражения пищевода, но в то же время возникают рубцовые сужения желудка. По дан­ ным Popovici (1977), у 85 % больных рубцовые сужения желудка, вызванные ожогами кислотой, локализуются преимущественно (79 %) в антральной части.

В течении патологического процесса в зоне химического ожога верхнего отдела пищевари­ тельного тракта М. А. Сапожникова (1978) раз­ личает четыре периода: 1-й — период острого коррозивного эзофагита, 2-й — период хрониче­ ского эзофагита. Макроскопически определяются язвы слизистой оболочки различной величины, формируется сужение просвета неодинаковой про­ тяженности; 3-й — период формирования стрик­ тур просвета пищевода. Он начинается через 2—4 мес после ожога и заканчивается обычно спустя 2—3 года. По форме различают пленчатые стриктуры, имеющие вид грубой складки или косо расположенной перемычки до 0,5 см шириной; кольцевидные стриктуры длиной 2—3 см и труб­ чатые — длиной 5—10 см; 4-й — период поздних осложнений. К ним относятся облитерация про­ света пищевода, которая развивается через 2—3 года после ожога, перфорация стенки пищевода, рак рубцосо измененного пищевода.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В тече­ нии ожогов пищевода различают: 1) острую стадию; 2) латентный период и 3) стадию рубцовой непроходимости. В зависимости от общих и местных проявлений в острой

стадии заболевания выделяют легкую, сред­ нюю и тяжелую степени.

Легкая степень. После приема агрессив­ ных веществ возникает рефлекторная рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боль в глотке при проглатывании слюны и пищи, повышенное слюноотделение, общую слабость, повышение температуры тела в течение 1—3 сут, жажду, иногда уменьшен­ ное выделение мочи. Обычно эти симптомы проходят через 3—6 сут.

Средняя степень. Сразу после проглаты­ вания химического вещества наступает многократная рвота, часто с примесью кро­ ви. У больного возникают страх, возбужде­ ние, отмечаются бледность кожи, обильное слюноотделение, часто наблюдается осип­ лость голоса. Больные испытывают сильную боль в полости рта, за грудиной, в надчрев­ ной области, жажду. При приеме воды воз­ никает повторная рвота. Температура тела повышается до 38—39 °С, пульс учащается до 120 в 1 мин. Уменьшается количество мочи, через 1—2 дня появляется белок в моче. Спустя 3—4 сут, если не присоеди­ няются осложнения, состояние больного улучшается, а через 12—15 дней он уже может принимать пищу; симптомы острого воспаления проходят.

Тяжелая степень. В клинической картине преобладают проявления тяжелой интокси­ кации и шока. Сразу после приема химичес­ кого вещества наступают резкое возбужде­ ние, страх, больной бледнеет, покрывается холодным потом, затем лицо становит­ ся цианотичным. Больной мечется от силь­ ной боли в полости рта, за грудиной и в надчревной области, наступает многократ­ ная рвота с примесью крови. При тяжелом повреждении пищевода у 20 % больных возникают повреждения желудка.

Двигательное возбуждение сменяется адинамией, появляется спутанное сознание, нередко бред. Пульс нитевидный, артери­ альное давление снижается, возникают одышка, затрудненное дыхание.

Количество мочи заметно уменьшается, в ней обнаруживаются белок, эритроциты. Прием кислоты приводит к метаболическо­ му ацидозу, внутрисосудистому гемолизу с гемоглобинурией.

Р а н н и е о с л о ж н е н и я о ж о г о в п и щ е в о д а . Острый ограниченный или диффузный медиастинит. Медиастинит мо­ жет развиться после перфорации пищевода

Наряду с удалением и нейтрализацией химических веществ необходимо применение противошоковых средств и дезинтоксикационной терапии.

Через 2 дня после ожога можно провести через нос в желудок тонкий хлорвиниловый зонд для введения питательных веществ. Если ожог пищевода значительный и боль­ ной в течение 5—7 дней не может начать принимать жидкость через рот, накладыва­ ют гастростому. Необходимо постоянно от­ сасывать слизь из трахеи и бронхов и под­ держивать проходимость дыхательных пу­ тей. В крайне тяжелых случаях накладыва­ ют трахеостому.

С первых дней после ожога рекомендуется прием жидких масел (прованское, кукуруз­ ное, подсолнечное, вазелиновое, оливковое, рыбий жир).

Раннее дренирование пищевода. Впервые дренирование пищевода пытался применить Gersuny в 1887 г.

Ввиду малоэффективности, травматичности и множества осложнений методика раннего дренирования пищевода не получи­ ла широкого распространения.

Раннее (профилактическое) бужирование пищевода является довольно эффектив­ ным методом предупреждения образования рубцового стеноза. Его производят после стихания острых воспалительных явлений. Впервые эту методику применил Salzel (1920).

По мнению большинства авторов, бужирование необходимо начинать рано, спустя 7—15 дней с момента ожога пищевода.

Т е х н и к а б у ж и р о в а н и я . В зонд вводят буж и закрепляют не доходя 5—6 мм до конца зонда. Таким образом, зонд вводят в пищевод как бы на проводнике и в то же время не созда­ ется опасности перфорации пищевода бужем, так как конец резинового зонда свободен от бужапроводника. Бужирование осуществляют дважды в неделю в первые 2 нед, а затем вводят эласти­ ческий буж № 24 также 2 раза в неделю, оставляя его в пищеводе на 10—20 мин. В последующем проводят бужирование 1 раз в месяц в течение года.

Частым осложнением бужирования пище­ вода является перфорация его стенки. Не­ смотря на это, к раннему профилактиче­ скому бужированию в настоящее время при­ бегает большинство хирургов. Мы его при­ меняем, начиная с 7-го дня, а в тяжелых случаях — с 15-го дня.

В последнее время при ожогах пищевода

широко применяют стероидные гормоны в сочетании с антибиотиками, с бужированием и без него, а также тотальное парентераль­ ное питание (Д. Я- Халиков, 1967; Burian, 1956; Haller и соавт., 1971; Di Constanzo и соавт., 1980; Widmer, Aeberhard, 1982). Стероидные гормоны (100 мг преднизолона внутривенно) начинают вводить в течение 48 ч после ожога. Haller и соавторы (1971) рекомендуют раннее применение антибио­ тиков и стероидных гормонов в течение 3 нед, а в тяжелых случаях и дольше. Антибиотики уменьшают опасность инфици­ рования. Начиная с 3-й недели после ожога, периодически проводят рентгенологическое исследование пищевода для определения начала образования стриктуры и раннего бужирования. Поскольку при III—IV степе­ ни ожога пищевода стероидная терапия малоэффективна, Widmer и Aeberhard (1982) предпочитают в таких случаях при­ менять антибиотики и парентеральное пита­ ние. Di Constanzo и соавторы (1980) сооб­ щили о хороших результатах тотального парентерального питания без бужирования, назначения стероидных гормонов и антибио­ тиков. При II степени ожога паренте­ ральное питание проводилось в течение 20—30 дней, при III степени — до 90 дней. Лишь у 5 из 41 больного со II—III степенью ожога возникла рубцовая стриктура. Г. Л. Ратнер и В. И. Белоконев (1982) для профилактики рубцового стеноза применяют гипербарическую оксигенацию. По их дан­ ным, значение гипербарической оксигенации состоит в изменении фибриллогенеза, в то время как гормональные препараты ослаб­ ляют нейтрофильную инфильтрацию.

Рубцовые сужения пищевода

Несмотря на широкий арсенал лечеб­ ных мероприятий, частота Рубцовых суже­ ний пищевода составляет 50—70 % . У60 % больных клиническая симптоматика разви­ вается в течение 1 мес, у 80 % — через 2 мес, у 99 % — через 8 мес после ожога (Widmer, Aeberhard, 1982).

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и д и а ­ г н о с т и к а . Диагноз рубцового сужения пищевода ставят на основании данных анамнеза, рентгенологического исследова­ ния и эзофагоскопии. Указание в анамнезе на проглатывание химического вещества,

циями. В то же время пища должна быть полноценной, богатой витамин-ами. Больной должен принимать пищу не позже чем за 2 ч до сна.

Необходимо полоскание рта, глотки и про­ мывание пищевода раствором колларгола 0,12:200. При явлениях эзофагоспазма перед едой назначают 2—5 % раствор новокаина, 0,1 % раствор атропина сульфата по 8 ка­ пель 4—6 раз. После еды следует прини­ мать щелочные растворы или теплый чай.

пройти бужом в стриктуру или возникает кровотечение, бужирование прекращают. В тех случаях, когда первый буж прошел с трудом, его оставляют в пищеводе на 2—3 ч; если же буж прошел свободно, то вводят буж следующего диаметра.

Метод бужирования без конца впервые применил А. С. Яценко в 1880 г., а за рубе­ жом — Hacker в 1885 г.

Способ заключается в следующем: пред­ варительно накладывают гастростому. Че-

тормозящих развитие грануляционной тка­ ни средств применяют стероидные гормоны.

П о з д н е е ( л е ч е б н о е ) б у ж и - р о в а н и е п и щ е в о д а . Впервые метод бужирования с целью расширения суженно­ го участка пищевода применил Wallisner в 1733 г. В наше время для бужирования используют пластмассовые гибкие рентгеноконтрастные бужи. Для придания бужу гибкости его помещают в горячую воду на 10—15 мин.

Позднее лечебное бужирование следует применять только через 6 нед после ожога, так как при бужировании пищевода в более ранние сроки разрушаются грануляции и молодая соединительная ткань. В этот пе­ риод наиболее часто встречается перфора­ ция пищевода. Cardona и Daly (1971) указывают, что в случае применения сте­ роидной терапии пищевод наиболее подат­ лив к растяжению на 4—6-й неделе после ожога.

Различают следующие способы бужиро­ вания пищевода: 1) вслепую через рот; 2) под контролем эзофагоскопа; 3) без кон­ ца; 4) по нити; 5) по металлической струнепроводнику.

Бужирование вслепую через рот произво­ дят при небольшом сужении пищевода. Сначала бужирование выполняют под мест­ ным обезболиванием 3 % раствором дикаина. Буж смазывают вазелином или расти­ тельным маслом. При сформировавшемся рубцоюм сужении следует ежедневно или каждье 2 дня вводить буж возрастающего размета до № 38—40. Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года.

Буяшрование с эзофагоскопией можно проводить под местным обезболиванием и под наркозом с релаксантами и управля­ емым дыханием. При первом бужировании вводят самый тонкий буж. Если не удается

дробинку на длинной крепкой шелковой нитке. Дробинка проходит через пищевод, желудок и тянет за собой нитку, которую извлекают через гастростому разными спо­ собами: 1) желудок наполняют водой и дают ей быстро стечь через трубку свища; при этом вместе с водой выходит и нитка; 2) нитку захватывают тупым металлическим крючком или же наматывают на корнцанг вращательными движениями; 3) с помощью цистоскопа; 4) по способу Топровера ди­ намической петлей: через желудочный свищ вводят в желудок проволоку, оба конца которой остаются снаружи. Таким образом в желудке создается петля-ловушка, в кото­ рую и попадает проведенная через пищевод нитка с дробинкой.

Стриктуры пищевода расширяют резино­ выми дренажными трубками, которые при­ вязывают к нитке и проталкивают через рубцово суженный пищевод или со стороны рта, или со стороны гастростомы.

Бужирование без конца можно произво­ дить ежедневно или через день. В конце манипуляции один конец нитки закрепляют пластырем на шее, а второй — на животе. При длительном нахождении дренажной трубки может образоваться пролежень стен­ ки пищевода в результате нарушения кровоснабжения в области рубца.

Бужирование по нити предложил Plummer. Его применяют в тех случаях, когда опасно проводить бужирование вслепую. Методика сводится к следующему. Больной глотает бусинку, к которой привязана нить длиной до 4 м. Plummer использовал пласт­ массовый буж с бороздкой, по которой скользит нить. Применяют также полые бу­ жи или полиэтиленовые трубки, которые насаживают на нить. .,

Бужирование. рентгеноконтрастными бу­ жами по металлической струне-проводнику.

Б. В. Петровский и соавторы (1973) прово-

Рис. 25. Соединение пищеводного и кишеч­ ного свищей с помощью кожной пластики по Юдину.

Этапы операции при близком (I, 2) и дальнем (3) расположении свищей

до яремной вырезки мобилизованную кишку впереди поперечной ободочной кишки; отводящий конец мобилизованной кишки вшил в желудок. Непрерывность тощей кишки была восстановлена анастомозом с помощью пуговки Мерфи. В верх­ ний конец тощей кишки, лежащей под кожей, вставлен зонд для питания. Затем обнажена и пересечена шейная часть пищевода. Аборальный конец его был ушит и погружен, а ораль­ ный сшит с верхним концом мобилизованной кишки.

В дальнейшем в области анастомоза кишки с пищеводом образовался свищ, закрыть который Roux удалось л ишь через 5 лет с помощью лоскута кожи (рис. 26).

В 1907 г. П. А. Герцен успешно выполнил операцию создания законченного антеторакального искусственного пищевода из тонкой кишки. Он изменил технику операции Ру, предложив выполнять ее в три этапа. В первый этап мобилизуют кишку по Ру. Приводящий конец тощей кишки вшивают в отводящую часть мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводят через отверстие, сделанное в брыжейке попереч­ ной ободочной кишки и желудочно-ободоч- ной связке. Под кожей создают тоннель до