3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_

укладывают на слизистую оболочку в дефект мышечной оболочки и тонкими швами под­ шивают к разрезу мышечного слоя на всем протяжении дефекта (рис. 16, 2, 3). Дефект диафрагмы ушивают узловыми капроновы­ ми швами с подшиванием ее края к пищево­ ду (рис. 16, 4). Рану грудной клетки ушива­ ют послойно наглухо, без дренажа или с под­ ведением последнего в нижележащем межреберье. Поданным С. А. Зеликовича (1969), из 426 оперированных хорошие результаты получены у 81,1 %, неудовлетворитель­ ные — у 7,5 %; летальность составила 1,4 %.

К осложнениям перечисленных вариантов эзофагокардиомиотомии относятся: 1) не­ полная миотомия; 2) повреждение слизистой

оболочки; 3) перекручивание пищевода; 4) рефлюкс-эзофагит; 5) диафрагмальная грыжа (Г. Д. Вилявин и соавт., 1971).

Rudler (1951), Т. А. Суворова (1960), А. Н. Беркутов (1961) предложили закры­ вать дефект мышечной оболочки складкой передней стенки желудка. Как указывает Т. А. Суворова, хорошо кровоснабжаемая стенка желудка обеспечивает надежную пластику. Кроме того, предупреждается воз­ никновение стеноза, рефлюкс-эзофагита (рис. 17). Эзофагокардиомиотомия в сочета­ нии с аллопластикой не получила широкого распространения.

Р е з е к ц и я с у ж е н н о г о у ч а с т к а п и щ е в о д а . Идея резекции суженного

Одно время для лечения ахалазии кардии широко применяли эзофагогастростомию, разработанную Heyrovsky (1913) и Grondahi (1916). Однако, как показали отдален­ ные результаты, у 40—60 % оперированных развивается тяжелый пептический эзофа­ гит. В связи с этим эзофагогастроанастомоз как самостоятельную операцию не произво­ дят. Rapant (1957) сочетает эзофагогастро­ анастомоз с резекцией желудка по Финстереру, что, однако, не предотвращает ще­ лочного рефлюкса. De Barros Serra Doria и соавторы (1970) применили у 70 больных эзофагогастроанастомоз по Грёндалю и ре­ зекцию желудка по Ру для предупреждения щелочного и кислотного рефлюкс-эзофагита Kummel (1921) выполнил при ахалазии кар­ дии следующую обходную операцию. Снача­ ла он пересекал пищевод над кардией и накладывал эзофагоеюноанастомоз, а мо­ билизованный желудок проводил подкожно на шею с наложением шейной гастростомы. Через 2 мес накладывал шейный пищеводножелудочный анастомоз.

Barrett (1949) предложил накладывать обходной эзофагоеюноанастомоз по типу ко­ нец в конец с выключением желудка из пи­ щеварения в тяжелых случаях пептического эзофагита.

По нашему мнению, при I и II стадиях аха­ лазии кардии следует применять кардиодилатацию, а при III стадии — эзофагокардиомиотомию по одной из описанных выше ме­ тодик. Мы отдаем предпочтение операции Готтштейна в модификации Шалимова. При IV стадии заболевания, когда имеются вы­ раженная дилатация,удлинение И искривле­ ние пищевода, показана кардиомиотомия с фундопликацией и удлинением брюшной части пищевода. Это предупреждает реци­ див заболевания, развитие рефлюкс-эзофа­ гита.

Мы применяем в таких случаях разра­ ботанную нами (А. А. Шалимов, С. А. Андреещев) операцию.

Всего мы оперировали 242 больных. У 1 больного наступил летальный исход. Кар­ диомиотомия по Готтштейну—Шалимову вы­ полнена у 150 больных, у 4 больных опера­ ция дополнена резекцией желудка и у 4, страдающих язвой двенадцатиперстной кишки,— селективной проксимальной ваготомией, у 62 больных выполнена эзофагокардиомиотомия с фундопликацией; другие операции произведены у 22 больных.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ.

ПЕПТИЧЕСКИЕ

СТРИКТУРЫ

Грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы представляют собой смещение же­ лудка и других органов брюшной полости в грудную полость через расширенное пище­ водное отверстие. Патология впервые описа­ на Morgagni в 1769 г. Заболевание встре­ чается довольно часто. Его обнаруживают у 2—16 % лиц, страдающих желудочнокишечными расстройствами и у 5—15 % больных, подвергшихся рентгенологическо­ му обследованию по поводу заболеваний пи­ щеварительного тракта (Е. М. Каган, 1968; Jonson и соавт., 1969). В пожилом возрасте частота заболевания достигает 50 % (Stein, Finkelstein, 1960). Болеют преимущественно женщины в возрасте старше 50 лет.

К л а с с и ф и к а ц и я . Основу всех сов­ ременных классификаций составляет клас­ сификация Akerlund (1926), Postlethwait и Sealy (1961). Авторы выделили три основ­ ных типа грыж пищеводного отверстия диа­ фрагмы:

1.Скользящая грыжа. Встречается почти

у90 % больных с грыжами пищеводного от­ верстия. В этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи

счем изменяется соотношение между пище­ водом и желудком, резко нарушается замыкательная функция кардии.

2.Параэзофагеальная грыжа. Отмечается приблизительно у 5 % больных. Характери­ зуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка.

3.Короткий пищевод. Как самостоятель­ ное заболевание встречается редко и пред­ ставляет аномалию развития. Обычно встре­

чается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалитель­ ных изменений и Рубцовых процессов в стен­ ке пишевода.

Скользящая грыжа пищеводного отверс­ тия диафрагмы. Появлению скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы способствуют изменения строения структур, образующих пищеводное отверстие, повы­ шение внутрибрюшного давления, ожирение.

При изменении конфигурации формирую­ щих пищеводное отверстие ножек диафраг­ мы в нем образуются слабые участки, преи­ мущественно по задней окружности. Вне­ дряющиеся в них ткани или органы не встречают достаточного сопротивления, и происходит постепенное расширение пище­ водного отверстия, его мышечных и соедини­ тельнотканных структур. Фиксирующие структуры (пищеводно-диафрагмальная мембрана, желудочно-печеночная и желу- дочно-диафрагмальная связки) могут быть врожденно ослабленными либо подвергать­ ся возрастным инволюционным изменениям и легко растягиваться, надрываться. Подоб­ ные изменения в соединительнотканных структурах возникают вследствие плохого питания, тяжелых заболеваний.

Определенную роль в образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы играет повышенное внутрибрюшное давление, на­ блюдающееся при ожирении, беременности (у 18 % повторнобеременных находят гры­ жу пищеводного отверстия диафрагмы), ас­ ците, длительном кашле, хронических забо­ леваниях легких, рвоте, поднятии тяжестей.

Ожирение, кроме повышения внутрибрюшного давления, способствует отложению жира в забрюшинном пространстве позади пищеводно-желудочного соединения, что приводит к расширению этой зоны.

Большое значение придают также ослаб­ лению и растяжению пищеводно-диафраг- мальной мембраны, которая у здорового че­ ловека препятствует смещению кардии вверх.

При повышении внутрибрюшного давле­ ния увеличиваются размеры пищеводного отверстия, через которое кардия смещается в грудную полость, укорачивается брюшная часть пищевода, выпрямляется угол Гиса. Перемещению кардии способствует отри­ цательное давление в грудной полости. Пи­ щеводно-диафрагмальная связка растяги­ вается, возрастает боковая тяга на стенки пищевода, изменяется функция нижнего пи­ щеводного сфинктера. В результате этого резко нарушается замыкательная функция кардии, создаются благоприятные условия для забрасывания желудочного содержимо­ го в пищевод и возникновения рефлюксэзофагита. Вместе с тем возникающие в ре­ зультате пептического эзофагита спасти­ ческие сокращения пищевода или его рубцовое укорочение способствуют увеличению фиксации грыжи пищеводного отверстия.

Таким образом, грыжа пищеводного отвер­ стия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит взаи­ модействуют по принципу взаимного отяго­ щения.

Клиническая симптоматика скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы обусловлена недостаточностью аппарата кардии и возникающим вследствие этого желудочно-пищеводным рефлюксом и пептическим эзофагитом.

Основными симптомами являются боль, регургитация, изжога, дисфагия, анемия. Наиболее частый и мучительный симптом — боль. Она обычно локализуется в нижней трети грудины, в области мечевидного от­ ростка, в надчревной области и отдает в спину, левое плечо, левую руку. Периодич­ ность, интенсивность и продолжительность боли у одного и того же больного различны. У ряда больных ее трудно отличить от боли при стенокардии или инфаркте миокарда и лишь электрокардиограмма позволяет диф­ ференцировать эти заболевания. Однако в ряде случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызвать спазм венечных сосудов с последующим развитием морфоло­ гических изменений в мышце сердца. Bergmann (1932) описал «эпифренальный син­ дром», характеризующийся загрудинной болью, нарушениями сердечного ритма, выз­ ванный сдавлением стволов блуждающих нервов в пищеводном отверстии диафрагмы желудком, выходящим в грудную полость.

Обычно боль появляется после поднятия тяжести, при наклоне туловища вперед (симп­ том «шнурков», по определению француз­ ских авторов) и вследствие воздействия дру­ гих факторов, способствующих повышению внутрибрюшного давления. У многих боль­ ных боль усиливается после еды, в горизон­ тальном положении, ночью. В. X. Василенко и А. А. Гребенев (1978) считают ведущими моментами в возникновении боли пептический фактор, мышечную дискинезию (эзофагоспазм) и растяжение стенок пищевода при желудочно-пищеводном рефлюксе. Н. Н. Каншин (1963) считает, что возникновение боли при грыже пищеводного отверстия диафраг­ мы связано с натяжением правого блуж­ дающего нерва и его чревной ветви, идущей к чревному сплетению.

Следствием недостаточности замыкательной функции кардии являются забрасывание кислого желудочного содержимого в пище­ вод и изжога. Последняя носит упорный и

мучительный характер и так же, как боль, чаще возникает в горизонтальном положе­ нии больного. Изжога уменьшается после еды, приема молочных продуктов, масла и усиливается после приема острой пищи. У некоторых больных проглоченная пища возвращается в полость рта без рвотных движений.

Дисфагия в начальных стадиях заболева­ ния обычно возникает в результате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних стадиях — вследствие образования пепти­ ческой стриктуры пищевода.

Особым симптомом является эпизодичес­ кая афагия, отмеченная Postlethwait (1979) у 17,5 % больных. Она возникает внезапно, вызывается приемом пищи и жидкости. Во вре­ мя приступа больной полностью не может гло­ тать. Приступ может длиться несколько ча­ сов. Отмечается боль, образуется значитель­ ное количество слизи. Афагия может внезап­ но прекратиться или же уменьшается пос­ тепенно.

Длительная регургитация желудочного содержимого приводит к возникновению пептического эзофагита, который в свою очередь способствует образованию эрозий и язв пищевода.

Кровотечение с последующим развитием анемии встречается у 15—20 % больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще кровотечение бывает скрытым, и един­ ственным проявлением заболевания являет­ ся прогрессирующая анемия. Источником кровотечения обычно служат эрозии и язвы пищевода и желудка.

Данные о частоте различных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (по Urschel, Paulson, 1967) представлены ниже.

У ряда больных во время сна желудочное содержимое попадает в дыхательные пути, вызывая различные легочные осложнения, которые Paulson (1973) отметил у 60 % больных с гастроэзофагеальный рефлюксом. К ним относятся кашель, бронхит, астмати­ ческий бронхит, пневмония, кровохарканье, одышка. Описаны случаи развития диффуз­ ного легочного фиброза (Mays и соавт., 1976).

К редким осложнениям грыжи пищевод­ ного отверстия диафрагмы относится инва­ гинация пищевода в желудок, впервые опи­ санная Sarasin и Hoch (1951). В клинически выраженных случаях при инвагинации пи­ щевода отмечаются приступы боли в над­ чревной области, дисфагия, усиленное слю­ ноотделение.

У многих больных грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сочетается с желчно­ каменной болезнью, язвой двенадцатиперс­ тной кишки и др. Все это обусловливает пеструю клиническую картину и значитель­ ные диагностические трудности.

Д и а г н о с т и к а . Основным методом диагностики, наряду с клиническими данны­ ми, является рентгенологическое исследова­ ние. При больших фиксированных грыжах уже при обзорной рентгеноскопии органов грудной полости можно на фоне тени сердца наблюдать просветление и горизонтальный уровень жидкости. Особенно хорошо виден газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости в боковой проекции. Исследование с контрастным веществом позволяет оконча­ тельно обнаружить часть желудка с ти­ пичными складками слизистой оболочки, расположенную над диафрагмой. При этом также отмечается зияние кардиального от­ верстия с забрасыванием контрастного вещества в пищевод. Особенно хорошо пере­ мещение желудка выше уровня диафрагмы и недостаточность кардии определяются

вположении Тренделенбурга с дозирован­ ной компрессией живота. Этот прием обязателен при диагностике небольших не­ фиксированных грыж пищеводного отвер­ стия диафрагмы.{_К_косвенным р^тптенологическим признакам относятся уменьшение или исчезновение газового пузыря желудка, удлинение и дугообразное искривление наддиафрагмального отдела пищевода. Отме­ чаются также проявления рефлюкс-эзофа­ гита, гипокинезия и эзофагоспазм. Наличие

внаддиафрагмальном отделе пищевода бо-

лее четырех складок слизистой оболочки указывает на их принадлежность слизистой оболочке желудка. Для выявления рефлюкса В' X. Василенко и А. Л. Гребснев (1978) ре­ комендуют вводить холинолитические и миотропные спазмолитические средства (атро­ пина сульфат и метацин), что приводит к увеличению недостаточности кардии.

При инвагинации пищевода наблюдается рентгенологический симптом «воротничка», описанный Г. И. Вайштейном (1963). Стенки желудка, окружающие пищевод, напоми­ нают воротничок, надетый на шею.

Эзофагоскопия позволяет не только точно установить диагноз, но и обнаружить неко­ торые детали, недоступные рентгенологичес­ кому исследованию. При эзофагоскопии пи- щеводно-желудочное соединение опреде­ ляется выше диафрагмы, обнаруживаются недостаточность замыкательного аппарата кардии, затекание желудочного содержимо­ го в пищевод. Слизистая оболочка нижней трети пищевода отечна, воспалена, покрыта поверхностными эрозиями. При наличии пептической стриктуры отмечается суже­ ние просвета и укорочение пищевода вслед­ ствие спазма и рубцевания стенки пищево­ да. Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подтверждается также данными эзофагоманометрии, при которой опреде­ ляется смещение зоны повышенного давле­ ния вверх от уровня диафрагмы. Для выяв­ ления желудочно-пищеводного рефлюкса применяют вышеописанные пробы. Как пра­ вило, чем более выражены результаты проб, тем тяжелее явления эзофагита.

Л е ч е н и е . При небольших бессимптом­ ных грыжах лечение не показано. При гры­ жах, вызывающих незначительные жалобы больного, рекомендуются консервативное лечение, направленное на снижение внутрибрюшного давления, устранение запоров, длительного кашля, и борьба с ожирением. Назначают средства для уменьшения желу­ дочно-пищеводного рефлюкса, подавления кислотно-пептического фактора желудочно­ го сока, устранения эзофагита и нарушений моторики пищевода. Противопоказаны тя­ желая физическая нагрузка, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрюшное давление. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Рекомендуется дробное питание. Диета должна быть механически, химически и тер­ мически щадящей. Противопоказано куре­

ние. Последний раз больной должен прини­ мать пищу за 3—4 ч до сна.

Медикаментозная терапия заключается в применении антацидных (магния окись, натрия гидрокарбонат, алюминия гидро­ окись, магния трисиликат и др.), вяжущих (висмута нитрат, серебра нитрат) и обвола­ кивающих (крахмал, белая глина, винилин, бария сульфат) средств. Широко применяют различные комбинации указанных препара­ тов с учетом тяжести рефлюкс-эзофагита, сопутствующих заболеваний. При наруше­ ниях моторики пищевода и желудка исполь­ зуют спазмолитические (папаверина гидро­ хлорид, но-шпу), холинолитические (атро­ пина сульфат, платифиллина гидротартрат) средства, а также метоклопрамид. В комплекс лечения включают анаболичес­ кие гормоны, метаболитические активаторы (метилурацил, пентоксил и др.), витаминные препараты. Дополнительно применяют фи­ зиотерапевтические процедуры (воротник по Щербаку, электрофорез с новоиманином).

Хирургическое лечение показано при на­ личии больших грыж, не поддающихся кон­ сервативному лечению; пептическом боле­ вом эзофагите с явлениями стенокардии, вы­ раженной дисфагии, кровотечением; пеп­ тической стриктуре пищевода; выраженной регургитации и легочных осложнениях.

Первые операции по поводу грыжи пище­ водного отверстия диафрагмы выполнили Стоянов (1901) и Don (1908). При опера­ циях по поводу скользящей грыжи пищевод­ ного отверстия диафрагмы используют абдо­ минальный и чресплевральный доступы. Аб­ доминальный доступ применяют у пожилых больных, а также в тех случаях, когда имеет­ ся сопутствующая патология со стороны ор­ ганов брюшной полости (язвенная болезнь, камни желчного пузыря и др.). К недостат­ кам его следует отнести большую глубину операционной раны, что затрудняет обнаже­ ние ножек диафрагмы и наложение на них швов.

Чресплевральный доступ показан у отно­ сительно молодых, а также у тучных боль­ ных. Он обеспечивает большую свободу ма­ нипуляций, дает возможность достаточно мобилизовать, низвести в брюшную полость пищевод, восстановить пищеводное отвер­ стие диафрагмы. Вместе с тем при этом дос­ тупе затруднена ревизия органов брюшной полости.

Большое количество оперативных прие-

мов, применяющихся при хирургическом ле­ чении грыж пищеводного отверстия диа­ фрагмы, можно разделить на следующие группы: 1) сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диа- фрагмальной связки; 2) гастрокардиопексия; 3) воссоздание угла Гиса; 4) фундопликации.

Наиболее распространены в настоящее время операции Хилла, Ниссена и Белей. Общим для них является укрепление пище­ водного сфинктерного механизма и восста­ новление клапанного механизма. Как пока­ зали исследования Henderson и соавторов (1974), наиболее эффективно сфинктерный механизм пищевода функционирует при дли­ не брюшной части пищевода 2,5—4 см. Уси­ ление сфинктера обеспечивается круговым окутыванием дистального отдела пищевода верхней частью желудка. По мнению Siewert и соавторов (1974), создаваемая при этом манжетка оказывает не только меха­ ническое действие на сфинктерную зону. Мышцы дна желудка чувствительны к гор­ мональным влияниям, и их тонус возрастает при воздействии пентагастрина, что имеет определенное значение в положительном антирефлюксном эффекте фундопликации.

Одной из первых операций, предложенных для лечения скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы, была операция Аллисона (Allison, 1951). В настоящее время ее применяют реже и преимущественно в виде различных модификаций.

Allison придавал большое значение в осу­ ществлении замыкательной функции кар­ дии правой ножке диафрагмы и функции пи- щеводно-диафрагмальной связки. Опера­ ция, разработанная им, направлена на ук­ репление этих образований.

Техника операции Аллисона. Производят левостороннюю торакотомию по седьмомувосьмому межреберью. Отделяют легкое от медиастинальной плевры. Последнюю рассе­ кают над пищеводом и продлевают разрез на грыжевое выпячивание. Пищевод выделяют из окружающих тканей до уровня нижней легочной вены. Обнажают ножки диафраг­ мы и накладывают 3—5 провизорных швов. В верхний шов захватывают и стенку пище­ вода. Диафрагму на расстоянии 3 см от края пищеводного отверстия рассекают и вскры­ вают брюшную полость. Пальцами, введен­ ными через разрез в брюшную полость, вы­ пячивают в грудную полость пищеводно-

диафрагмальную связку. Отступя 1 см от пищевода, рассекают связку, избыток ее иссекают, производя тщательный гемостаз. Остатки пищеводно-диафрагмальной связки на пищеводе подшивают П-образными швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы, в результате чего пищеводнодиафрагмальная связка фиксируется к нижней поверхности диафрагмы. После этого завязывают наложенные на ножки швы и суживают пищеводное отверстие диафрагмы так, чтобы оно могло пропускать кончик пальца. Ушивают отверстие в диафрагме, дренируют и ушивают плев­ ральную полость (рис. 18).

В последующем были предложены различ­ ные модификации этой операции. Они в ос­ новном касаются способа фиксации пище­ водно-диафрагмальной связки. Brain и Мауnard (1968) считают, что при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы пищеводно-диафрагмальная связка резко растянута и ослаблена. В связи с этим они используют лоскут широкой фасции бедра, который фиксируют вокруг пищевода к нож­ кам диафрагмы. К краям укрепленного та­ ким образом пищеводного отверстия диа­ фрагмы подшивают остатки пищеводнодиафрагмальной связки. После этого сужи­ вают пищеводное отверстие диафрагмы.

Для укрепления пищеводного отверстия Poilleux (1958) рассекает диафрагму кпере­ ди от пищевода, выкраивает из нее лоскут, который проводит вокруг пищевода и под­ шивает к диафрагме; отверстие в диафрагме ушивает. Б. В. Петровский (1962) после ушивания пищеводного отверстия окутывает пищевод лоскутом из диафрагмы, создавая своего рода жом для предупреждения реф­ люкса. Maurer и Keirle (1962), сшивая нож­ ки, для большей прочности захватывают в шов предпозвоночную фасцию.

Операцию Аллисона можно выполнить и из абдоминального доступа. Накладывают швы на ножки, подшивают остатки пище­ водно-диафрагмальной мембраны к краям пищеводного отверстия диафрагмы, восста­ навливают угол Гиса.

После операции Аллисона у 10 % больных отмечаются рецидивы грыжи; у 25 % сохра­ няются явления рефлюкса. В связи с этим в настоящее время эту операцию в самостоя­ тельном виде применяют редко, и она яв­ ляется составной частью более сложных операций.

Гастрокардиопексия заключается в фик­ сации желудка и пищевода к различным образованиям поддиафрагмального прос­ транства и восстановлении клапанной функ­ ции кардии. Boerema (1958) предложил фиксировать малую кривизну как можно ниже к передней брюшной стенке, восста­ навливая затем угол Гиса. Nissen (1959) подшивал не только малую кривизну, но и дно желудка. Pedinelli (1964) для фиксации угла Гиса применил кожный У-образный лоскут, взятый из краев раны. Лоскут про­ водят вокруг кардии и фиксируют к прямым мышцам живота. Rampal с этой же целью использовал круглую связку печени, проведя и фиксируя ее вокруг пищевода. Дополни­ тельно желудок подшивают к пищеводу.

Наиболее эффективной операцией этой группы оказалась операция Хилла (Hill, 1967). Автор считает, что основной фикси­

рующей частью пищеводно-желудочного соединения является задняя часть пище­ водно-диафрагмальной связки, прочно свя­ занная с предаортальной связкой. Причиной образования скользящей грыжи пищевод­ ного отверстия диафрагмы, по его мнению, является отсутствие или ослабление фикса­ ции пищевода к предаортальной фасции.

Техника операции Хилла. Осуществляют верхнесрединную лапаротом'ию. Мобили­ зуют левую долю печени и рассекают верх­ нюю половину малого сальника, пищеводнодиафрагмальную связку. Пищевод низводят в брюшную полость. Выделяют пищеводное отверстие диафрагмы, предаортальную фас­ цию и дугообразную связку. Желудок пово­ рачивают кпереди. Накладывают Z-образ- ные швы, захватывающие оба листка малого сальника, пи щеводн о-диафрагмальную связку, ссрозно-мышечный слой желудка и