3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_пищеварительного_тракта_Шалимов_А_А_,_Саенко_В_Ф_
.pdfзадней стенки кардиальном части желуд ка подкожная эмфизема может наблю даться в левой надключичной области (симптом Подлаха, 1926). В. Н. Дзбановский (1933) у 27 из 36 больных с перфоративными язвами наблюдал поперечную борозду на 2—3 см выше пупка. Автор придавал этому симптому определенное диагностическое значение.
А. И. Бернштейн (1947) описал генитальный симптом, который заключается в том, что у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной киш ки яички подтянуты к наружному отверс тию пахового канала, кожа мошонки как бы гофрирована, головка полового члена по вернута кверху.
При перкуссии в ряде случаев удается установить наличие жидкости и газа в свободной брюшной полости. Большое зна чение имеет симптом исчезновения пече ночной тупости, который довольно часто встречается при перфорации язв желудка.
Аускультация не имеет существенного значения в диагностике перфоративной язвы. При ректальном исследовании опре деляется болезненность в области прямо кишечно-маточного или прямокишечно-пу зырного углубления (симптом Куленкампфа).
К общим признакам относятся состояние пульса, дыхания, температура тела. В пер вые часы перфорации пульс обычно замед лен, при нарастании явлений перитонита он учащается. Часто наблюдается за трудненное поверхностное дыхание, являю щееся ранним признаком перфоративной яз вы. Температурная реакция различная в зависимости от периода и течения забо левания.
Клиническая картина зависит от распро страненности воспалительного процесса и инфицирования брюшины. Различают пе риоды шока, мнимого благополучия и прогрессирующего перитонита.
Период шока обусловлен тем, что содер жимое желудка или двенадцатиперстной кишки после перфорации попадает на брюшину, вызывая характерную реакцию организма. В течение первых 6—8 ч в связи с бактерицидным действием желудоч ного сока развивается химический небак териальный перитонит. Общее состояние больного тяжелое. Больной бледен, безу частен, на вопросы отвечает шепотом,
покрыт холодным потом, губы цианотичны, черты лица заострены, конечности хо лодные. Артериальное давление снижено, пульс замедлен, дыхание частое, поверх ностное. В дальнейшем симптомы шока постепенно исчезают, боль ослабевает, об щее состояние больного улучшается.
Во втором периоде — мнимого благополу чия, или кажущегося улучшения, диаг ностические ошибки встречаются довольно часто. Признаки раздражения брюшины уменьшаются, живот становится мягче, нор мализуются артериальное давление и пульс. Общее состояние больного улучшается. Этот период длится до 8—10 ч и сме няется периодом прогрессирующего пери тонита, вызываемого кишечной палочкой, стрептококком, которые попадают из желуд ка через перфорационное отверстие. Д. А. Арапов и В. Ф. Гросс (1935) установили аналогичную микрофлору в по лости рта и в жидкости, излившейся в брюш ную полость, что свидетельствует о возмож ности инфицирования брюшной полости из полости рта. Клинические симптомы в этот период соответствуют типичной картине разЛитого перитонита.
Прикрытая перфорация описана впервые в 1912 г. А. Шницлером, который указал на возможность закрытия отверстия в же лудке или двенадцатиперстной кишке сосед ними органами, фибрином, частицей пище вых масс. Клиническая картина в таких случаях становится менее выраженной. Пос ле характерного начала происходит прикры тие отверстия и ограничение процесса. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жид кости и воздуха. Боль и напряжение мышц постепенно уменьшаются, состояние боль ного улучшается. Характерной клинической особенностью прикрытой перфорации яв ляется длительное стойкое напряжение мышц брюшной полости в правом верх нем квадранте живота при общем хоро шем состоянии больного (симптом Ратне- ра—Виккера). Диагностика таких перфора ций бывает трудной, поэтому при подозре нии на прикрытую перфорацию показано неотложное оперативное вмешательство. Еще более трудна диагностика атипичной перфорации (перфорация в забрюшинную клетчатку). В таком случае может наблю даться клиника септического процесса в забрюшинной клетчатке.
229
Большую помощь в диагностике перфоративных язв оказывает рентгенологическое исследование, при котором обнаруживают пневмоперитонеум. Впервые пневмоперитонеум при перфоративной язве был обна ружен и описан Levi-Dorn (1913). При нали чии пневмоперитонеума и соответствую щей клинической картины диагноз перфо ративной язвы становится бесспорным. Отсутствие же пневмоперитонеума не сви детельствует об отсутствии перфорации. Газ в свободной брюшной полости при перфо ративной язве определяется у 47—80 % больных (С. С. Юдин, 1955; Г. А. Гриншпун, 1961).
В типичных случаях при обследовании больного в вертикальном положении газ обнаруживается в виде серповидной про слойки величиной 3—7 см между диафраг мой и печенью, диафрагмой и желуд ком. Слева такую прослойку обнаружить трудно из-за наличия газового пузыря же лудка и раздутой поперечной ободочной кишки. Если в вертикальном положении свободный газ в брюшной полости не опре деляется, следует обследовать больного в положении на боку. В положении на левом боку можно обнаружить свободный газ справа, между наружной поверхностью пе чени и боковой стенкой брюшной полости. При отсутствии газа необходимо исследо вать больного на правом боку. В таком положении можно обнаружить газ между наружным отделом селезенки и боковой стенкой брюшной полости или наблюдать деформацию дугообразного контура желуд ка (феномен Юдина). При диагностике пнев моперитонеума следует иметь в виду воз можность интерпозиции ободочной кишки между диафрагмой и печенью (синдром Челадити). Наличие складок слизистой обо лочки, отсутствие перемещения газа при изменении положения тела больного позво ляют дифференцировать газ в ободочной кишке и свободный газ в брюшной
полости. |
Косвенным |
рентгенологическим |
|
признаком |
перфорации |
является |
наличие |
большого |
количества жидкости в |
желудке. |
В трудных диагностических случаях ис пользуют пневмогастрографию. В тех слу
чаях, |
когда |
на обзорной рентгенограмме |
|
газ не выявляют, через тонкий |
желудоч |
||
ный |
зонд |
вводят 200—500 мл |
воздуха, |
немедленно повторяют исследование, а за тем отсасывают воздух. Этот метод считают
весьма ценным для диагностики перфора ции полых органов. Maull (1984), Petrescu (1970) рекомендуют для снятия спаз ма привратника предварительно ввести под
кожно |
0,8 |
г папаверина |
гидрохлорида |
(4 мл 2 |
% |
раствора), затем |
уложить боль |
ного на левый бок и раздувать желудок (800—1000 мл воздуха). После этого с
помощью |
рентгенологического |
исследова |
|||
ния |
определить, |
где |
находится |
воздух — |
|
в тонкой |
кишке |
или |
в свободной брюш |
||
ной полости. |
|
|
|
||
Из других методов исследования исполь |
|||||
зуют |
определение |
количества желудочного |
содержимого. Birbis и соавторы (1961) отмечали, что в первый час после перфо рации количество отсасываемой из желудка жидкости колеблется в пределах 150— 300 мл. Если перитонит вызван другой при чиной, то количество аспирированной из же лудка жидкости в течение 1 ч бывает равно всего нескольким миллилитрам.
В настоящее время основным методом лечения перфоративной язвы является опе рация. Известно более 30 способов лечения перфоративной язвы (табл. 7). Из них нашли применение ушивание перфорацион ного отверстия, первичная резекция желуд ка, ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой, селективная прок симальная ваготомия с ушиванием перфо рационного отверстия.
Наилучшим видом обезболивания являет ся эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. После лапаротомни и удаления жидкости из верхнего этажа брюшной полости отыс кивают перфорационное отверстие, которое чаще всего локализуется на передней по верхности двенадцатиперстной кишки и привратника. Надо помнить о возможности одновременной перфорации двух язв и пер форации язвы задней стенки. Двойные яз вы, по данным Д. П. Чухриенко (1968), встречаются в 0,5 % случаев. О перфора ции язвы задней стенки свидетельствует вытекание желудочного содержимого из сальникового отверстия, а также наличие пузырьков в полости малого сальника. С целью сохранения проходимости двенад цатиперстной кишки и привратника реко мендуется ушивать перфорационное отверс тие с наложением швов по ходу продоль ной оси органа, тогда шов будет распола гаться поперечно к этой оси. Первый ряд
230
серозно-мышечных швов закрывает перфо |
при перфоративных язвах применил первич |
||||||||||||||||
рационное |
отверстие. |
Одни |
хирурги |
ную резекцию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
(И. М. Стельмашонок, 1961) накладывают |
При правильных |
показаниях |
непосред |
||||||||||||||
второй |
ряд |
серо-серозных швов, другие |
ственные результаты после резекции желуд |
||||||||||||||
(И. И. Неймарк, 1958) — фиксируют к ли |
ка были лучше, |
чем |
при |
ушивании |
язвы. |
||||||||||||
нии швов сальник на ножке. |
|
|
В |
1953 |
г. |
Jelinek |
впервые |
|
применил |
||||||||
Мы подводим края язвы друг к другу |
при перфоративной язве ваготомию. Rynsky |
||||||||||||||||
(без вворачивания), 2—3 швами накла |
(1959) сочетал ушивание язвы с вагото- |
||||||||||||||||
дываем второй ряд серозно-мышечных швов |
мией и гастроэнтеростомией. С 1960 г. |
||||||||||||||||
и подшиваем вокруг сальник на питаю |
успешно применяют при перфоративных яз |
||||||||||||||||
щей ножке (рис. 103). Этот способ наи |
вах двенадцатиперстной |
кишки |
ваготомию |
||||||||||||||
более |
распространен, |
так |
как |
он |
прост |
с пилоропластикой и иссечением язвы. |
|||||||||||
и надежен. |
|
|
|
|
|
Обычно иссекают язву, иссекают или рас |
|||||||||||
Кэк показали работы отечественных и |
секают привратник, и края раны сшивают |
||||||||||||||||
зарубежных |
хирургов, |
у 50—70 % опери- |
в продольном или поперечном направлении, |
||||||||||||||
> рованных ушивание |
перфорационного от |
то есть выполняют пилоропластику. Авторы, |
|||||||||||||||
верстия не |
приводит |
к заживлению |
язвы |
применявшие эту методику, указывают, что |
|||||||||||||
и требуется повторное радикальное вмеша |
по количеству рецидивов язвы ее можно |
||||||||||||||||
тельство. Поэтому еще в 1923 г. С. С. Юдин |
приравнять к обширной резекции, однако |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
она отличается простотой и значительно |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
меньшей летальностью. Johnston и соавторы |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
(1970) |
выполнили селективную проксималь |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ную |
ваготомию |
в |
сочетании |
с |
ушива |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
нием перфорационного отверстия. |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Мы придерживаемся следующей тактики. |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Если |
больной поступил до 6 ч |
с момен |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
та перфорации и у него отсутствуют вы |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
раженные |
явления |
перитонита, |
ушиваем |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
перфорационное |
отверстие |
и производим |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
селективную |
проксимальную |
ваготомию. |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
При |
стенозе |
выхода |
из |
желудка |
язву |
иссекаем и, если возможно, выполняем пилоропластику и селективную проксималь-
Рис. 103. Ушивание перфоративной язвы
232
ную ваготомию. Резекцию желудка приме няем только при перфорации язвы желуд ка. Если больной поступает позже 6 ч с момента перфорации с разлитым перито нитом, ограничиваемся ушиванием отверс тия и дренированием брюшной полости.
Важным моментом при выполнении опе раций по поводу перфоративной язвы является туалет брюшной полости. Необхо димо удалить весь экссудат независимо от его локализации. При небольшом количе стве экссудата брюшную полость зашивают и оставляют в ней хлорвиниловую трубку для введения антибиотиков. При наличии большого количества гнойного экссудата проводят лечение разлитого гнойного пери тонита.
Finsterer, С. С. Юдина, Е. И. Березова, Б. С. Розанова и других исследователей.
Всех больных с желудочно-кишечным кро вотечением в зависимости от причин его возникновения можно разделить на две группы. В первую относят больных с пато логическими процессами в желудке и две надцатиперстной кишке, вызывающими кро вотечение. Это больные с язвенной бо лезнью, полипозом желудка, раком желудка в стадии распада опухоли, ущемлением желудка при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, инородными телами желудка и пищевода, с синдромом Маллори— Вейса. Неязвенная патология вызывает 5—10 % острых желудочно-кишечных кро вотечений.
В 1931 г. Lane предложил производить |
Большую группу (до 20 %) составляют |
|||||||||||||||||||
постоянное отсасывание экссудата. Wangen- |
больные с кровотечением из расширенных |
|||||||||||||||||||
steen (1935) с успехом применил |
этот |
ме |
вен пищевода и кардиальной части желудка, |
|||||||||||||||||
тод лечения у 3 |
больных. Taylor (1946) |
возникающих на фоне портальной гипер- |
||||||||||||||||||
широко внедрил консервативный метод ле |
тензии |
(тромбофлебитическая |
селезенка, |
|||||||||||||||||
чения перфоративных язв. Этот метод |
цирроз печени, опухоли и воспалительные |
|||||||||||||||||||
включает тщательное отсасывание желудоч |
заболевания поджелудочной железы, вызы |
|||||||||||||||||||
ного содержимого, коррекцию водно-элект |
вающие сдавление или тромбоз селезеноч |
|||||||||||||||||||
ролитных нарушений, борьбу с инфекцией, |
ной и воротной вен). |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
лечение осложнений. |
|
|
|
|
Во вторую группу входят больные с |
|||||||||||||||
Следует отметить, что при использова |
гипертонической болезнью, врожденными и |
|||||||||||||||||||
нии метода Тейлора может развиться тяже |
приобретенными геморрагическими |
диате |
||||||||||||||||||
лый перитонит, так как не |
|
во |
всех |
зами, |
лейкемией, |
болезнями |
Верльгофа, |
|||||||||||||
случаях |
происходит |
прикрытие |
|
перфора |
Шенлейна—Геноха, |
авитаминозами, |
луче |
|||||||||||||
ционного отверстия сальником или соседним |
вой болезнью, больные с повышенной про |
|||||||||||||||||||
органом. Поэтому этот метод не получил |
ницаемостью каппиляров и другими редко |
|||||||||||||||||||
распространения. |
Единственным |
показа |
встречающимися заболеваниями. Причины, |
|||||||||||||||||
нием к его применению может быть, по |
вызывающие желудочно-кишечное кровоте |
|||||||||||||||||||
нашему мнению, перфорация острой язвы |
чение, свидетельствуют о трудности их рас |
|||||||||||||||||||
у больных после различных оперативных |
познавания. Такие желудочно-кишечные |
|||||||||||||||||||
вмешательств или при наличии тяжелой |
кровотечения |
составляют |
в |
среднем 5— |
||||||||||||||||
основной |
патологии |
(глубокие |
распрост |
Ю |
%. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
раненные ожоги, инфаркт миокарда и т. д.), |
Мы различаем 3 степени тяжести кро- |
|||||||||||||||||||
когда из-за тяжести состояния больного |
вопотери. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
лапаротомия противопоказана. |
|
|
|
/ степень — легкая — наблюдается при по |
||||||||||||||||
Желудочно-кишечное |
|
|
тере до 20 % объема циркулирующей кро |
|||||||||||||||||
|
|
ви |
(до |
1000 |
мл |
у |
больного |
с |
массой |
|||||||||||
кровотечение |
|
|
|
тела 70 кг). Общее состояние удовлет |
||||||||||||||||
Острое желудочно-кишечное кровоте |
ворительное или средней тяжести, кожа |
|||||||||||||||||||
бледная |
(сосудистый |
спазм), |
появляется |
|||||||||||||||||
чение — частое осложнение язвенной |
бо |
потливость; пульс 90—100 |
в |
1 |
мин, |
арте |
||||||||||||||
лезни, |
отличающееся |
трудностью |
диагнос |
риальное |
давление |
13,3—12/8 |
кПа |
(100— |
||||||||||||
тики и |
неудовлетворительными |
результами |
||||||||||||||||||
90/60 |
мм |
рт. ст.), |
беспокойство |
сменяет |
||||||||||||||||
консервативного и |
оперативного |
лечения. |
||||||||||||||||||
ся легкой заторможенностью, сознание яс |
||||||||||||||||||||
Впервые |
успешную резекцию при |
кровото |
||||||||||||||||||
ное, дыхание несколько учащено, рефлексы |
||||||||||||||||||||
чащей язве |
привратника с успехом |
выполнил |
||||||||||||||||||
понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз |
||||||||||||||||||||
van Kleef в |
1882 г. Дальнейшее развитие хи |
|||||||||||||||||||
со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, |
||||||||||||||||||||
рургии острого желудочно-кишечного кровотече |
||||||||||||||||||||
олигурия. Без компенсации кровопотери вы- |
||||||||||||||||||||
ния связано с именами С. И. Спасокукоцкого, |
233
раженных расстройств кровообращения не родом, артерио-венозная разница умень
отмечается. |
|
|
|
|
шаются, общее состояние ухудшается, на |
|||||
// |
степень — средней |
тяжести — наблю |
растают явления интоксикации. |
|||||||
дается при потере от 20 до 30 % объема |
Без своевременной компенсации кровопо |
|||||||||
циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл у |
тери больные умирают вследствие гибели |
|||||||||
больного с массой тела 70 кг). Общее сос |
клеток ряда органов, в первую очередь, |
|||||||||
тояние средней тяжести, больной затор |
печени, почек, выраженных метаболических |
|||||||||
можен, говорит тихим голосом, медленно, |
расстройств, падения сердечной деятельнос |
|||||||||
отмечаются |
выраженная |
бледность |
кожи, |
ти. Кровопотеря 50—60 % объема цирку |
||||||
липкий пот, пульс 120—130 в 1 |
мин, |
лирующей крови вызывает быструю смерть |
||||||||
слабого наполнения, |
артериальное |
давле |
от остановки сердца вследствие недостаточ |
|||||||
ние 12—10,7/6,7 кПа (90—80/50 мм рт. |
ности |
кровоснабжения |
мышцы сердца. |
|||||||
ст.), |
учащенное поверхностное дыхание, |
Клиническая картина желудочно-кишеч |
||||||||
выраженная |
олигурия. |
Вследствие |
спазма |
|||||||
ного |
кровотечения |
в |
основном зависит |
|||||||
сосудов артериальное давление может быть |
||||||||||
не от |
его этиологии, |
а |
от количества поте |
|||||||
|
|
|
|
|
|
нормальным или даже повышенным. Одна
ко |
оно может |
в |
любой |
момент |
снизить |
Артериальное давление |
и |
пульс не всегда |
||||||||||||||||||||||
ся |
вследствие |
|
истощения |
|
компенсаторных |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
соответствуют |
степени |
кровопотери. |
Кли |
|||||||||||||||||||||||||
механизмов |
и |
расширения |
сосудов. |
Без |
||||||||||||||||||||||||||
нический анализ крови, сделанный однора |
||||||||||||||||||||||||||||||
компенсации |
кровопотери |
|
больной |
может |
||||||||||||||||||||||||||
|
зово, |
также |
не |
дает представления |
ни о |
|||||||||||||||||||||||||
выжить, однако остаются значительные на |
||||||||||||||||||||||||||||||
степени кровопотери, ни о продолжающем |
||||||||||||||||||||||||||||||
рушения |
кровообращения, |
метаболизма |
и |
|||||||||||||||||||||||||||
ся кровотечении |
(в |
первые |
часы |
содержа |
||||||||||||||||||||||||||
функции почек, печени, кишечника. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
ние гемоглобина и эритроцитов может |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
/// |
степень — тяжелая — наблюдается |
оставаться нормальным или оно слегка по |
||||||||||||||||||||||||||||
при потере более 30 % объема цирку |
вышено за счет сгущения крови). Сниже |
|||||||||||||||||||||||||||||
лирующей |
|
крови |
(от |
1500 |
|
до |
2500 |
мл |
у |
ние уровня гемоглобина и количества |
||||||||||||||||||||
больного с массой тела 70 кг). Общее |
эритроцитов |
при |
динамическом |
исследова |
||||||||||||||||||||||||||
состояние тяжелое или очень тяжелое, |
нии с одновременным нарастанием количе |
|||||||||||||||||||||||||||||
угнетена двигательная реакция, кожа и |
ства лейкоцитов свидетельствует о наличии |
|||||||||||||||||||||||||||||
слизистые оболочки бледно-цианотичные |
кровотечения и о том, что оно продол |
|||||||||||||||||||||||||||||
или |
пятнистые |
(спазм |
сосудов |
сменяется |
жается. В неотложных случаях можно |
|||||||||||||||||||||||||
днлатацией). Больной на вопросы отвечает |
определять степень |
и |
уровень |
|
кровопоте |
|||||||||||||||||||||||||
медленно, шепотом, часто теряет сознание, |
ри по относительной плотности крови. Это |
|||||||||||||||||||||||||||||
пульс нитевидный, 130—140 в 1 мин, |
исследование |
проводят |
|
при |
поступлении |
|||||||||||||||||||||||||
периодически не сосчитывается или не |
больного в стационар и |
|
в динамике. |
|
||||||||||||||||||||||||||
пальпируется, |
|
максимальное |
артериальное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
давление |
от |
9,3—8 до 6,7 |
кПа |
(от |
0—60 |
Для |
исследования |
относительной |
|
плотности |
||||||||||||||||||||
до |
50 |
мм |
рт. |
ст.), |
центральное |
венозное |
|
|||||||||||||||||||||||
крови и плазмы готовят шкалу из |
раствора |
|||||||||||||||||||||||||||||
давление |
низкое, |
дыхание |
|
поверхностное, |
||||||||||||||||||||||||||
|
меди сульфата с относительной плотностью от |
|||||||||||||||||||||||||||||
редкое, |
конечности |
и |
тело |
холодные |
|
на |
1070 до 1010. Кровь берут из вены в ге- |
|||||||||||||||||||||||
ощупь, |
температура |
тела |
снижена. Олигу |
паринизированную пробирку. При помощи тонкой |
||||||||||||||||||||||||||
пипетки с высоты 1 см каплю |
крови |
или |
плаз |
|||||||||||||||||||||||||||
рия сменяется анурией. Восполнение крово |
||||||||||||||||||||||||||||||
мы опускают в банку с жидкостью (в норме |
||||||||||||||||||||||||||||||
потери может привести к быстрому вос |
||||||||||||||||||||||||||||||
относительная плотность крови равна 1057, |
||||||||||||||||||||||||||||||
становлению |
|
гемодинамики |
|
(лабильная |
плазмы—1026). Если капля несколько секунд |
|||||||||||||||||||||||||
форма). Если |
же |
быстрого |
улучшения |
|
не |
неподвижно плавает |
в растворе, |
а |
|
затем па |
||||||||||||||||||||
|
дает на дно, то ее относительная плотность |
|||||||||||||||||||||||||||||
происходит, это свидетельствует о поврежде |
||||||||||||||||||||||||||||||
равна относительной плотности раствора; если же |
||||||||||||||||||||||||||||||
нии жизненно важных паренхиматозных ор |
капля |
всплывает |
на |
поверхность |
|
и |
остается |
|||||||||||||||||||||||
ганов |
(торпидная |
форма). В |
этом |
случае, |
там несколько секунд, ее относительная плот |
|||||||||||||||||||||||||
как |
и |
при |
лабильной форме, |
имеется |
ди- |
ность |
меньше |
таковой |
раствора; |
|
если |
она |
||||||||||||||||||
сразу |
опускается |
на |
дно, |
то |
ее |
|
относитель |
|||||||||||||||||||||||
латация артерио-метартериоло-венулярного |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
ная плотность больше относительной плотности |
||||||||||||||||||||||||||||||
комплекса с открытыми артерио-венозными |
раствора. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
анастомозами. Нередко |
отмечаются |
гемор |
При повторных исследованиях определяют точ |
|||||||||||||||||||||||||||
рагические |
явления, |
свидетельствующие |
о |
|||||||||||||||||||||||||||
ную относительную плотность крови и плазмы |
||||||||||||||||||||||||||||||
распространенном |
внутрисосудистом |
тром- |
по номограмме Казаля. По разнице относитель |
|||||||||||||||||||||||||||
бообразовании; насыщение |
крови |
кисло |
ной плотности крови и плазмы рассчитывают уро |
|||||||||||||||||||||||||||
вень гемоглобина, гематокритнос число, содержа- |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
234
ние белка. Все эти показатели дают определен ное представление о кровопотере.
В какой-то степени о величине кровопотери можно судить по гематокритному числу, однако этот показатель относитель но достоверен лишь при остановленном кровотечении и стабилизированной гемо динамике.
П. К. Дьяченко (1968) приводит следую щие приблизительные показатели величины кровопотери на основании исследования относительной плотности крови, гематокритного числа, гемоглобина (табл. 8).
Наиболее достоверные данные о величи не кровопотери можно получить при опреде лении объема циркулирующей крови и ее компонентов. В практике определяют объем циркулирующей крови по разведению ин
дикатора |
(азотистый краситель Т-1824, кол |
||
лоидный |
краситель |
конго красный, |
эрит |
роциты, |
меченные |
радиоактивным |
5|Сг, |
и альбумин, меченный | 3 1 I).
Дифференциальная диагностика профузного желудочно-кишечного кровотечения представляет значительные трудности. Большое значение имеет анамнез, опреде ление локализации язвы, длительности за болевания, начала кровотечения, ранее использованные методы лечения.
Кровотечению иногда предшествует уси ление боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотече ния (симптом Бергман^,
Ха'рактер кровавой рвоты имеет некоторое диагностическое значение. Так, сильная рво та алой кровью со сгустками чаще яв ляется признаком кровотечения из пищево да, рвота кофейной гущей со сгустками
крови |
или без них |
обычно свидетельст |
вует |
о кровотечении |
из желудка (обра |
зование солянокислого гематина под влия нием желудочного сока), а наличие кро ви с примесью большого количества слизи — об эрозивном гастрите. Даже при профузном кровотечении не всегда бывает
Таблица 8. Величина кровопотери (по П. К- Дья ченко, 1968)
Относительная |
Гсмато- |
Гемогло |
Соответствующая |
|
плотность |
бин, |
|||
крит |
кровопотеря, мл |
|||
крови |
ммоль/л |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
1057—1054 |
44—40 |
6,8—6,2 |
До 500 |
|
1053—1050 |
38—32 |
6,1—5,3 |
До 1000 |
|
1049—1044 |
30—23 |
5,3—3,8 |
До 1500 |
|
1044 |
23 |
3,8 |
Больше 1500 |
кровавая рвота. Особенно трудно судить о степени кровопотери, когда кровь выде ляется через кишечник с каловыми масса ми. При продолжающемся кровотечении пе ристальтика обычно усиливается, что можно определить при аускультации.
Считают, что при кровоточащей язве желудка чаще наблюдается кровавая рво та, а при язве двенадцатиперстной киш ки — мелена (С. П. Федоров, 1928).
Следует помнить о возможности крово течения из распадающейся раковой опухо ли, особенно у лиц пожилого возраста. Данные анамнеза, лабораторных исследо ваний, наличие синдрома малых признаков дают основание поставить диагноз рака. Дифференциальная диагностика кровотече ния язвенного происхождения и при по липозе желудка чрезвычайно сложна, но она не имеет особого значения, так как тактика хирурга при этих заболеваниях оди накова. Помогает анамнез и в значитель ной степени рентгенологическое исследо вание на высоте кровотечения и эндос копия.
Острые язвы и геморрагический гастрит являются причиной профузного желудочно го кровотечения у 20—25 % больных. В настоящее время эту патологию успешно диагностируют при помощи фиброгастроскопии, в том числе на высоте кровоте чения.
При желудочном кровотечении вследствие ущемления диафрагмальной грыжи может наблюдаться интенсивная боль в надчрев ной области, которая уменьшается при приведении коленей к животу. Такое кро вотечение обычно появляется после физи ческой нагрузки. Ведущим методом в диагностике грыж пищеводного отвер стия диафрагмы является рентгенологи ческий.
В дифференциальной диагностике следует учитывать и желудочно-кишечное крово течение, связанное с заболеваниями сердеч но-сосудистой системы (атеросклероз, ги пертоническая болезнь). Кровотечение как осложнение гипертонической болезни и ате росклероза обычно наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, не стра давших ранее заболеваниями желудка. При этом характерно внезапное появление кро вотечения и отсутствие боли.
Болезненность в левом подреберье, где пальпируется увеличенная селезенка, может
235
быть признаком тромбофлебитической спле- |
ние больных с острым желудочно-кишеч |
|||||||
номегалии. При одновременном увеличении |
ным кровотечением было впервые предло |
|||||||
селезенки и печени или наличии атро- |
жено Hampton в 1937 г., который считал, |
|||||||
фических изменений в последней можно |
что отрицательные данные рентгенологичес |
|||||||
думать о |
кровотечении, |
которое |
связано |
кого исследования при кровоточащих язвах |
||||
с циррозом печени. Об этом же свидель- |
обусловлены обследованием в поздние сро |
|||||||
ствуют асцит, расширение вен в области |
ки, когда язва уже успевает зажить. |
|||||||
пупка и на передней брюшной стенке. Крово |
Поэтому он обследовал больного во время |
|||||||
течение, связанное с явлениями порталь |
кровотечения или вскоре после его останов |
|||||||
ной гипертензии, зачастую очень трудно |
ки. Впервые в нашей стране рентгеноло |
|||||||
диагностировать, потому что после начала |
гическое |
исследование пищеварительного |
||||||
кровотечения нередко уменьшается селезен |
тракта |
на |
высоте |
кровотечения |
приме |
|||
ка, печень |
не пальпируется и |
кровоте |
нили П. В. Сосновский и Г. А. Густе- |
|||||
чение нередко возникает до появления |
рин (1940). |
|
|
|
||||
асцита. В этом случае для диагностики |
Рентгенологическое |
исследование |
желуд |
|||||
необходимо |
использовать |
спленопортогра- |
ка больных, |
которые |
находятся в тяжелом |
фию, |
которая |
позволяет |
диагностировать |
состоянии, |
особенно |
с |
продолжающимся |
|||||||||||||||||||
место окклюзии в системе портального |
кровотечением, следует проводить в го |
|||||||||||||||||||||||||
кровообращения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ризонтальном |
положении |
без применения |
|||||||||||||||
Кровотечение может быть также след |
пальпации. При удовлетворительном состоя |
|||||||||||||||||||||||||
ствием заболеваний крови. Люди, стра |
нии больного проводят дальнейшее его |
|||||||||||||||||||||||||
дающие гемофилией, как правило, сами |
обследование |
в |
наклонном |
и |
вертикаль |
|||||||||||||||||||||
знают о своем страдании. Заподозрить ге |
ном положениях с осторожной пальпацией |
|||||||||||||||||||||||||
мофилию помогают обнаруживаемые туго- |
и компрессией. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
подвижность |
суставов |
и |
|
их |
увеличение |
Для |
обнаружения |
источника |
кровотече |
|||||||||||||||||
на |
почве |
кровоизлияний. |
|
Окончательный |
ния в неясных случаях используют целиако- |
|||||||||||||||||||||
диагноз устанавливают на основании спе |
и мезентерикографию. Показанием к этим |
|||||||||||||||||||||||||
циальных лабораторных исследований свер |
методам |
исследования |
является |
кровоте |
||||||||||||||||||||||
тывающей системы крови. Болезнь Верль- |
чение, источник которого не может быть |
|||||||||||||||||||||||||
гофа, Шенлейна—Геноха, авитаминоз |
установлен |
на |
основании |
эндоскопических |
||||||||||||||||||||||
имеют достаточно четкую клиническую кар |
и рентгенологических данных, а также |
|||||||||||||||||||||||||
тину. При собирании анамнеза важно |
подозрение на гемофилию, кровотечение из |
|||||||||||||||||||||||||
выяснить, принимал ли больной препараты, |
кишечника |
(сосудистая дисплазия |
и т. д . ) . |
|||||||||||||||||||||||
которые могут |
вызвать |
кровотечение (боль |
О локализации кровотечения судят по окраске |
|||||||||||||||||||||||
шие дозы глюкокортикоидов, кортикотро- |
кишки при суперселективной артериогра- |
|||||||||||||||||||||||||
пин, |
антикоагулянты, |
ацетилсалициловую |
фии. |
Катетеризацию |
сосудов |
используют |
||||||||||||||||||||
кислоту, резерпин, бутадион |
|
и др.). |
|
также для проведения ангиотерапии после |
||||||||||||||||||||||
Важно |
также |
помнить |
о |
возможности |
остановки |
кровотечения |
(адреналина |
гид |
||||||||||||||||||
рохлорид, |
вазопрессин). У |
тяжелобольных |
||||||||||||||||||||||||
сочетания |
профузного |
язвенного |
кровоте |
|||||||||||||||||||||||
при противопоказаниях |
и |
|
высоком |
риске |
||||||||||||||||||||||
чения |
и |
перфорации язвы. Такое |
сочета |
|
||||||||||||||||||||||
операции возможна эмболнзация кровоточа |
||||||||||||||||||||||||||
ние |
встречается |
у 4,2—12 |
|
% |
больных с |
|||||||||||||||||||||
|
щего |
сосуда |
(В. |
С. |
Савельев |
и |
соавт., |
|||||||||||||||||||
перфоративной язвой. Надо быть особенно |
||||||||||||||||||||||||||
1984). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
настороженным, |
когда |
при |
кровотечении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
больной отмечает сильную боль в над |
Хирургическая тактика при остром же |
|||||||||||||||||||||||||
чревной области, которая постепенно сти |
лудочно-кишечном кровотечении до сих пор |
|||||||||||||||||||||||||
хает и возникает напряжение мышц |
представляет |
сложную |
проблему. |
Исполь |
||||||||||||||||||||||
брюшной |
стенки. |
Следует |
|
отметить, |
что |
зуют |
два |
основных |
|
способа |
лечения: |
|||||||||||||||
у таких больных напряжение мышц |
1) активная тактика — резекция |
на высоте |
||||||||||||||||||||||||
брюшной |
стенки |
часто |
|
не |
выражено. |
кровотечения |
(Finsterer, |
|
С. |
С. |
Юдин, |
|||||||||||||||
В. Д. Братусь (1972) считает, |
что |
это |
Б. С. Розанов, Б. А. Петров); 2) выжида |
|||||||||||||||||||||||
обусловлено попаданием в брюшную по |
тельная |
тактика, |
которая |
предусматривает |
||||||||||||||||||||||
лость измененной крови, которая оказывает |
остановку |
кровотечения |
консервативными |
|||||||||||||||||||||||
менее раздражающее влияние на брюши |
средствами и операцию в межуточный |
|||||||||||||||||||||||||
ну, чем обычное содержимое желудка. |
период на 10—14-й день. Операцию на |
|||||||||||||||||||||||||
Неотложное рентгенологическое |
исследова |
высоте кровотечения производят только при |
236
неэффективности |
|
консервативных |
меро |
диагноз у 65 % больных, заподозрить при |
|||||||||||||||||||||||
приятий |
в |
течение |
6—8 ч (Е. Л. Березов, |
чину кровотечения у 25 |
%. Причину крово |
||||||||||||||||||||||
А. Н. Бакулев, Б. И. Стручков). |
|
|
|
течения не удается установить у 5 % |
|||||||||||||||||||||||
С. С. Юдин (1955) подчеркивал: «При |
больных, |
еще |
у |
5 % |
патологические |
из |
|||||||||||||||||||||
наличии достаточных данных, указывающих |
менения |
|
со |
стороны |
пищевода, |
желудка |
|||||||||||||||||||||
на язвенный характер начавшегося остро |
и луковицы |
двенадцатиперстной |
кишки |
||||||||||||||||||||||||
го кровотечения, у лиц не слишком мо |
отсутствуют. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
лодых и не чрезмерно старых лучше |
Эндоскопия является не только диагно |
||||||||||||||||||||||||||
оперировать, чем выжидать. А если опери |
стической, но и лечебной процедурой. Раз |
||||||||||||||||||||||||||
ровать, то лучше всего сразу, то есть в |
личают |
два типа |
кровотечения: |
1) |
пуль |
||||||||||||||||||||||
первые |
сутки. |
Никакими |
трансфузиями |
сирующее |
и |
2) |
свободное |
истечение |
кро |
||||||||||||||||||
крови не удается исправить то, что при |
ви из сосудов язвы. Большое значение имеет |
||||||||||||||||||||||||||
чиняет потеря времени. Без переливаний |
определение |
размеров |
кровоточащего |
со |
|||||||||||||||||||||||
крови не смогли бы выжить многие из |
суда. Наличие видимого кровоточащего со |
||||||||||||||||||||||||||
оперированных |
и |
|
в |
ранние |
сроки, но |
суда диаметром 2 мм и более обычно |
|||||||||||||||||||||
одним возмещением потерянной крови час |
свидетельствует |
о |
необходимости |
оператив |
|||||||||||||||||||||||
то невозможно уже спасти больных, ушед |
ного лечения, поскольку его обычно не |
||||||||||||||||||||||||||
ших за грани переносимого».* |
|
|
|
удается |
коагулировать. После обнаружения |
||||||||||||||||||||||
Finsterer |
(1935) |
|
считал, |
что |
больной |
источника кровотечения и удаления сгуст |
|||||||||||||||||||||
с острым желудочно-кишечным кровотече |
ка предпринимают попытку местно остано |
||||||||||||||||||||||||||
нием и язвенным анамнезом подлежит |
вить |
кровотечение |
посредством |
электро |
|||||||||||||||||||||||
операции. При отсутствии язвенного анам |
коагуляции, местного применения гемоста- |
||||||||||||||||||||||||||
неза вначале следует применять консер |
тиков |
(тромбин, аминокапроновая кислота, |
|||||||||||||||||||||||||
вативное |
лечение. |
Кровотечение, |
которое |
лифузоль, пленкообразователи — левазин и |
|||||||||||||||||||||||
не останавливается после лечения, а также |
др.), фотокоагуляции лазером. Электро |
||||||||||||||||||||||||||
повторное |
кровотечение |
являются |
показа |
коагуляцию |
следует |
производить |
вокруг |
||||||||||||||||||||
нием к операции. Наилучшим сроком для |
сосуда, а не в сосуде. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
операции Finsterer считал первые 48 ч |
Местное лечение кровотечения заключает |
||||||||||||||||||||||||||
(«золотые |
часы»). |
|
|
|
|
|
|
|
|
ся в промывании желудка ледяным изото |
|||||||||||||||||
Б. С. Розанов (1955) отмечал, что ни |
ническим раствором натрия хлорида, при |
||||||||||||||||||||||||||
один |
хирург |
не |
может |
отрицать |
опаснос |
менении антацидных препаратов, ингибито |
|||||||||||||||||||||
ти оперативного вмешательства при язвен |
ров протеолиза. Следует помнить, что в |
||||||||||||||||||||||||||
ном кровотечении. Тем не менее макси |
желудке и двенадцатиперстной кишке ус |
||||||||||||||||||||||||||
мальная опасность заключается не столь |
ловия для местного гемостаза плохие. Это |
||||||||||||||||||||||||||
ко в самой операции, сколько в выжи |
обусловлено |
постоянной |
перистальтикой, |
||||||||||||||||||||||||
дании |
и |
длительности |
постгеморрагической |
отсутствием местных механизмов ауторегу- |
|||||||||||||||||||||||
анемии. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ляции |
кровотока, |
воздействием |
местных |
|||||||||||
Мы являемся сторонниками активной ле |
антигемостатических |
химических |
факторов. |
||||||||||||||||||||||||
чебно-диагностической тактики. Больного с |
Соляная |
кислота |
отрицательно |
действует |
|||||||||||||||||||||||
острым желудочно-кишечным кровотече |
как на плазматические, так и на клеточ |
||||||||||||||||||||||||||
нием необходимо госпитализировать в отде |
ные факторы |
свертывания |
крови |
(тромбо |
|||||||||||||||||||||||
ление интенсивной терапии, где проводятся |
циты) , что способствует увеличению про |
||||||||||||||||||||||||||
мероприятия по выведению из состояния |
должительности |
|
кровотечения. |
Для |
|
воз |
|||||||||||||||||||||
геморрагического |
шока. |
После |
улучшения |
действия на кровообращение в стенке же |
|||||||||||||||||||||||
состояния |
больного, |
стабилизации |
показа |
лудка применяют криолаваж, вливают в |
|||||||||||||||||||||||
телей |
гемодинамики |
|
производят |
эндоско |
желудок норадреналина |
гидротартрат. Кро |
|||||||||||||||||||||
пию. Она должна быть ранней, поскольку |
ме антацидных препаратов (магния окись, |
||||||||||||||||||||||||||
диагностика |
усложняется с |
увеличением |
гастрофарм, |
алмагель) |
для |
снижения |
|||||||||||||||||||||
продолжительности |
|
кровотечения |
и |
боль |
желудочной секреции применяют внутривен |
||||||||||||||||||||||
шинство |
эрозий, |
выявляемых |
в |
|
первые |
ное введение циметидина. Получило рас |
|||||||||||||||||||||
24 ч, не удается обнаружить через 48 ч. |
пространение |
внутривенное |
капельное вли |
||||||||||||||||||||||||
Ранняя |
эндоскопия |
позволяет |
установить |
вание секретина (0,3 ед/кг/ч). Выделяю |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
щееся в ответ на введение секретина боль |
|||||||||||||
* Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии.— |
шое |
количество |
содержимого двенадцати |
||||||||||||||||||||||||
перстной |
кишки |
забрасывается |
в |
желу- |
|||||||||||||||||||||||
М.: Медицина, |
1965, с. |
178. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
237
док и нейтрализует кислое его содер жимое. Изучается возможность применения для остановки кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и умень шение кровотока в слизистой оболочке желудка. Для уменьшения местного фибринолиза применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой, ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6—8 ч).
Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения производят пос тоянную аспирацию желудочного содержи мого, давая больному каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкос ти. Зонд держат в желудке до 2 сут после видимой остановки кровотечения.
При желудочно-кишечном кровотечении больному необходимо обеспечить покой (строгий постельный режим). На высоте кровотечения показан голод, после останов ки кровотечения назначают диету Мейленграхта (негорячий чай, белый хлеб, сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, масло). Применяют холод на живот.
При кровотечении целесообразно перели вание одногруппной, совместимой по резусфактору эритроцитарной массы ранних сроков хранения. Вводят также свежецитратную или консервированную кровь ранних сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у боль ных, которые находятся в состоянии кол
лапса, |
применяют струйное |
переливание |
и даже |
в несколько вен одновременно. |
|
При отсутствии крови и до |
проведения |
|
всех необходимых исследований |
(определе |
ние группы крови и резус-фактора, пробы на индивидуальную совместимость), позво ляющих безопасно переливать кровь и эритроцитарную массу, следует использовать нативную и сухую плазму, а также не большие дозы (до 400 мл) полиглюкина, который выравнивает артериальное давле ние и увеличивает объем циркулирующей крови. Большое количество полиглюкина при тяжелом геморрагическом шоке при менять не следует, так как он изменяет состояние свертывающей системы крови, по вышает вязкость крови и способствует внутрисосудистому тромбозу. В тяжелых случаях кровотечения и коллапса показаны переливание 5 % или 10 % раствора аль бумина до 200—300 мл, прямое перели вание крови.
Количество перелитой крови зависит от степени кровопотери. При массивной кровопотере зачастую переливают в различных комбинациях большое количество крови, ее препаратов и кровезаменителей. Воспол нение объема циркулирующей крови произ водят под контролем центрального веноз ного давления. Для этого больному выпол няют секцию медиальной подкожной вены руки и вводят полихлорвиниловый кате тер в верхнюю полую или подключичную вену методом пункции. Катетер присоеди няют к аппарату Вальдмана. В норме ве нозное давление составляет 0,68—1,47 кПа (70—150 мм вод. ст.) Центральное веноз ное давление ниже 0,68 кПа (70 мм вод. ст.) свидетельствует о том, что емкость сосудистого русла не соответствует массе крови. Высокое центральное венозное дав ление является признаком перевосполнения кровопотери или слабости сердечной дея тельности. Трансфузия крови или плазмозаменителей в таких случаях грозит опас ностью отека легкого.
При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно обойтись пе
реливанием 500 |
мл плазмы или введением |
5 % раствора |
глюкозы, раствора Ринге- |
ра — Локка и изотонического раствора нат рия хлорида (до 1000 мл).
При кровопотере средней степени необхо димо перелить в общей сложности 1500 мл, а при тяжелой — до 2500—3000 мл гемотерапевтических средств, причем следует чере довать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей. Низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин и др.) применяют при остановленном кровоте чении, так как, наряду с улучшением кровоснабжения тканей, они способствуют растворению тромбов и повышенной крово точивости из неперевязанных сосудов. Крупномолекулярные плазмозаменители (полиглюкин и др.) способствуют агрегации эритроцитов и внутрисосудистой свер тываемости, поэтому их нельзя применять при тяжелой кровопотере. Общая доза полиглюкина при дробном его введении, чередовании с кровью и плазмой не превы шает 2000 мл.
В случаях массивной кровопотери с раз витием тяжелого геморрагического шока эффективно сочетание крови и плазмозаменителей с рингер-лактатом или изото-
238