Глава 10
СО
д
о ев
т
за. Забор большой подкожной вены осуществляют, начиная от нижней трети медиальной поверхности голени в проекции вены, до верхней части самого проксимального разреза кожи на бедре. Следует учесть, что для проведения вены на наружную сторону голени, длина ее должна быть достаточной, поэтому требуются расширенная мобилизация и взятие большого участка вены.
10.60,10.61
10.61
После рассечения межкостной мембраны крестовидным разрезом указательными пальцами формируют канал для проведения шунта с внутренней стороны голени через межкостную мембрану на наружную сторону. После гепаринизации больного выполняют анастомоз «конец вены в бок артерии» тем же способом, что и анастомоз с задней болынеберцовой артерией (см. стр. 155).
10.62, 10.63
10.62
10.63
Глава 10
Шунтирование малоберцовой артерии
10.64
Изолированное шунтирование этой артерии выполняют редко, чаще всего сочетая с шунтированием других артерий голени. Однако если она является единственной сохранившейся и шунта-бельной артерией, то возможно выполнить ее реконструкцию. Для этого применяют медиальный доступ с промежуточным выходом на заднюю боль-шеберцовую артерию (см. 10.52). Дальнейшая техника и план операции аналогичны таковым при шунтировании задней болыпеберцовой артерии (см. стр. 155).
Множественное шунтирование артерий голени
Для полноценной хирургической реабилитации больного при поражении двух или трех артерий голени, а также подколенной артерии и артерий голени требуется возможно более полная реваскуляризация конечности. С этой целью применяется множественное шунтирование артерий голени либо подколенной артерии и артерии голени. Ввиду ограниченной длины большой подкожной вены в этих случаях методом выбора является шунтирование с использованием последовательных анастомозов либо применения У-образных шунтов. Обычно достаточно восстановления кровотока в двух артериях голени, т.е. выполнение двойного шунтирования. Множественное шунтирование артерий голени имеет гемодинамическое преимущество перед одиночным шунтированием, ибо за счет большего включения дистального русла кровоток в шунте бывает, как правило, большим.
Существуют следующие варианты множественного шунтирования:
4 задней и передней болыпеберцовых артерий; 4 задней большеберцовой и малоберцовой артерий; * передней большеберцовой и малоберцовой артерий;
4 подколенной, дренируемой в одну из непораженных артерий, и одной из окклюзированных артерии голени.
Шунтирование задней и передней болыпеберцовых артерий
10.65
Для шунтирования передней и задней большебер-цовых артерий анатомически целесообразно использовать У-образный шунт. Выполняют типичные доступы в средней трети голени к этим артериям (см. 10.49-10.51, 10.55-10.57). В большем объеме, чем обычно, забирают подкожную вену и делают экспозицию «донорской» артерии для последующего формирования проксимального анастомоза. Подготавливают каналы для стандартного проведения шунтов (см. 10.30-10.31; 10.60-10.61). После гепаринизации больного формируют анастомоз с задней болыпебер-цовой артерией (см. стр. 155). Отмеряют сегмент вены такой длины, чтобы ее хватило от предполагаемого анастомоза с передней большеберцовой артерией до шунта к задней большеберцовой артерии. Этот сегмент вены подшивают в бок передней большеберцовой артерии и проводят через межкостную мембрану на медиальную поверхность голени, где его ана-стомозируют в бок шунта к задней большеберцовой артерии. Перед наложением этого анастомоза необходимо убедиться в отсутствии перекрута шунта к передней большеберцовой артерии, его свободном, без перегибов, положении. Шунт к задней больше-берцовой артерии также должен быть расправлен и проведен через канал к «донорской» артерии. Угол между шунтами должен быть в пределах 45-60°. Под этим углом срезают конец шунта к передней больше-берцовой артерии. Просвет шунта к задней больше-берцовой артерии вскрывают продольно на длину скошенного конца аутовенозного трансплантата к передней большеберцовой артерии.
10.6
10.66
Анастомоз между аутовенозными шунтами накладывают полипропиленовой нитью 6/0 с двумя иглами 13 мм.
Типично формируют анастомоз с бедренной или подколенной артерией и пускают кровь по шунту. Еще раз контролируют его положение, выбирая оптимальное. После дренирования участков реконструкции послойно ушивают раны.
10.66
При этом варианте двойного шунтирования артерий голени возможно использовать как «скачущий» шунт с последовательными анастомозами, так и У-об-разный шунт. Доступ к обеим артериям осуществляют из единого разреза в средней трети голени по ее пех^е лнеме гдаалъндж стороне, (pvu "
10.67
Последовательность операции при У-образном шунтировании такая же, как при одномоментном шунтировании задней и передней болыпеберцовых артерий (см. 10.65-10.66). Только отдельный сегмент вены вшивают в малоберцовую артерию, а не в переднюю болыпеберцовую. Конец этого сегмента ана-стомозируют в бок венозного трансплантата, подшитого к задней большеберцовой артерии.
10.68
10.68
10.69
Анастомоз «бок в бок» между венозным трансплантатом и задней большеберцовой артерией формируют следующим образом. Артерию ближе к проксимальному углу раны и отмеченный участок на вене рассекают продольно на одинаковую длину (приблизительно 6-8 мм). Формируют анастомоз между веной и артерией непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0, начиная от проксимальных углов разрезов вены и артерии.
Конец вены после подкраивания и подготовки анастомозируют в бок малоберцовой артерии типичным образом (см. стр. 155). Этот анастомоз должен быть дистальнее предыдущего на 3-4 см для лучшего анатомического положения шунта. Другой конец вены проводят через заранее сформированный канал и выполняют проксимальный анастомоз с «донорской» артерией (бедренной или подколенной).
10.69
Шунтирование передней болыпеберцовой и малоберцовой артерий
10.70
При этом варианте анатомически целесообразнее использовать «скачущий» шунт с анастомозом «бок в бок» с малоберцовой артерией и с анастомозом «конец в бок» с передней болыпеберцовой артерией. Сначала, как и при предыдущем варианте шунтирования, накладывают анастомоз «бок в бок», а затем — «конец в бок», причем перед началом формирования анастомоза с передней болыпеберцовой артерией вену проводят через крестовидный разрез в межкостной мембране. Проксимальный конец вены выводят на медиальную сторону голени и далее проводят в подкожном или паравазальном канале для выполнения проксимального анастомоза с бедренной или подколенной артерией.
Шунтирование подколенной артерии и одной из артерий голени
10.71
Показания к операции. Показанием является «критическая» ишемия конечности при наличии у больного окклюзии бедренно-подколенного сегмен-
10.70
10.71
та и двух артерии голени при проходимой подколенной артерии в области бифуркации, открывающейся в одну непораженную артерию голени и при сохранении просвета другой, окклюзированной в проксимальном отделе артерии голени. Восстановление кровотока посредством одного бедренно-подколен-ного шунтирования может не обеспечить компенсацию кровообращения в конечности, а функционирование такого шунта будет непродолжительным.
Вариантом выбора для более полной реваскуляри-зации конечности является последовательное шунтирование подколенной артерии и окклюзированной, но сохранившей просвет артерии голени.
Выполняют стандартный доступ к подколенной артерии (см.10.17-10.21) и к артерии голени (задней или передней большеберцовой, малоберцовой) (см. 10.49-10.58). Проведя ревизию артерий и подтвердив возможность выполнения реконструкции больного гепаринизируют, затем пережимают подколенную артерию. После продольного рассечения на 1 см артерии и вены между ними формируют анастомоз «бок в бок» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0 (см. 10.69). Конец шунта проводят в среднюю часть голени к месту выделенной большеберцовой артерии и там анастомозируют в бок артерии по описанной технологии (см. стр. 155). Другой конец вены выводят по каналу на бедро, где анастомозируют с общей бедренной артерией.
Разгрузочная дистальная артериовенозная фистула при шунтировании артерий голени
Искусственное артериовенозное соустье на уровне анастомоза с артерией голени применяют в основном в следующих случаях:
4 использование в качестве шунта искусственных протезов, особенно при бедренно-тибиальном или при подколенно-дистальном шунтировании; 4 шунтирование единственной сохранной артерии
голени; 4 недостаточный кровоток в шунте вследствие дис-
тального поражения артериального русла; ^ интра- или ранний послеоперационный тромбоз шунта при уверенности хирурга в хорошем притоке крови и отсутствии технических ошибок. Операция не приведет к успеху, если у больного имеется глубокий тромбофлебит или непроходимость глубоких вен голени, при отсутствии какого-либо оттока крови в шунтированную артерию, при стенозе или окклюзии путей притока крови в шунт.
10.72
После экспозиции артерии голени с сопровождающей ее веной оба сосуда дистальнее и проксималь-нее места шунтирования берут на держалки. В месте будущего анастомоза временно пережимают микроклипсами боковые ветви артерии и вены. После гепа-ринизации больного подтягиванием за держалки перекрывают кровоток в сосудах. На одном уровне скальпелем №11 или остоым лезвием бритвы вскрывают передние стенки артерии и вены и рассекают их микроножницами продольно и параллельно на длину
10-12 мм или на меньшую длину на вене при ее большом диаметре (А). Расположенные рядом стенки артерии и вены сшивают между собой непрерывным об-вивным швом полипропиленовой нитью 7/0 с двумя иглами 10 мм. Концы нитей оказываются на углах анастомоза, и их связывают на наружной поверхности сосудов с подобной новой нитью, но с одной иглой. Таким об^азом^ у каждого угла сшитых сосудов теиехуь, имеется по две нити с иглами, что достаточно для наложения типичного анастомоза с шунтом.
10.72
10.73
10.73
настомоз
формируют пришиванием свободных боковых
стенок артерии и вены к шунту встречными
швами
с завязыванием узлов в центре боковых
стенок
анастомоза.
10.75
10.75
10.74
При другом варианте (см. 10.72, А) анастомоз шьют стандартно по типу «конец в бок» со связыванием свободных концов нитей по ходу шва.
10.74