3 курс / Патологическая физиология / Патофизиология_крови,_Фред_Дж_Шиффман

волну агрегации. При более высоких концентрациях АДФ, адреналина и тромб» на тромбоциты полностью активируются и выделение гранулярного содержимого наряду с синтезом тромбоксана А2 приводит к несколько отсроченной, но усиленной вторичной волне агрегации тромбоцитов (рис. 5-4). При еще большш концентрациях первичная волна агрегации погружается во вторичную волну» можно видеть только одну полную волну агрегации.

Хотя коллаген связывается с гликопротеином 1а тромбоцитарной мембраны, он не вызывает немедленной агрегации тромбоцитов. Однако спустя некоторое время коллаген индуцирует полную агрегацию в результате внутренней активации тромбоцитов. Способность арахидоновой кислоты стимулировать агрегации зависит от функционирования фермента циклооксигеназы в ходе синтеза про-стагландинов.

Синтез тромбоксана А2 из арахидоновой кислоты приводит к полной активации тромбоцитов, экзоцитозу и агрегации.

Уникальность ристоцетина состоит в том, что агрегация под его воздействие! не опосредуется изменением метаболизма тромбоцитов. Аналогичная по механизму агрегация наблюдается при фиксации тромбоцитов в формалине. Полагают, что ристоцетин обеспечивает агрегацию путем ассоциации с ГП Ib тромбоцитарной мембраны, активируя эту молекулу для связывания фактора Виллебранд! Поэтому в присутствии ристоцетина ФВ соединяет тромбоциты в большие агре-

Рис. 5-4. Пример агрегации тромбоцитов здорового человека при использовании агрегометра, щ ставленного па рис. 5-3. Реакции на введение АДФ, адреналина, коллагена и ристоцетина в опрел ленных концентрациях (момент добавления указан стрелкой).

ным геморрагическим диатезом. Сильное кровотечение возникает у таких боль ных почти исключительно в связи с хирургическим вмешательством, травмой,; экстракцией зуба и другими видами гемостатического стресса. У больных с каче- \ ственной тромбоцитарной дисфункцией легко возникают синяки и периодичес- j кие кровотечения из слизистой (например, носовые кровотечения, кровоточи-' вость десен при чистке зубов, скрытое желудочно-кишечное кровотечение). Гемартрозы и глубокие кровоизлияния в мягкие ткани характерны для тяжелой недостаточности одного из гуморальных факторов свертывания и обычно не свя- % заны с тромбоцитами. Качественную тромбоцитарную дисфункцию следует по- \ дозревать на основании подтверждающих данных анамнеза, патологического из менения ВК при нормальных значениях АЧТВ, протромбинового и тромбинового * времени, а также нормальном количестве тромбоцитов. Измерение агрегационной | способности тромбоцитов у таких больных обычно позволяет поставить специфи ческий диагноз. При анамнезе, предполагающем дисфункцию, но нормальном ВК чрезмерное увеличение последнего после обычной дозы аспирина, введенного псрорально (так называемый тест толерантности к аспирину), позволяет выявить' пациентов, которым показано дальнейшее обследование с использованием агре-; гометрии. Если у больного увеличены ВК и АЧТВ, можно подозревать болезнь;

Врожденные нарушения адгезии тромбоцитов и тромбоцитарной мембраны

\

Болезнь Виллебранда — наиболее распространенное наследственное гемофили- \ ческое заболевание человека. В различных популяциях ее распространенность составляет от 1 % до 2 % и более. Поскольку патология вызвана недостаточностью; или качественной аномалией белкового комплекса фактор Виллебранда-фактор | VIII, то это по сути дефект гуморальной системы свертывания, который будет детально обсуждаться в следующей главе. Однако нормальная концентрация и функция ФВ имеет значение и для поддержания функции тромбоцитов. Таким образом, болезнь Виллебранда считается также нарушением тромбоцитарной функции. Как отмечалось ранее, ФВ присутствует в плазме и субэндотелиальном экстрацеллюлярном матриксе и связывается специфически с гликопротеином тромбоцитарной мембраны ГП Ib и вторично с ГП ПЬ-Ша. ФВ играет важную роль в начальной адгезии тромбоцитов к коллагену и другим белкам внеклеточного мат-рикса при повреждении субэндотелиальной поверхности, болезнь Виллебранда может быть результатом двух разных молекулярных дефектов продукции ФВ: 1) количественно низкого синтезафункционально нормальногобелка ФВ; 2) количественно нормального синтеза ФВ с нарушенной функцией. Эти два класса дефектов называются соответственно болезнь Виллебранда типа I и типа ПА. Частота первого составляет более 70 %, второго — 10-15 % (табл. 6-5 и 6-6). Функциональную недостаточность ФВ можно определить в лаборатории как ослабленную способность плазмы больного поддерживать ристоцетининдуцированную агрегацию тромбоцитов in vitro (рис. 5-4). Эта способность называется активностью кофактора ристоцетина и является обычно пониженной при болезни Виллебрандатипа I и типа ПА (табл. 6-5 и 6-6). Третий (редкий) вариант заболевания — тип НВ, характеризуется повышенным сродством дефектных ФВ-мультимеров с высокой молекулярной массой к ГП Ib, что приводит к специфической адсорбции этих

Тромбоцитопатии

16

3

мультимеров на тромбоцитарной мембране и в итоге — к недостаточности ФВ с высокой молекулярной массой в циркулирующей крови, а также к тромбоцито-пении, по-видимому, из-за внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. При этом редком варианте индуцированная ристоцетином агрегация тромбоцитов (при низкойдозеристоцетина) парадоксально повышена (табл. 6-5, рис. 6-20 В, С).

Субъединицы ФВ-мультимера кодируются геном (около 180 килобаз) на конце короткого плеча хромосомы 12 (рис. 6-23). Болезнь Виллебранда наследуется аутосомно-доминантным путем. Однако пенетратность гена может варьироваться, поскольку на уровень циркулирующего фактора Виллебранда влияют многие другие переменные, включая терапию эстрогенами, беременность, группу крови, стрессовое состояние. Эти факторы определяют также существенную клиническую гетерогенность среди пациентов с болезнью Виллебранда даже в пределах одного типа. Поэтому у больного может изменяться предрасположенность к кровотечению под воздействием клинических факторов и факторов окружающей среды.

Так как ФВ связывается с циркулирующим фактором VIII, стабилизирует его и предотвращает его катаболизм, то количественные и качественные нарушения фактора Виллебранда могут привести к снижению уровня прокоагулянтной активности фактора VIII. Уровень фактора VIII ниже 30-40 % будет влиять на АЧТВ и нормальный гемостаз. Поэтому у пациентов с БВ могут обнаруживаться клинически значимые нарушения как гуморальной системы свертывания крови, так и функции тромбоцитов и, как следствие АЧТВ и ВК. Однако столь низкий уровень фактора VIII у пациентов с болезнью Виллебранда наблюдается редко (это характерно для гемофилии А даже умеренной степени).

Клинические проявления заболевания очень разнообразны. Как правило, обнаруживается склонность к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивость слизистых оболочек, меноррагия. Предрасположенность к кровотечениям может возрастать при приеме аспирина или других НПВС. Спонтанные гемартрозы и кровотечения из мягких тканей нехарактерны, однако существует высокий риск возникновения кровотечения при выполнении хирургических и стоматологических вмешательств. Лечение направлено на повышение уровня ФВ в крови путем вливания экзогенного, полученного из донорской крови ФВ или за счет мобилизации эндогенного ФВ из депо. Экзогенный фактор можно вводить в виде свежезамороженной плазмы, криопреципитата и ряда коммерческих препаратов концентрата фактора VIII. Поскольку количество ФВ в коммерческих концентратах зависит от процесса выделения, необходимо индивидуально оценить эффективность препаратов по замещению ФВ. Использование продуктов крови можно ограничить с помощью десмопрессина, который мобилизует эндогенный ФВ из эн-дотелиальных депо. Десмопрессин, синтетический аналог вазопрессина, вводится внутривенно или интраназально. Он особенно эффективен для больных с БВ типа I, менее действен при заболевании типа НА и противопоказан для пациентов с редким типом ИВ (глава 6). Так как терапевтический результат применения десмопрессина у конкретного пациента нельзя предсказать, рекомендуется выполнение диагностического мониторинга перед его использованием (т. е. определение после введения десмопрессина протромбинового времени, уровня фактора VIII, ФВ и кофактора ристоцетина). В некоторых случаях, особенно в стоматологической практике, назначение антифибринолитического агента (Е-аминокапроновой или транексамовой кислоты) может быть достаточным для предотвращения кровотечения.

Синдром Бернара-Сулье — редкое наследственное нарушение функции тромбоцитов, характеризующееся дефектом мембранного комплекса ГП Ib. Так какГП Ib является основным рецептором для фактора Виллебранда, у этих больных клиническая картина напоминает болезнь Виллебранда умеренной тяжести и обычно проявляется в младенческом или раннем детском возрасте. Функционально, кан при БВ, нарушается адгезия тромбоцитов к сосудистому субэндотелиальному матриксу. Хотя агрегация тромбоцитов под действием обычных агонистов нормальна, индуцированная ристоцетином агрегация существенно нарушена или вообще отсутствует и не корригируется добавлением нормального фактора Виллебранда (рис. 6-19). К другим характерным клиническим особенностям относится тромбоцитопения (от слабой до умеренной) и увеличение объема циркулирующих тромбоцитов. Склонность к кровотечению может быть достаточно выраженной и даже приводить к гибели отдельных больных, однако у других пациентов тяжесть заболевания со временем ослабевает.

Тромбастения Гланцмана. Это редкое врожденное качественное нарушение тромбоцитов, возникающее в результате отсутствия или дисфункции мембранного рецептора фибриногена и ГП ПЬ-Ша. Как и синдром Бернара-Сулье, тромбастения Гланцмана обычно начинает проявляться в младенческом или раннем детском возрасте и характеризуется склонностью к внутрикожным кровоизлияниям, носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен и меноррагией. ВК отличается от нормы, как и все агрегационные пробы, за исключением ристоцетиновой, При этой серьезной дисфункции тромбоцитов нарушаются связывание фибриногена с мембраной клетки и в результате — "сшивание" тромбоцитов при участии фибриногена, что необходимо для их агрегации. У таких больных сохраняется только ристоцетининдуцированная агрегация, не зависимая от фибриногена и зависимая исключительно от остающихся в норме при этом заболевании фактора Виллебранда и мембранного ГП Ib (рис. 6-19).

Врожденные заболевания, обусловленные дефектами гранул тромбоцитов

Эти заболевания представляют собой гетерогенную группу нарушений, для го торых характерны увеличенное ВК, склонность к внутрикожным кровоизлия ниям, умеренно или слабо выраженная склонность к кровотечению при травме, хирургическом вмешательстве, стоматологических процедурах (табл. 5-3) Обычно эти заболевания подразделяются на две группы: 1) с абсолютным дефицитом проагрегантных накопительных гранул (т. е. плотных гранул, содержащихАДФ, АТФ, кальций и серотонин); 2) с нормальным содержанием гранул, но нарушенной функцией гранулосекреторного механизма — так назы^ ваемым аспириноподобным дефектом (см. далее). В обоих случаях адгезия тромбоцитов и первичные волны агрегации in vitro с АДФ, адреналином итромбином остаются в норме. Однако отсутствует или ослаблена вторичная волна агрегации из-за того, что тромбоциты не могут высвобождать адекватное количество эндогенного АДФ и других проагрегантных веществ. Кроме того, отсутствует или слабо выражена реакция in vitro на коллаген, поскольку для индуцируемой им агрегации также необходима активная секреция плотных гранул (рис. 5-1).

Врожденный дефицит плотных гранул может существовать как самостоятельное заболевание различной степени тяжести. Известен аутосомно-доминантный вариант семейного наследования этой патологии. Описаны случаи сцепленного аутосомно-доминантного наследования дефицита плотных гранул и альбинизма

— синдром Германского-Пудлака. Так как гранулодефицитные тромбоциты не содержат гранулярного АДФ, диагностическим критерием может быть повышенное соотношение АТФ : АДФ в тромбоците.

Дефицит а-гранул, или синдром серых тромбоцитов, клинически характери-

зуется умеренным геморрагическим диатезом, умеренной тромбоцитопенией (60 000-100 000/мкл) иувеличением размера циркулирующихтромбоцитов. Полагают, что нарушение возникает в результате дефекта "упаковки" продуктов синтеза развивающихся мегакариоцитов в зарождающиеся а-гранулы. Это положение подтверждается наблюдаемым повышением уровня циркулирующего тромбогло-булина и тромбоцитарного фактора 4, а также наличием ретикулинового фиброза костного мозга, по-видимому, связанного с утечкой тромбоцитарного фактора рос-га и трансформирующего фактора роста (3 в костномозговое микроокружение.

Врожденные дефекты в процессе выделения тромбоцитарных гранул имеют такую же клиническую картину, как и состояния абсолютного дефицита накопительного пула. У больных, по-видимому, нарушается связь стимул-реакция между активацией тромбоцитов и секрецией гранул. При исследовании агрегации тромбоцитов помимо отсутствия или нарушения вторичной волны наблюдается измененная реакция на арахидоновую кислоту (метаболический предшественник мощных проагрегантных простагландиновых эндопероксидов и тромбоксана А2). Способ наследования этой гетерогенной группы нарушений неизвестен. Аспирин, который резко увеличивает аномалию ВК у таких пациентов, способен также повышать склонность к кровотечению. Поэтому проба с аспирином может быть полезна в дифференциальной диагностике.

Лечение подобных врожденных нарушений обычно неспецифично. Переливания тромбоцитов с целью временной коррекции геморрагического диатеза следует применять с осторожностью, учитывая риск развития осложнений после гемо-трансфузий. Функции тромбоцитов улучшает десмопрессин (механизм действия пока еще не известен), поэтому назначение данного лекарственного препарата предпочтительно для профилактики или лечения кровотечения. В некоторых клинических ситуациях прибегают к криопреципитату, но при его использовании могут возникать посттрансфузионные осложнения.

Приобретенные тромбоцитопатии

Прием лекарственных препаратов. Приобретенная дисфункция тромбоцитов может иметь различную этиологию (табл. 5-3). Наиболее характерной причиной нарушений функции тромбоцитов в клинической практике является прием аспирина или других НПВС. Аспирин необратимо связывает и инактивирует циклооксигеназу — основной фермент в биосинтезе простагландинов. Происходят нарушения внутреннего тромбоцитарного механизма стимул-реакция, что приводит к неспособности секретироватьтромбоцитарные гранулы ив целом — к приобретенномурасстройству секреции. После инактивации тромбоцитарной циклооксигеназы аспирином тромбоцитостается недееспособным, пока окончательно непокинетсосудистоерусло. Поскольку каждые 5 дней происходит замена примерно 100000-150000 тромбо-

цитов/мкл, а концентрация 100 000 тромбоцитов/мкл обеспечивает нормальный гемостаз, то именно столько дней должно пройти после последнего приема аспирина, чтобы устранить вызванный им дефект. Поэтому хирургическое вмешательство и другие инвазивные процедуры следует отложить не менее чем на 5 дней после лечения препаратом. Другие НПВС тоже оказывают ингибирующее влияние на циклоок-сигеназу, но их эффект в противоположность аспирину обратим и исчезает при элиминации этих препаратов из плазмы. Хотя время циркуляции каждого из НПВС различно и зависит от периода его полувыведения, функция тромбоцитов обычно нормализуется в пределах 24 ч. Если хирургическое вмешательство абсолютно необходимо в ситуации, когда больной принимал аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты, назначение десмопрессина может временно улучшить функцию тромбоцитов. При отсутствии эффекта и продолжающемся сильном кровотечении прибегают к переливанию тромбоцитов.

Уремия. Вызывает различные качественные дефекты тромбоцитов. Хотя ВК и показатели агрегационной способности тромбоцитов часто отличаются от нормальных, ни наличие аномалии, ни ее степень не позволяют прогнозировать риск развития кровотечения. Полагают, что функциональная недостаточность тромбоцитов, вызванная уремией,— следствие аккумуляции токсических метаболитов из уремической плазмы. Функцию тромбоцитов может улучшить адекватный диализ, который в данном случае предпочтителен. Считают также, что дисфункция тромбоцитов возникает из-за значительной анемии, характерной для уремических больных. Уменьшение массы циркулирующих эритроцитов позволяет тромбоцитам проникать в центр просвета кровеносного сосуда, тем самым снижая произвольное взаимодействие тромбоцитов со стенками сосудов (у здоровых людей тромбоциты заполняют обычно возникающие пробелы между эндотелиальными клетками). Повышение уровня гематокрита более чем 30 % за счет трансфузион-ной терапии или введения эритропоэтина существенно корректирует тромбоци-тарную дисфункцию. К другим средствам, способствующим восстановлению функции тромбоцитов при уремии, относятся назначение десмопрессина, терапия эстрогенами и применение криопреципитата. Переливание тромбоцитарной массы имеет относительное противопоказание, поскольку введенные тромбоциты приобретают уремический дефект после контакта с плазмой больного.

Экстракорпоральное кровообращение. При выполнении операций с экстракорпоральным кровообращением у больных развивается сложная коагулопатия, компонентом которой является качественная дисфункция тромбоцитов. Полагают, что она возникает из-за взаимодействия тромбоцитов с поверхностью трубок аппарата искусственного кровообращения (АИК), что приводит к частичной активации тромбоцитов и выделению гранул. Одновременно происходит механическое повреждение тромбоцитов и их мембран элементами АИК. Частично акт» вированные и/или пораженные тромбоциты возвращаются в кровообращение, где проявляются их множественные аномалии, включая нарушения реакции сек-ретирования. Тромбоцитарная дисфункция обычно разрешается в течение нескольких часов. При клинически значимом кровотечении эффективны переливания тромбоцитарной массы и введение десмопрессина.

Парапротеинемии. Примерно у /з больных IgA-миеломой и макроглобулинемией Вальденстрема (глава 9) наблюдается сочетанная качественная недостаточность тромбоцитов. Хотя патогенез этого дефекта неясен, предполагают, что в некоторый

Тромбоцитопении

______________________________________________________________________ 16 7

случаях он вызван взаимодействием между парапротеином и гликопротеинами тромбоцитарных мембран, что препятствует связыванию фибриногена фактора Виллебранда. В таких случаях эффективным оказывается плазмаферез и другие меры, направленные на снижение концентрации парапротеина в плазме.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). ДВС может сопро-

вождаться тромбоцитопатией, что вызвано частичной активацией тромбоцитов циркулирующим тромбином, а также увеличением количества продуктов деградации фибрина/фибриногена, конкурирующих с фибриногеном в отношении рецептора ГП IIb/Ша на мембране тромбоцита (глава 6).

Миелопролиферативные и миелодиспластические нарушения. Как показывают наблюдения, у больных с одним из миелопролиферативных нарушений или мие-лодиспластическим синдромом обнаруживаются качественные дефекты тромбоцитов. Поскольку нарушения возникают на уровне гемопоэтических стволовых клеток, то дисфункция тромбоцитов, вероятно, является результатом нарушения развития мегакариоцитов и тромбоцитов.

Тромбоцитопении

Введение

Общие данные. Формально под тромбоцитопенией понимают уменьшение содержания тромбоцитов ниже нормальных пределов 150 000-400 000/мкл. Однако удовлетворительный гемостаз при хирургических вмешательствах наблюдается при их количестве 50 000/мкл, и спонтанное кровотечение возникает редко, пока число тромбоцитов не снизится до 10 000-20 000/мкл и менее. Клинические признаки тромбоцитопении обычно имеют место только в том случае, когда количество тромбоцитов составляет < 50 000/мкл. Они включают повышенную склонность к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивость десен, меноррагию, возникновение петехий в различных местах. Более тяжелый гемостатический дефект проявляется носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, геморрагическими пузырьками на слизистых (влажная пурпура).

Псевдотромбоцитопения. Если лабораторные данные указывают на тромбоцито-пению, требуется незамедлительная оценка мазка периферической крови. Хотя это исследование помогает определить патогенез тромбоцитопении, необходимо также исключить лабораторный артефакт псевдотромбоцитопении. В присутствии ЭДТА, стандартного антикоагулянта при сборе крови, тромбоциты могут формировать агрегаты, чрезмерно большие для подсчета с помощью автоматического цитометра. В других случаях, при наличии тромбоцитарных аутоантител или высокого уровня тромбоцитосвязанного IgG, тромбоциты могут агглютинировать или образовывать розетки вокруг циркулирующих нейтрофилов in vitro. При автоматическом подсчете эти тромбоциты также не учитываются. Псевдотромбоцитопению можно исключить повторным взятием крови в пробирку с гепарином и новым подсчетом.

Тромбоцитопении распределения и разведения. После регистрации истинной тромбоцитопении необходимо определить ее этиологию. Лучше всего подойти к этому вопросу, отнеся тромбоцитопению к одной из 4 основных патогенетических категорий (табл. 5-4). Классификация по двум из них (тромбоцитопения распределения и разведения) осуществляется по клинической картине и данным фи-

зикального обследования пациента. Тромбоцитопения разведения развивается в связи с сильным кровотечением при возмещении кровопотери растворами кристаллоидов, плазмой, переливанием эритоцитарной массы. Кровопотеря 5-10 единиц1 с возмещением может привести к тому, что количество тромбоцитов уменьшится до 20-25 % от исходной величины. Тромбоцитопения распределения отражает степень секвестрации тромбоцитов в увеличенной селезенке. В норме примерно 70 % тромбоцитарной массы существуют в виде циркулирующих в периферической крови тромбоцитов. Остальные 30 % секвестируются в селезенкеи образуют селезеночный тромбоцитарный пул (глава 1). Спленомегалия приводит к росту тромбоцитарной массы, секвестрированной в селезеночном пуле. При массивной спленомегалии селезеночный пул составляет до 90 % тромбоцитарной массы. Поскольку система регуляции тромбоцитопоэза осуществляет контроль за тромбоцитарной массой, а не концентрацией (см. выше), то массивная спленомегалия и секвестрация в селезенке могут вызвать значительную циркуляторную тромбоцитопению. Если спленомегалия, способствующая развитию умеренной тромбоцитопении, не всегда бывает клинически очевидной, то увеличение селе-

ТАБЛИЦА 5-4. Патогенетическая классификация тромбоцитопении

Продуктивная Апластическаяанемия ТАР-синдром

Приобретенная амегакариоцитарная тромбоцитопения Миелодиспластические синдромы Острый лейкоз Миелофтиз

Цитотоксическая химиотерапия ■ Лучеваятерапия

Вызванная приемом лекарственных препаратов(эстрогены, тиазиды) Обусловленнаячрезмернымприемомалкоголя ДефицитвитаминаВ12 ифолиевойкислоты Циклическая тромбоцитопения Пароксизмальная ночнаягемоглобинурия Вируснаяинфекция(редко)

Разведения Массивноекровотечение

Распределения

Спленомегалия

Потребления Иммунная тромбоцитопеническая пурпура взрослых

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура детей Индуцированнаяприемомлекарственныхпрепаратов(хинидин, золото, гепарин) Посттрансфузионная пурпура Неонатальнаяаллоиммуннаятромбоцитопения

Тромботическаятромбоцитопеническаяпурпура/гемолитическийуремический синдром Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Эклампсия/преэклампсия/НЕ1_1_Р-синдром Злокачественные новообразования

1 Примеч. ред. Единицей крови считают стандартную дозу при донорской кроводаче (в России -400 мл).

зенки, связанное с тяжелой тромбоцитопенией, должен обнаружить даже малоопытный специалист. Следует отметить, что иммунная тромбоцитопеническая пурпура(см. далее) развивается при нормальном размере селезенки.

Продуктивная тромбоцитопения и тромбоцитопения потребления. Как только выяснится, что тромбоцитопения не связана с разведением крови или дефектом распределения клеток, клиницист должен дифференцировать нарушение продукции и потребления тромбоцитов. Тромбоцитопения потребления является результатом ускоренной утилизации тромбоцитов и сокращенного периода полу-жизни циркулирующих тромбоцитов без адекватной компенсации их костным мозгом. Так как костный мозг может увеличивать образование тромбоцитов в 8— 12 раз, то тромбоцитопения не возникнет до тех пор, пока не будет превышена компенсаторнаяспособность.

Развитие большинства тромбоцитопении потребления обусловлено иммуно-опосредованной деструкцией тромбоцитов, внутрисосудистой активацией системы свертывания или распространенным поражением эндотелия (табл. 5-4). Продуктивная тромбоцитопения возникает, когда костный мозг не в состоянии поставить тромбоциты в количестве, необходимом для их нормального кругооборота (так как в норме период жизни циркулирующего тромбоцита составляет 8-10 дней, костный мозг вынужден замещать в среднем 10-13 % тромбоцитарной массы в день). Продуктивная тромбоцитопения обычно возникает в связи с недостаточностью ге-мопоэтических стволовых клеток в результатенеоплазии, плохогопитания, мие-лофтиза, замещения костногомозга некровеобразующей тканью (табл. 5-4).

В ответ на усиленную потребность в циркулирующих тромбоцитах здоровый костный мозг повышает количество мегакариоцитов, их размер, плоидность, скорость созревания. Продуцируемые при этом тромбоциты, так называемые стрессовые тромбоциты, часто крупнее и обладают большей гемостатической эффективностью по сравнению с нормальными. Этим объясняется тот факт, что у больных с тромбоцитопенией потребления приотсутствии других отягощающих факторов обычно не развивается угрожающее жизни кровотечение. При обследовании больного с тромбоцитопенией приведенные ниже клинические особенности могут помочь клиницисту предположить повышенное потребление клетоккак причину заболевания:

1.Наличие крупных тромбоцитов или мегакариоцитов в мазке периферичес кой крови.

2.Отсутствие сильного кровотечения.

3.При количестве тромбоцитов в пределах 10 000-100 000/мкл ВК менее рас четного (рис. 5-2).

4.Наличие сочетанной микроангиопатической гемолитической анемии (ука зывающей на возможные ДВС, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, метастатическую неоплазию микрососудов легких).

5.Сочетание тромбоцитопении с аутоиммунными заболеваниями у молодых женщин.

6.Миелопролиферативное заболевание, особенно хронический лимфоцитарный лейкозбез признаковмиелофтиза, вызванного неопластическими лим фоцитами.

7.У детей предшествующая вирусная инфекция.

8.Положительный анализ на ВИЧ.