ситуация очень похожа на состояние бывшего курильщика, который оставил свою вредную привычку пять лет назад, а затем подвергается воздействию раздражителя, прочно ассоциирующегося с курением. Если у данного индивида нет достаточного опыта обучения, связанного с этим раздражителем, он может испытать неожиданно сильную тягу к курению. В ДПТ данная ситуация означает не регресс индивида, а необходимость нового обучения.
Как и в промежутке между первым и вторым этапами терапии, пациент может брать «отпуск» перед третьим этапом или во время него. Иногда в интервале пациенты могут проходить другую терапевтическую программу или работать с другими терапевтами. Нет никаких оснований возражать против этого.
Установление приоритетов в рамках целевых категорий при индивидуальной амбулаторной терапии
Как уже упоминалось, индивидуальный терапевт при амбулаторной работе выступает основным терапевтом пациента, а также несет ответственность за организацию лечения для выполнения всех первичных терапевтических задач. Однако выбор поведения, на котором должна сосредоточиться терапия в рамках целевых категорий, может представлять трудности для основного терапевта. Иерархия видов поведения в рамках этих категорий представлена в табл. 6.2 и будет обсуждаться ниже.
Таблица 6.2. Иерархии видов целевого поведения в рамках целевых категорий при индивидуальной амбулаторной психотерапии
Суицидальное поведение
1.Кризисное суицидальное поведение.
2.Парасуицидальные действия.
3.Навязчивые суицидальные побуждения, образы и сообщения.
4.Суицидальная идеация, ожидания, эмоциональные реакции37.
Препятствующее терапии поведение
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
1.Поведение пациента или терапевта, которое может воспрепятствовать терапии.
2.Непосредственно препятствующее терапии поведение пациента или терапевта.
3.Препятствующее терапии поведение пациента или терапевта, функционально связанное с суицидальным поведением.
4.Препятствующее терапии поведение пациента, подобное проблемному поведению вне терапии.
5.Недостаточность или отсутствие терапевтического прогресса.
Поведение, ухудшающее качество жизни
1.Поведение, непосредственно вызывающее кризис.
2.Легко меняющееся поведение (по контрасту с трудно изменяемым поведением).
3.Поведение, функционально соотнесенное с целями высшего порядка и жизненными целями пациента.
Усиление поведенческих навыков
1.Навыки, которым пациент обучается на данном этапе в ходе тренинга навыков.
2.Навыки, функционально соотнесенные с целями высшего порядка.
3.Еще не освоенные навыки.
Ослабление суицидального поведения
Первая задача индивидуального терапевта состоит в том, чтобы отслеживать и оценивать суицидальное поведение и сосредоточивать работу на его ослаблении (подробности – в главе 5). Однако конкретная реакция ДПТ на кризисное суицидальное поведение будет зависеть от оценки вероятности суицида, функций суицидального поведения, информированного заключения терапевта о способностях пациента к переходу к более адаптивным способам решения проблем и, что самое главное, от того поведения, которое специалист считает необходимым
подкрепить. Хотя кризисное суицидальное поведение никогда не игнорируется, это не означает, что адекватным с точки зрения ДПТ действием всегда будет попытка немедленного «спасения» пациента.
Если имеют место парасуицидальные действия, они всегда обсуждаются на ближайшем сеансе индивидуальной психотерапии. Проведение подробного поведенческого анализа после каждого случая парасуицида – существенно важный аспект ДПТ (описание этих стратегий можно найти в главе 9). Единственное, что может потребовать бо́льшего внимания, – это кризисное суицидальное поведение во время сеанса. Мой опыт общения с терапевтами, работающими с пограничными или суицидальными индивидами, показывает, что подобное внимание, уделяемое парасуицидальному поведению, отличает ДПТ от многих других подходов к терапии индивидов с ПРЛ.
Навязчивыми или очень сильными суицидальными мыслями, образами и сообщениями непосредственно занимаются на последующих сеансах индивидуальной психотерапии. Однако в отличие от кризисного суицидального поведения и парасуицидальных действий, привычная, или «фоновая» (в моем представлении), суицидальная идеация не всегда требует непосредственного внимания. Чтобы непосредственно заниматься такой суицидальной идеацией, потребовалось бы оставить без внимания все другие виды проблемного поведения. В большинстве случаев ДПТ рассматривает продолжительную суицидальную идеацию как результат неудовлетворительного качества жизни, поэтому лечение предполагает обращение внимания на повышении качества жизни (о чем мы поговорим немного позже).
Ослабление препятствующего терапии поведения
Вторая задача при индивидуальной психотерапии – работа над любым поведением, которое препятствует терапевтическому процессу. По значению такое поведение уступает только суицидальному поведению, связанному с высоким риском, в том числе парасуицидальным действиям. Самыми проблемными в этом плане считаются любые виды поведения (как пациента, так и терапевта), которые ставят под угрозу продолжение терапии, – например, пропуск назначенной терапии в течение четырех недель подряд. Следующими по важности будут перечисленные ниже виды поведения в указанном порядке.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
1.Поведение пациента или терапевта, которое непосредственно препятствует терапевтическому процессу (например, пациент не является на психотерапевтический сеанс; молчит во время сеансов; занимается действиями, которые носят настолько отрицательно подкрепляющий характер, что при их продолжении терапевт будет вынужден прервать терапию; необоснованные или слишком жесткие требования терапевта, которые пациент не может выполнить).
2.Поведение пациента или терапевта, которое функционально связано с суицидальным кризисным поведением или парасуицидальными действиями (например, чрезмерный напор или темп терапевта в рамках болезненных для пациента тем, которые часто вызывают суицидальный кризис; отказ пациента от соглашения о работе над ослаблением суицидального поведения; страх пациента, мешающий ему довериться терапевту до совершения парасуицидального действия, а не после него; суицидальные угрозы в такой манере, при которой терапевт не может сохранять хладнокровие; чересчур острая реакция терапевта, усугубляющая суицидальное поведение пациента).
3.Поведение пациента, которое отражает проблемное поведение вне терапии (враждебное, требовательное отношение к терапевту, напоминающее отношения пациента с близкими ему людьми; избегание трудных тем и проблем, подобное уклонению от решения проблем вне терапии).
Такому проблемному поведению (наблюдаемому терапевтом или упоминаемому пациентом) уделяется непосредственное внимание специалиста, когда бы оно ни проявлялось. Это поведение нельзя игнорировать. Если у пациента наблюдается сразу несколько видов препятствующего терапии поведения, терапевт может выбрать и прокомментировать один или два из них, оставив другие до тех пор, пока не будут успешно разрешены выбранные проблемы. Одна из наиболее распространенных, но тем не менее опасных ошибок при терапии индивидов с ПРЛ состоит в толерантном отношении к препятствующему терапии поведению до тех пор, пока не становится слишком поздно чтолибо менять. Часто случается так, что поведение пациента расстраивает терапевта и разрушает терапию; специалист не высказывает своего неудовольствия, но в определенный момент превышается «предел прочности» терапевта – его силы истощаются, и он прекращает терапию в одностороннем порядке. Обычно это обставляется таким образом, чтобы пациент казался виноватым или чтобы сложилось впечатление, что у терапевта не было другого выхода. Пациент шокирован, он
умоляет дать ему шанс исправить отношения, но его уже не принимают обратно. С некоторыми пациентами это происходит постоянно, поэтому неудивительно, что, попадая к нам, они не могут нам доверять.
Необходимо также упомянуть об отсутствии прогресса как разновидности препятствующего терапии поведения. Понятно, что если терапия не имеет успеха, эта проблема должна стать первичной целью терапевтического взаимодействия. Если, несмотря на принимаемые меры, прогресс все же отсутствует, терапия завершается в заранее обусловленное время. Отсутствие прогресса, приводящее к окончанию терапии, часто представляет собой новую чрезвычайную ситуацию для пациента. Пациент с ПРЛ больше всего боится, что терапия завершится при наличии прогресса, а не в случае его отсутствия. Прояснение ситуации с окончанием терапии – важная тема начальной терапевтической ориентации.
Основные вопросы в данном контексте звучат следующим образом: сколько должна длиться терапия, если нет явного продвижения к намеченным целям; какой степени поведенческой регрессии можно ожидать, особенно когда пациент переходит к завершающему этапу терапии; и как можно определить прогресс? Ответы на эти вопросы будут тесно связаны с теориями, которым следует терапевт: теориям терапии, поведенческого функционирования в целом и ПРЛ в частности. У пациентов с ПРЛ по сравнению со многими другими категориями пациентов часто наблюдается очень медленный прогресс. Например, в результате одного эксперимента выяснилось, что для значительного улучшения приспособляемости требовалось более десяти лет (McGlashen, 1983 ) – при том, что почти половина пациентов во время последующей оценки состояния проходила терапию. В течение пяти лет после постановки диагноза пациенты с ПРЛ обычно остаются дисфункциональными во многих сферах (Pope et al., 1983 ). Терапевт должен найти баланс между толерантностью к медленному терапевтическому прогрессу и открытостью к возможности того, что предлагаемая им терапия просто неэффективна.
К сожалению, пациент зачастую слишком долго терпит неэффективное, порой ятрогенное поведение терапевта. У нас было несколько пациенток, которые продолжали неэффективную терапию, в результате чего со временем у них начали проявляться постепенные, но значительные поведенческие ухудшения. Некоторые пациентки работали с неэффективными терапевтами более 10–12 лет. И даже после этого они по-прежнему часто прибегали к парасуициду и каждый месяц проходили стационарное лечение. Другие пациентки терпели терапевтов с
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
неадекватным сексуальным поведением; некоторые терапевты использовали пациенток в качестве суррогатных терапевтов для себя; отказывались принимать во внимание обратную связь пациенток или видоизменять терапию таким образом, чтобы она больше подходила пациенткам; вели себя агрессивно и прибегали к «обвинению жертвы», еще сильнее подрывая мнение пациенток о собственной компетентности и значимости. Подобное поведение, если оно имеет место, необходимо ставить в центр внимания ДПТ. Разумеется, в такой ситуации часто требуется терапия самого терапевта консультативной группой ДПТ и супервизором.
Ослабление поведения, ухудшающего качество жизни
Третья категория терапевтических целей включает виды неадаптивного поведения, которое может лишить пациента шансов добиться нормального качества жизни. Нередко у пациентов наблюдается больше одного вида поведения, препятствующего нормальному качеству жизни; некоторые пациенты моей клиники имеют проблемы в пяти-шести сферах. Принципы выбора определенного вида поведения для работы на психотерапевтическом сеансе следующие. Вопервых, приоритетными следует считать непосредственные проявления поведения, т. е. если у пациента нет денег для того, чтобы поесть или снять жилье, финансовые проблемы выходят на первый план и имеют более важное значение, чем работа над алкогольной зависимостью (если только пациент не провел всю предыдущую неделю в вытрезвителе). Вовторых, сначала следует разрешать более простые проблемы, затем переходить к более сложным. Эта стратегия рассчитана прежде всего на то, чтобы подкрепить активный стиль разрешения проблем у пациента. Идея здесь в том, что если пациент приобретет некоторый опыт в разрешении проблем, вероятность его активной работы с более серьезными проблемами повысится.
В-третьих, первоочередным считается поведение, функционально связанное с приоритетными целями лечения и индивидуальными жизненными целями пациента. В целом при работе с этими видами препятствующего поведения степень их важности будет соответствовать их функциональной связи со следующими видами поведения (по убывающей): 1) кризисное суицидальное поведение и парасуицидальные действия; 2) препятствующее терапии поведение; 3) суицидальная идеация и ощущение «страдания»; 4) сохранение терапевтических достижений; 5) другие жизненные цели пациента. Например, если
злоупотребление алкоголем можно считать вероятным фактором парасуицида, работа над этой проблемой должна выходить на первый план, опережая проблему неспособности окончить университет, которая может быть функционально связана только с суицидальной идеацией. Если отсутствие жилья выступает причиной непосещения психотерапевтических сеансов, то нахождение жилья важнее, чем поиск работы, который может иметь функциональное отношение только к сохранению терапевтических достижений. И т. д. и т. п. Опять-таки, темп определяется принципами формирования, или шейпинга.
Усиление поведенческих навыков
Обучение поведенческим навыкам (таким как психическая вовлеченность, эмоциональная регуляция, устойчивость к дистрессу), с одной стороны, сопряжено с успехом в достижении первых трех целей, а с другой – образует отдельную терапевтическую цель. Если пациент и терапевт хотят преуспеть в ослаблении суицидального поведения пациента, а также поведения, препятствующего терапии и ухудшающего качество жизни, это проблемное поведение необходимо чем-то заменить. Это «что-то» в ДПТ состоит из поведенческих навыков, кратко описанных в главе 5 (подробное описание – в «Руководстве по тренингу навыков…»). Терапевт должен либо извлечь из пациента адекватное поведение, которое у него в некоторой степени уже имеется, либо научить пациента новому поведению. В любом случае много энергии необходимо направить на укрепление и генерализацию поведенческих навыков, чтобы пациент мог использовать эти навыки в контекстах, прежде обусловливающих неадаптивные реакции.
Непрерывный кризис и зависимость от настроения, характерные для пациентов с ПРЛ, а также интенсивные негативные реакции на тренинг навыков могут весьма затруднить интегрирование последнего в индивидуальную терапию. Этих проблем нельзя полностью избежать – так или иначе, но тренинг навыков необходимо проводить. В моей клинике все новые пациенты, которые проходят индивидуальную психотерапию, также должны пройти годичный групповой тренинг навыков. При этом индивидуальный терапевт в течение первого года лечения сосредоточивается в основном на применении навыков, которым обучается пациент, а не на их приобретении. Задача индивидуальной терапии – интегрировать эти навыки в повседневную жизнь пациента, а также сделать их использование более частым.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Отсутствие направленности на приобретение навыков при индивидуальной терапии в нашей клинике вовсе не означает запрет. Если пациент нуждается в навыке, еще не включенном в тренинг, индивидуальный терапевт обучает его этому навыку «загодя». Кроме того, если пациент пропускает несколько занятий по тренингу навыков, а занятия с отстающими не предусмотрены (как это часто бывает), основной терапевт может провести тренинг навыков во время сеансов индивидуальной терапии.
Необходимость в этом будет определяться мнением терапевта и пациента о функциональной ценности данных навыков по отношению к другим целевым проблемам.
В некоторых ситуациях независимый тренинг навыков невозможен или даже нежелателен. Страховка пациента может не покрывать этих расходов; групповой тренинг навыков может в данное время не проводиться; имеющиеся в наличии тренинговые программы могут не подходить пациенту; или условия работы терапевта таковы, что независимый тренинг навыков не поддерживается или не имеет ценности. Что касается пограничных пациентов с нормальным функционированием (например, тех, которые не нуждаются в прохождении первого этапа терапии) или тех, которые хотят обучиться новым навыкам и способны сосредоточиться на выполнении этой задачи, они едва ли нуждаются в отдельном тренинге. В такой ситуации основной терапевт может включить тренинг навыков в индивидуальную терапию.
Как только появляются значительные успехи в достижении первых трех целей, терапевт должен оценить поведенческие навыки пациента – достаточны ли они для того, чтобы тот смог справиться со вторым этапом терапии, в котором проводится работа с остаточными посттравматическими стрессовыми реакциями. Прежде всего, при этом нужно помнить, что сама по себе терапия посттравматического стресса почти всегда становится травматическим опытом. Терапия не должна продолжаться до тех пор, пока терапевт не удостоверится, что пациент обладает хотя бы элементарными навыками, необходимыми для совладания с этой травмой. Поэтому, если обучение новым поведенческим навыкам до сих пор было второстепенным по отношению к прочим аспектам индивидуальной терапии, перед продолжением терапии может понадобиться интенсивное освоение навыков и их закрепление. В определенном смысле терапевт заполняет «пробелы в обучении» перед тем, как сделать следующий шаг.
Терапевт также должен быть готов к возобновлению проблем
первого этапа (суицидального, препятствующего терапии и ухудшающего качество жизни поведения). Если это случается, направление терапии временно смещается на более приоритетные цели. Обычно задача ослабления посттравматического стресса постепенно теряет приоритетность на последнем этапе терапии, когда основной целью становится устранение остаточных проблем с помощью повышения самоуважения пациента.
Ослабление посттравматического стресса
Основная часть работы над ослаблением посттравматического стресса приходится на индивидуальную психотерапию, хотя некоторым пациентам показано участие во вспомогательных группах для жертв сексуального или физического насилия и т. п. На втором этапе терапии направленность ДПТ смещается на ранее имевшие место сексуальное и физическое насилие, эмоциональные травмы и недостаточную родительскую заботу. Это также дает возможность уделить внимание другому раннему опыту отрицательного подкрепления – утратам, неудачам или иным травмам, которые связаны с нынешними стрессовыми реакциями. Таким образом, на втором этапе индивидуальной психотерапии обычно начинается «вскрытие», когнитивная и эмоциональная обработка, а также разрешение патогенных событий детства. Индивидуальная психотерапия обычно предусматривает выраженную направленность на терапевтическую экспозицию и стратегии когнитивной модификации, предназначенные для изменения эмоциональных реакций пациента на ассоциирующиеся с травмой раздражители, а также на когнитивную реинтерпретацию как самой травмы, так и последующих реакций пациента на нее.
Четыре задачи в рамках этой целевой сферы обсуждались в главе 5 (принятие факта травмы; снижение стигматизации, непринятия своих чувств и самообвинения; ослабление отрицания и навязчивых паттернов стрессовых реакций; ослабление дихотомического мышления по отношению к травматической ситуации). В обычных случаях над этими задачами работают одновременно, направление терапевтического сеанса определяется проблемами, возникающими при терапевтической экспозиции травматических раздражителей.
Повышение самоуважения пациента и достижение индивидуальных целей
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Во время последнего этапа индивидуальной психотерапии целью становится самоуважение пациента. Поскольку источником самых серьезных угроз для самоуважения пациента часто выступает социальное окружение, терапия на этом этапе сосредоточивается прежде всего на поведении самоуважения, которое имеет место (или отсутствует) в межличностных отношениях терапевта и пациента. Работа над таким поведением требует чрезвычайной сосредоточенности терапевта на взаимодействии с пациентом в каждый момент времени, а также на вербальных, эмоциональных и внешних поведенческих реакциях пациента. Одновременно целью выступает генерализация приобретенных навыков и их интеграция в повседневную жизнь. Терапия на этом этапе очень напоминает психодинамическую и клиентцентрированную, хотя предлагаемые интерпретации поведения могут сильно отличаться. Еще больше точек соприкосновения можно найти у третьего этапа ДПТ с функциональной аналитической психотерапией
(Kohlenberg & Tsai, 1991 ).
На третьем этапе также проводится работа над любыми другими остаточными проблемами, с которыми пациент не может справиться без помощи терапевта. На этом этапе, так же как в любой другой терапии, происходит завершение задач. Самыми важными становятся предпочтения пациента и навыки терапевта. Например, мои пациентки должны были заводить больше друзей, решать проблемы на работе, выбирать карьеру или принимать решения по поводу своей дальнейшей жизни, учиться справляться с хронической физической болью. Таким образом, работа над повышением самоуважения может органично включаться в решение других практических задач.
Организация психотерапевтических сеансов с помощью целевых приоритетов
Содержание и проведение сеанса индивидуальной психотерапии определяется поведением пациента в течение недели, предшествующей сеансу, и/или его поведением во время сеанса. Значимыми считаются два типа поведения. Первый тип подразумевает негативное или проблемное поведение пациента – например, совершение парасуицидальных действий, слишком частые неурочные звонки терапевту, трата денег не по назначению, яркие воспоминания о раннем травматическом опыте (сексуальном насилии), непринятие собственной точки зрения во время
сеанса. Второй тип включает позитивное поведение, которое указывает на прогресс пациента в направлении к целевому поведению, – например, сопротивление сильному желанию совершить парасуицидальное действие, прекращение систематических опозданий на терапию, преодоление страха и поиск работы, использование поведенческих навыков при взаимодействии с членами семьи, приверженность своей точке зрения вопреки неодобрению других людей. Терапевтическое время ориентировано на поведение пациента в данный момент времени; структура психотерапевтического сеанса имеет отчасти циркулярную организацию, в которой «вращаются» целевые фокальные точки.
Приоритетность внимания при терапевтическом взаимодействии определяется определенной иерархией (табл. 6.1). Если в течение определенной недели наблюдается либо парасуицидальное поведение, либо значительный прогресс в работе с таким поведением, эти явления следует считать более приоритетными, чем препятствующее терапии поведение. В свою очередь направленность на препятствующее терапии поведение (как проблемы, так и достижения в этой области) будет более приоритетной, чем работа над поведением, ухудшающим качество жизни, и т. д. Хотя на одном психотерапевтическом сеансе можно работать над несколькими видами целевого поведения, при дефиците времени или сложности проблемы на первый план всегда выходят более приоритетные цели, даже если при этом другие проблемы, которыми хотел бы заняться терапевт либо пациент, не получают должного внимания. Таким образом, терапевтические цели и их приоритетность в значительной степени определяют поднимаемые на сеансах темы. Разные цели, в зависимости от валентности поведения (положительной или отрицательной) и от того, насколько обсуждение данного поведения влияет на его подкрепление, могут требовать разного внимания и количества затрачиваемого времени – от простого комментария с целью привлечь внимание пациента до глубокого анализа в течение всего психотерапевтического сеанса. Естественно, смысл в том, чтобы подкрепить позитивное поведение и не допустить подкрепления негативного поведения.
Что касается отдельных целей, то ключевая задача при решении проблем – способствовать осознанному решению пациента работать над целевым поведением. Любая стратегия ДПТ оказывается более эффективной при условии сотрудничества пациента. Таким образом, если терапевт работает над поведенческой целью без активного вовлечения пациента в этот процесс, едва ли стоит ждать прогресса. Мой опыт показывает, что добиться активной поддержки от суицидальных пациентов, хотя бы на первом этапе, не очень сложно. Долгосрочный
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
отрицательный эффект парасуицидального и суицидального поведения обычно очевиден для пациентов, а отказ поддерживать задачу устранения такого поведения ничем не обоснован. Как бы там ни было, мы просто не принимаем на терапию пациентов, если они не соглашаются с тем, что одна из ее целей – ослабление суицидального поведения. (Пока по этой причине мы отказали только одной пациентке.) Таким образом, последующий отказ от обязательств по достижению этой цели будет считаться препятствующим терапии поведением, по важности уступающим лишь угрозе совершения суицида в ближайшем будущем.
Необходимость предупредить досрочное прекращение терапии, которая способна принести результаты, также очевидна. Отсюда логический вывод: если терапия не должна прерываться, то следует устранять любое препятствующее ей поведение, если таковое имеет место. Пациенту дают следующее объяснение: если оставить такое поведение без внимания, это приведет к устойчивой неудовлетворенности либо «выгоранию» пациента, терапевта или их обоих, и приверженность к поддержанию терапевтических отношений ослабнет. Поскольку терапевтическая работа выступает «раствором», удерживающим «здание» терапевтических отношений, любое поведение, затрудняющее эту работу, будет препятствовать отношениям. Пациентов с ПРЛ зачастую отстраняют от терапии в одностороннем порядке, иногда несколько раз. Поэтому задача развития и поддержания рабочих отношений с терапевтом (терапевтами) обычно привлекает пациентов, по крайней мере в начале терапии.
Работа над целевыми проблемами требует определенных координированных терапевтических стратегий, которые подробно описываются в следующих главах этой книги. Как минимум, специалист комментирует либо возникновение проблемного поведения, либо заметный прогресс в его ослаблении. Поскольку детерминанты проблем и прогресса варьируются во времени и в разных ситуативных контекстах, каждый раз при появлении целевого проблемного поведения или заметного прогресса обычно проводится поведенческий анализ. Что касается негативного поведения, терапевт анализирует причины проблемной реакции, часто «выжимая» информацию из взгляда пациента. Что касается позитивного поведения, терапевт анализирует, как именно удалось избежать проблемного поведения. В начале терапии проведение такого анализа может растянуться на весь психотерапевтический сеанс, не оставляя времени для выполнения других задач. Однако по мере продолжения терапии время, затрачиваемое на проведение поведенческого анализа, сокращается, и
терапевт может перейти к анализу решения. Последний рассматривает возможности предотвращения проблемного поведения. Затем анализ может подвести терапевта к применению любого количества терапевтических стратегий для устранения проблем, функционально связанных с выбранным проблемным поведением. Более подробное описание того, как работать над целевым поведением, я дам при обсуждении индивидуальных терапевтических стратегий. Одна из них – стратегия целеполагания, разновидность стратегий структурирования – относится к распределению времени терапии и внимания между различными целями (подробнее об этом – в главе 14).
Сопротивление пациента и терапевта обсуждению целевого поведения
Невозможно переоценить то, насколько важно в ДПТ посвящать время и внимание непосредственно видам целевого поведения в соответствии с иерархией их приоритетности. Это определяющая характеристика ДПТ. Однако исходя из своего опыта обучения и супервизии ДПТ могу сказать, что этот терапевтический аспект оказывается самым трудным для многих терапевтов. Обычно ни пациент, ни терапевт не хотят сосредоточивать терапию на приоритетных целях по вполне определенным причинам. Обсуждение приоритетных тем часто приводит к немедленному отрицательному подкреплению как для пациента, так и для терапевта. У терапевта, работающего в одиночку, без поддержки, скорее всего, сформируется паттерн поочередного перехода от угождения пациенту до атак на него, когда дело будет касаться приоритетных тем. Если такой паттерн закрепляется, терапия, вероятнее всего, приобретет настолько выраженный характер отрицательного подкрепления, что одной из сторон придется прервать отношения в одностороннем порядке. Задача консультативной группы ДПТ – удерживать направленность индивидуального терапевта на поведение высокой приоритетности в контексте подхода принятия, направленного на решение проблем.
Сопротивление пациента
Пациенты обычно не хотят обсуждать собственное дисфункциональное поведение с точки зрения решения проблем.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Например, мне еще не приходилось встречать пациентов, которые на сеансах индивидуальной психотерапии любили бы рассказывать о своем парасуицидальном поведении. Пациент может захотеть поговорить о проблеме, которая «вызвала» такое поведение, или завести задушевный разговор о своих чувствах по отношению к этому поведению или связанных с ним событиях. Однако ему едва ли захочется подробно обсуждать детали поведенческих и средовых событий, которые предшествовали парасуицидальным действиям и следовали за ними, а затем составлять список видов поведения, которые могут заменить парасуицидальное поведение в будущем. Некоторые пациенты не только не хотят говорить о суицидальном поведении как таковом, но и о чемлибо, что с ним ассоциируется. Часто это бывают эмотивно-фобические индивиды, которые боятся, что обсуждение проблем вызовет крайне негативный аффект.
Пациенты с ПРЛ могут сопротивляться обсуждению своего парасуицидального поведения по некоторым другим причинам. После того как парасуицидальное поведение имело место, пациенты часто «переходят» к новым проблемам. Направленность на поведение, которое осталось в прошлом, не связана с теми проблемами, которые пациент хотел бы обсудить во время психотерапевтического сеанса. Иногда пациенты с ПРЛ слишком стыдятся своего парасуицидального поведения, чтобы обсуждать его. Или же аналитический, основанный на фактах подход к поведению, использующийся в ДПТ, может заставить пациента почувствовать, что его эмоциональные страдания игнорируются. Идея специалиста о том, что парасуицидальное поведение можно заменить другим, функциональным, может быть воспринята пациентом как обвинение и критика, что вызовет у последнего сильную тревогу, панику или гнев на терапевта. Однако нельзя забывать, что обсуждение парасуицидального поведения пациента необходимо проводить каждый раз, когда оно имеет место в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Неподчинение этому терапевтическому требованию квалифицируется как препятствующее терапии поведение (по крайней мере в ДПТ), поэтому в свою очередь тоже подлежит обсуждению на психотерапевтическом сеансе.
Как правило, пациенты с ПРЛ не хотят обсуждать и препятствующее терапии поведение – во всяком случае тогда, когда именно их поведение препятствует терапии. Причины этого часто подобны причинам, заставляющим пациентов уклоняться от обсуждения парасуицидального поведения, которые обсуждались выше. Желание пациентов обсуждать свое ухудшающее качество жизни поведение в
значительной мере зависит от согласия пациента с тем, что этот поведенческий паттерн действительно стал проблемным; если пациент не согласен с этим, можно ждать от него сопротивления. В подобной ситуации терапевт должен быть готов к возможности того, что он неправильно оценил действительное влияние данного вида поведения на жизнь пациента. Если данное поведение не представляет собой серьезного препятствия для достижения удовлетворительного качества жизни, оно не должно рассматриваться как приоритетное. Хотя между терапевтом и пациентом могут возникнуть серьезные расхождения в оценке определенного поведения, лучший курс действий для терапевта в такой ситуации – добиться синтеза обеих точек зрения.
Пациенты могут также сопротивляться обсуждению своего позитивного поведения. Иногда они считают, что есть более насущные проблемы для обсуждения; в этом случае, чтобы подкрепить позитивное поведение, следует прислушаться к предпочтениям пациента. В других ситуациях пациент может бояться, что если его успех будет замечен, к нему предъявят повышенные требования. Или же пациент может чувствовать себя некомфортно из-за убеждения, что он не заслужил похвал. Для многих пациентов прогресс ассоциируется с завершением терапии и окончанием терапевтических отношений. Несколько последних случаев рассматриваются как препятствующее терапии поведение, поэтому по своей важности уступают только анализу парасуицидального или кризисного суицидального поведения, которое имело место в промежутках между психотерапевтическими сеансами. Сохранение направленности обсуждения – мощная стратегия управления кризисными ситуациями (подробнее об этом – в главе 10).
Сопротивление терапевта
Некоторые терапевты испытывают постоянные трудности с поддержанием направленности терапевтических сеансов. Это особенно характерно в тех случаях, когда специалиста обучали недирективной терапии. Некоторые пациенты могут сделать поддержание направленности терапии трудным делом для любого клинициста. Эти пациенты могут замыкаться и отказываться говорить с терапевтом, односложно отвечать на вопросы: «Не знаю», «Не важно», угрожать суицидом, приходить в сильное возбуждение или реагировать какимлибо другим отрицательным подкреплением. (Все эти реакции пациента, конечно же, квалифицируются как препятствующее терапии поведение.)
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/