обсуждают все потенциальные неудачи применения и действия пациента по их преодолению. Задача данного этапа – подготовить пациента к трудностям и заранее продумать способы решения возможных проблем. При этом в начале терапии и в кризисных ситуациях терапевт должен проявлять значительную активность. Поиск возможных недостатков часто сочетается с отработкой новых решений, которые обсуждаются ниже, вместе со стратегиями ориентирования. Самое главное в таком поиске – не пренебрегать им.
Стратегии ориентирования
Стратегии ориентирования и стратегии обязательств всегда взаимосвязаны и разделяются только для удобства объяснения. Ориентирование включает предоставление пациенту информации о процессе и требованиях ДПТ в целом (на первом уровне, когда вся ДПТ рассматривается как метод решения проблем); о терапевтической процедуре, которая будет применена (например, тренинг поведенческих навыков для обеспечения альтернатив суицидальному поведению); или о том, что необходимо для применения определенного решения, выбранного в ходе анализа решений относительно той или иной проблемной ситуации. Специфика ориентирования пациента на терапию в целом объясняется в главе 14. Однако перед каждым новым случаем научения требуется подобная ориентация или введение в задачу, представленные пациенту целенаправленно и непосредственно, чтобы дать ему точную информацию о том, чему он должен научиться, а также разъяснить концептуальную модель, в контексте которой будет происходить научение.
Многие воспринимаемые неудачи научения коренятся в неспособности пациента понять, чему он должен научиться, а не в недостатках памяти. Понимание задачи улучшается, если предварительно разъясняются соответствующие требования; адекватное научение может достигаться только в том случае, если пациент точно знает, чему должен научиться. Другие неудачи при обучении навыкам могут обусловливаться неадекватным объяснением концептуальной модели или принципов, на которых основана процедура. Важность концептуального обоснования терапии для достижения терапевтического эффекта была продемонстрирована Г. Розеном (Rosen, 1974 ) и некоторыми другими авторами.
Переориентирование, которое в ходе терапии должно проводиться
регулярно, будет первым шагом в возобновлении обязательств по отношению к терапии, определенным терапевтическим процедурам и внедрению предварительно выбранных поведенческих решений. Основная идея заключается в том, что прогресс будет более ровным и быстрым, если пациент располагает как можно более полной информацией об условиях изменения, концептуальном обосновании выбранных терапевтических стратегий и взаимосвязи терапевтического процесса и его результатов. Стратегии ориентирования кратко представлены в табл. 9.5 и описаны в следующих разделах.
Таблица 9.5. Стратегии ориентирования
Ориентирование пациента на ДПТ и его собственную роль в терапии (ВВЕДЕНИЕ В РОЛЬ):
•терапевт ориентирует пациента на ДПТ в целом;
•терапевт ориентирует пациента на конкретную терапевтическую задачу:
–клиницист обсуждает цели того или иного терапевтического вмешательства и их отношение к общим результатам, которых добивается пациент;
–терапевт разъясняет пациенту роль этих целей в данном вмешательстве.
ВЫРАБОТКА с пациентом действий, которые он должен предпринять в ответ на проблему:
•терапевт выражает сочувствие пациенту по поводу трудностей, сопряженных с выполнением им терапевтических задач;
•терапевт объясняет, что не он устанавливает законы научения / изменения и что (иногда) они нравятся терапевту не больше, чем пациенту.
1. Введение в роль
Введение в роль подразумевает реалистичное разъяснение пациенту того, что он может ожидать от терапии, терапевтических процедур и
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
терапевта. При этом акцент делается на пояснении того, чем фактически занимаются пациент и клиницист в ходе терапии в целом и при использовании определенных процедур в частности; что может ожидать от пациента терапевт и чего может ожидать от терапевта пациент. При обсуждении определенного терапевтического вмешательства подчеркиваются его цели и отношение к потребностям и желаниям пациента. Введение в роль имеет важное значение, поскольку отрицательные чувства по отношению к терапевту и терапевтическому процессу могут корениться в неправильной информации или недостатке информации о том, чего в действительности может ожидать пациент в ходе терапии. И наоборот, события, которые подтверждают ранее сложившиеся ожидания пациента, могут повысить воспринимаемую привлекательность терапевта и доверие к нему.
Разъяснение взаимных ожиданий должно проводиться на протяжении всего курса терапии. Терапевт должен особенно внимательно отслеживать невербализированные, нереалистичные ожидания пациента. Такие ожидания должны отражаться и обобщаться для пациента в некритическом формате, затем начинается разъяснительное обсуждение. Очень важно, чтобы терапевт продемонстрировал понимание того, как у пациента могли сложиться такие нереалистичные ожидания. Как всегда, терапевт при этом должен поддерживать равновесие между принятием и изменением.
2. Выработка новых действий
Терапевт помогает пациенту подготовиться к применению новых поведенческих реакций на новую или старую проблему, пациент (с помощью терапевта) должен тщательно разобраться в том, чего от него ожидают, т. е. понять, что именно он должен делать. Ничто не заменит подробного, поэтапного разбора действий, которые должен выполнить пациент, – особенно при работе с индивидом, находящимся в состоянии сильного возбуждения. Обычно этот разбор действий проводится при обсуждении и выборе решений. Можно вкратце повторить разбор перед окончанием сеанса или телефонной консультации. Некоторым пациентам нужно подробно записывать все действия, другим достаточно записать концептуальное обоснование применения решения, с помощью которого они смогут «ободрять» себя, когда это будет необходимо. Такая когнитивная отработка сама по себе является обучением и вспомогательным средством памяти, которое сделает действия пациента в проблемной ситуации более эффективными.
Когда терапевт и пациент закончат обзор того, что пациент намерен делать, пациент может быть слишком обескуражен, чтобы перейти к конкретным действиям, если терапевт не применит достаточного объема валидации. Лично я обычно выражаю свое сочувствие пациенту по поводу того, как трудно ему придется. Затем объясняю пациенту, что не я придумала законы научения и мне они нравятся не больше, чем ему. Это своеобразное отражение стратегии «Да, но…»
Стратегии обязательств
Последний этап решения проблем – достижение и поддержание обязательств пациента по внедрению выбранного решения. Существует множество данных, показывающих, что принятое обязательство придерживаться определенного способа поведения – или, в более общем плане, обязательство по такому поведенческому проекту, как задача, работа или отношения – тесно взаимосвязано с качеством последующей деятельности (например, Wang & Katzev, 1990; Hall, Havassy, & Wasserman, 1990 ). Люди с большей готовностью делают то, что они согласны и хотят делать. Индивид будет стремиться к сохранению той работы и тех отношений, к которым он сильнее привязан.
Уровни обязательств
На начальных стадиях терапии обязательства, которых хотят добиться от пациента, – это участие в ДПТ и работа с данным терапевтом в течение определенного периода, а также соблюдение соглашений, описанных в главе 4. Как минимум, в начале терапии пациент должен согласиться работать над устранением суицидального поведения и улучшением качества жизни. Поведение пациента во время психотерапевтического сеанса, которое не соответствует этой степени обязательств и сотрудничества, включает отказ работать; избегание или отказ говорить о чувствах или событиях, связанных с целевым поведением; и отклонение всех попыток терапевта выработать альтернативные решения. При таком поведении пациента следует проанализировать и обсудить приверженность пациента своим обязательствам для их возобновления. Моменты проявления у пациента действительной обязательности и позиции сотрудничества (что в начале терапии случается крайне редко) требуют немедленного подкрепления
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
со стороны терапевта.
На втором уровне необходимая степень обязательств заключается в сотрудничестве пациента по определенным терапевтическим процедурам. Если применяются процедуры тренинга поведенческих навыков, приверженность пациента своим обязательствам проявляется в работе над освоением и внедрением нового, более эффективного поведения в проблемных ситуациях. Что касается экспозиционных техник, обязательство пациента состоит во вхождении в пугающие или иные стрессовые ситуации, в переживании эмоций вместо их избегания, в обдумывании явлений или выполнении действий, которых пациент боится. При когнитивной модификации обязательство пациента подразумевает изучение и, если это необходимо, попытку изменения своих представлений, убеждений и характерных паттернов мышления, относящихся к проблемному поведению. Стратегии причинноследственного управления отличаются от других тем, что здесь от пациента требуется несколько иной тип и уровень сотрудничества. При использовании этих стратегий терапевт применяет стрессовые ситуации, основанные на наблюдениях или отчетах о поведении пациента. Идея состоит в том, что терапевтическая экспозиция пациенту новых стрессовых ситуаций изменит его поведение. Поэтому требуемая приверженность пациента своим обязательствам заключается в том, чтобы раскрыться для стрессовых ситуаций и честно сообщать о своем поведении. Для большинства пациентов ДПТ необходимы все эти разновидности обязательств.
Третий уровень обязательств подразумевает внедрение того поведенческого решения, которое было выбрано пациентом и терапевтом при анализе решений. При этом терапевту следует добиться явного и проговоренного согласия пациента опробовать новое поведение, работать над определенной проблемой и т. п.
Обязательства и их возобновление
Мой опыт показывает, что одной из основных причин многих неудач и преждевременного прекращения терапии становится неадекватная приверженность пациента, терапевта либо их обоих своим обязательствам. Это может быть недостаточная или поверхностная приверженность обязательствам на начальных этапах терапии либо – что более вероятно – события в процессе терапии и вне ее, ставящие под сомнение необходимость следовать предварительно достигнутым
обязательствам. Приверженность пациента своим обязательствам в ДПТ выступает важным условием эффективной терапии и одновременно ее целью. Таким образом, приверженность пациента своим обязательствам относительно изменения поведения или внедрения новых поведенческих решений старых проблем не есть нечто само собой разумеющееся. Сама приверженность обязательствам рассматривается в ДПТ как разновидность поведения, которому нужно обучаться, которое необходимо вырабатывать и подкреплять. Задача терапевта – найти способы для обеспечения этих возможностей.
На протяжении всей терапии клиницист может ожидать, что пациенту понадобится напоминание о его обязательствах, а также помощь в совершенствовании, расширении или коррекции поведенческих обязательств (иногда неоднократная). В некоторых случаях за один психотерапевтический сеанс (очень трудный) мне и моим пациенткам приходилось несколько раз возвращаться к исходным обязательствам, возобновляя и корректируя их. В других случаях может понадобиться целый сеанс или несколько сеансов, для того чтобы вернуться к вопросам обязательств пациента в отношении изменений, ДПТ или определенных процедур. Невыполнение обязательств – одна из возможных причин возникающих в терапии проблем, наличие которой следует выяснять (но не считать ее само собой разумеющейся). Прежде чем переходить к решению проблемы, следует вместе с пациентом вернуться к стратегии обязательств. Как только обязательства возобновляются, пациент и терапевт могут переходить к работе над проблемой.
Иногда проблема заключается в недостаточной приверженности своим обязательствам со стороны терапевта, а не пациента. Это может происходить вследствие различных обстоятельств. Пациент может требовать от терапевта таких ресурсов, которыми тот не располагает, либо терапевт не может добиться успехов в течение длительного периода. Или же прогресс пациента может быть настолько медленным, что терапевт его просто не заметит. Иногда – уже после достижения прогресса, когда пациент внедряет изменения в свою повседневную жизнь – терапевт просто теряет к нему интерес. На начальном этапе терапии могут наблюдаться настолько сильные кризисы или конфликты ценностей, что у терапевта вырабатывается отрицательное отношение к пациенту. Обстоятельства в жизни терапевта могут измениться таким образом, что работа с данным пациентом перестает быть приоритетной задачей или теряет ценность для терапевта. Я подозреваю, что многие терапевтические проблемы связаны с недостаточной приверженностью своим обязательствам не пациентов, которых в этом обвиняют, а
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
терапевтов. Поэтому терапевт должен проанализировать свой уровень приверженности обязательствам по отношению к пациенту и добиться нового, достаточно высокого уровня. Самая подходящая сфера для этого
– консультативная группа по обсуждению клинических случаев, хотя ослабление приверженности обязательствам также может быть важным сигналом о препятствующем терапии поведении со стороны пациента.
Необходимость гибкости
Возможно, это само собой разумеется, но в терапии нельзя обойтись без гибкости и уважения терапевта к желаниям, целям и идеям пациента о том, «как добраться из пункта А в пункт Б ». Поэтому терапевт должен избегать критического отношения к выбору целей и/или обязательствам пациента. Терапевт должен быть очень осторожным, чтобы не навязывать пациенту собственных целей или выбранных им терапевтических стратегий, если выбор таких целей или процедур не продиктован ДПТ или личными границами самого терапевта. Хотя очень соблазнительно представлять произвольный выбор или личные предпочтения специалиста как необходимые, такая тенденция должна устраняться или корректироваться, если она будет замечена. В этом случае лучше всего прибегнуть к помощи консультативной группы по обсуждению клинических случаев.
Чтобы добиться приверженности пациента своим обязательствам, нужно пройти несколько этапов. Часто терапевт действует подобно умелому коммивояжеру. «Товары», которые он хочет «продать» пациенту, – ДПТ, новое поведение, возобновление направленных на изменение усилий, а иногда и жизнь в целом. Необходимые для этого действия обсуждаются ниже и обобщаются в табл. 9.6. Все или большинство этих действий могут потребоваться в том случае, если выполняемая задача предполагает приложение больших усилий со стороны пациента; если усилия нужно прилагать в течение длительного периода либо вопреки противодействию или попыткам окружающих разубедить пациента в их необходимости; если пациент не верит в свою способность измениться; или если пациент очень боится того, что от него требуется. Лучший пример – принятие обязательств в отношении терапии (эта тема обсуждается в главе 14). В иных случаях может потребоваться только словесное обязательство, другие тактики не понадобятся. Терапевт нуждается в достаточной гибкости для того, чтобы менять стратегии по мере необходимости.
Таблица 9.6. Стратегии обязательств
Подчеркивание и обсуждение всех доводов «ЗА» И «ПРОТИВ» обязательств изменений:
•терапевт «продает» обязательства;
•терапевт соотносит обязательства изменений с паттернами жизни пациента, реалистическими ожиданиями будущего, терапевтическими принципами и ожидаемыми результатами.
Использование техники «АДВОКАТА ДЬЯВОЛА», чтобы укрепить обязательства пациента и создать ощущение контроля.
Использование техники ЗА ЛАПОТЬ – КУРОЧКУ, ЗА КУРОЧКУ – ГУСЯ, ЗА ГУСЯ – ОВЕЧКУ43… и техники торга, чтобы добиться обязательств пациента относительно целей и процедур ДПТ:
•терапевт преподносит цели несколько расплывчато и в положительном ключе, не упоминая о трудностях их достижения, чтобы добиться согласия;
•терапевт заручается обязательством пациента по достижению
целей;
•терапевт переопределяет цели, описывая их более определенно и больше подчеркивая трудности;
•терапевт добивается повторных обязательств пациента по достижению целей;
•терапевт вновь переопределяет цели, делая основной упор на трудностях: достижение этих целей для пациента может быть труднее, чем что-либо другое; но достичь их вполне реально, если только пациент приложит усилия;
•терапевт добивается новых обязательств пациента по достижению целей.
Установление СВЯЗИ НОВЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ СО СТАРЫМИ («Но я полагал, что мы договорились…»):
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
•терапевт выясняет, остаются ли в силе предыдущие обязательства пациента;
•терапевт разъясняет пациенту его обязательства;
•терапевт сосредоточивается на возобновлении обязательств, если эта цель имеет важное значение для ДПТ или соблюдения личных границ терапевта;
•терапевт позволяет пациенту менять обязательства, если эти изменения не нарушают границы ДПТ или личные границы терапевта.
Предоставление пациенту ВЫБОРА, подчеркивание свободы выбора пациента и в то же время объяснение ему возможных последствий этого выбора:
•терапевт подчеркивает, что пациент может остановиться на парасуициде как методе совладания с проблемами, но в таком случае ему придется искать другую терапевтическую программу, поскольку ослабление парасуицидального поведения – одна из целей ДПТ;
•терапевт подчеркивает, что пациент может продолжать препятствующее терапии поведение, но рассказывает о своих личных границах в случае такого выбора.
Применение принципов ФОРМИРОВАНИЯ, или шейпинга, чтобы добиться обязательств от пациента.
Вселение в пациента надежды, используя стратегии НАПРАВЛЯЮЩЕГО ОБОДРЕНИЯ.
Соглашение о ДОМАШНИХ ЗАДАНИЯХ.
Тактика, противоречащая ДПТ:
•терапевт критически настроен по отношению к выбору пациентом своих целей и обязательств;
•терапевт проявляет ригидность по отношению к целям или путям их достижения, когда такая ригидность не обусловлена ни требованиями ДПТ, ни личными границами терапевта;
•терапевт навязывает пациенту свои собственные цели или терапевтические процедуры, когда такие цели или процедуры не обусловлены требованиями ДПТ или личными границами терапевта, и
представляет их как необходимые, а не искусственные.
1. «Продажа» обязательств: доводы «за» и «против»
Люди с большей готовностью выполняют обязательства, которые они разделяют. Поэтому, когда предложен один или несколько планов действий, терапевт должен привлечь пациента к обсуждению аргументов «за» и «против» обязательств пациента, касающихся определенного плана действий или решения. При этом выполняется двойная задача: 1) отработать решение, выбранное и оцененное при анализе решений; 2) разработать контраргументы сомнениям, которые почти неизбежно возникают позже, когда пациент остается один и без помощи терапевта. Терапевт должен постараться связать обязательства относительно изменений с жизнью пациента, реалистическими ожиданиями будущего, концептуальной основой терапии и ее ожидаемыми результатами.
2. Техника «адвоката дьявола»
Зачастую приверженность пациента своим обязательствам носит поверхностный характер и не способна устоять в неблагоприятных условиях. Поэтому, когда терапевт добивается от пациента предварительных обязательств, он должен попытаться усилить приверженность им, если это возможно. Один из способов достичь этого
– обсуждение доводов «за» и «против», о котором говорилось выше; еще один способ – техника «адвоката дьявола», которая обсуждается в главе 7. В этом случае терапевт предлагает пациенту аргументы против принятия обязательств. Главное, чтобы контраргументы были слабее, чем аргументы пациента в пользу обязательств. Когда контраргументы слишком сильны, пациент может сдаться и отказаться от обязательств. Если такое случается, терапевт должен немного отступить и подкрепить аргументы в пользу обязательств, затем снова вернуться к позиции «адвоката дьявола». Эта тактика полезна для создания у пациента чувства свободы выбора и «иллюзии» контроля.
3. Техника «за лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» и техника торга
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Техника «За лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» (Freedman & Fraser, 1966 ) и техника торга (Cialdini et al., 1975 ) –
хорошо известные социально-психологические процедуры для повышения вероятности согласия выполнить просьбы и согласия с предварительно принятыми обязательствами. При использовании техники «За лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» терапевт повышает вероятность согласия пациента, ставя перед ним сначала простое требование, за которым затем следует более сложное (например, сначала пациент соглашается сделать неприятный звонок, затем терапевт добивается от него согласия применить в телефонном разговоре новые навыки межличностной коммуникации). При использовании второй техники – техники торга – выполняется обратная процедура: терапевт сначала запрашивает нечто более серьезное, чем хочет добиться, затем просит пациента сделать что-нибудь более легкое (например, сначала просит пациента не наносить себе увечий до следующего сеанса, затем просит позвонить ему, если пациент захочет нанести себе телесные повреждения). Иногда самой действенной может оказаться комбинированная процедура – сначала попросить о чем-то трудном, затем перейти к очень простому требованию и снова попросить о чем-то трудном (Goldman, 1986 ). Все эти стратегии могут оказаться более эффективными, чем непосредственная просьба о принятии обязательств.
Если терапевт добивается принятия обязательств по отношению к терапии или определенной терапевтической процедуре, может быть использована следующая вариация комбинированной стратегии. На первом этапе терапевт представляет цели (терапии в целом или отдельной процедуры) несколько размыто и в привлекательном свете, не упоминая о трудностях их достижения, так что почти каждый пациент соглашается с ними. На втором этапе терапевт добивается от пациента обязательств по достижению этих целей. На третьем этапе терапевт возвращается к описанию целей, делая его более конкретным и затрагивая трудности. На четвертом этапе терапевт снова добивается от пациента обязательств по достижению целей. На пятом этапе терапевт делает особый акцент на описании трудностей. Достижение целей представляется трудным – вероятно, более трудным, чем что-либо, с чем до сих пор приходилось сталкиваться пациенту (и даже более трудным, чем это может быть на самом деле), – но вполне реальным для пациента. Наконец, терапевт добивается еще одного обязательства – стремиться к достижению целей.
Если терапевт хочет добиться от пациента обязательств по самостоятельной работе над заданиями или по отработке новых видов
поведения, часто наиболее эффективна техника торга. Например, сначала я прошу пациента практиковать новый навык каждый день, а затем облегчаю условие до одного-двух раз в неделю. Как только пациент соглашается, и если я считаю согласие пациента осознанным, я могу усложнить просьбу – практиковать навык три раза в неделю.
4. Установление связи новых обязательств со старыми
Один из вариантов техники торга – напомнить пациенту о прежних обязательствах. Это необходимо всякий раз, когда приверженность пациента своим обязательствам начинает слабеть или если поведение пациента не соответствует его прежним обязательствам. («Я думал, что мы/вы согласились…»). Такая стратегия может быть чрезвычайно полезной в кризисных ситуациях, особенно если пациент угрожает самоубийством или другими деструктивными действиями; в то же время достижение новых обязательств в кризисных ситуациях может представлять особые трудности. Эта тактика более предпочтительна, чем атаки на пациента или угрозы немедленного противодействия ему. Например, одна из новых пациенток как-то позвонила мне (как директору клиники) в кризисной ситуации и пожаловалась, что необходимость идти на групповую терапию унижает ее. Когда я не разрешила ей пропускать занятия по групповому тренингу навыков, она сказала: «Ну хорошо, тогда я сделаю с собой что-нибудь плохое». Я сразу же возразила: «Мне казалось, что вы собирались сделать все возможное, чтобы не допустить этого. Это одно из обязательств, которое вы на себя взяли до начала терапии».
Напоминая пациенту о предварительных обязательствах, терапевт также должен обсудить, по-прежнему ли пациент несет взятые на себя когда-то обязательства, а затем следует помочь пациенту прояснить прежние обязательства. Если определенное обязательство или цель существенно важны для ДПТ (например, обязательство работать над устранением парасуицидального поведения в приведенном выше примере) или для личных границ терапевта, последнему следует сосредоточиться на возобновлении обязательств. Если изменения не противоречат ДПТ или личным границам терапевта, показан пересмотр обязательств.
5. Предоставление свободы выбора при отсутствии альтернатив
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Приверженность пациента обязательствам и вероятность согласия повышаются в том случае, если люди полагают, что взяли на себя определенное обязательство, обладая свободой выбора, и что альтернативных способов достижения цели не существует. Поэтому терапевту следует попытаться усилить ощущение свободы выбора, в то же время подчеркивая отсутствие альтернативных путей достижения цели. Один из способов добиться этого – подчеркнуть, что пациент может просто изменить свои цели. Хотя возможных путей достижения цели может быть не так уж много, пациент может выбирать свои жизненные цели. Ловушка здесь в том, что при выборе целей пациент должен принять все то, что с ними связано. Таким образом, пациенту придется принимать естественные последствия своего выбора.
Поэтому терапевт должен подчеркивать наличие свободного выбора, в то же время реалистично представляя последствия принятого решения. Например, при формировании (или восстановлении) обязательства пациента работать над устранением парасуицидального поведения терапевт может подчеркнуть, что пациент вправе выбрать парасуицид как метод решения проблем, но в таком случае ему придется искать другую терапевтическую программу, поскольку ДПТ ставит своей целью устранение парасуицидального поведения. Подобным образом терапевт может сказать, что пациент волен продолжать препятствующее терапии поведение, но также объяснить свои личные границы в случае такого выбора. Например, однажды я сказала пациентке, которая настойчиво проявляла неприемлемое (для меня) поведение, что она может продолжать в том же духе, но в таком случае у меня не будет желания с ней работать. Она сразу же спросила, означает ли это, что я могу прекратить терапию, если она не остановится? Я ответила: «Нет. Я буду продолжать терапию, но мне это не будет нравиться, вот и все».
Читатель, вероятно, заметил, что последствия выбора в этом примере связаны с терапевтическими отношениями. Обычно это самые значимые последствия в рамках данной стратегии, поскольку терапевт вполне в них уверен. Однако, как я буду подробнее говорить в главе 10, терапевтические стрессовые ситуации могут применяться при условии прочных терапевтических отношений. Поэтому их следует применять с большой осторожностью, если отношения еще не сформированы.
Терапевт может обратиться к предыдущему обсуждению доводов «за» и «против», а также к описанному анализу дисфункционального поведения, чтобы почерпнуть другие идеи относительно вероятных и
реалистичных последствий дисфункционального поведения. Самое главное – обе стороны в терапевтических отношениях должны принять тот факт, что пациент может сделать выбор в пользу такого поведения и его последствий. Предоставление этой свободы и одновременный акцент на отрицательных последствиях неправильного выбора может укрепить приверженность пациента своим обязательствам и вероятность следования им.
6. Применение принципов формирования, или шейпинга
Очень важно помнить о том, что обязательства и приверженность им очень часто нужно формировать. На начальной стадии изменения обязательства могут касаться ограниченных целей, которые будут расширяться со временем. В других случаях, когда пациент, например, уставший или деморализованный, время работы по формированию обязательств должно сокращаться. Часто терапевт хочет добиться от пациента обязательств, превышающих реальные возможности последнего. Терапевт должен сохранять гибкость и использовать творческий подход, добиваясь иногда едва заметных различий в обязательствах. При этом необходимо умение снижать требования или использовать технику торга.
7. Надежда для пациента: направляющее ободрение
Одна из основных проблем, с которыми сталкиваются пограничные и суицидальные пациенты, – отсутствие у них всякой надежды на то, что они смогут воплотить выработанные решения в жизнь или что их попытки не закончатся провалом и унижением. Принятие обязательств без надежды на их соблюдение едва ли возможно. Использование стратегий направляющего ободрения нигде так не важно, как в сфере решения проблем. Во время каждого взаимодействия, направленного на решение проблем (особенно если это взаимодействие подходит к концу и требуется обязательство со стороны пациента), терапевту необходимо ободрять пациента, подкреплять даже минимальные успехи с его стороны и все время обращать его внимание на то, что он обладает необходимым потенциалом для преодоления своих трудностей.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/