истории и начала проводить оценку пациентки, что обычно делается в начале терапии.
Второй пример касается пациентки, с которой в нашей клинике работал терапевт-мужчина. (Терапевта-женщины, с которой предпочла бы работать пациентка, не было; альтернативного лечения, к сожалению, мы подобрать не смогли.) Пациентка согласилась на терапию, взяла на себя необходимые обязательства, и сразу после этого ее охватил сильный страх оттого, что ее терапевтом будет мужчина. Через две недели проявился устойчивый паттерн: пять или шесть раз в неделю пациентка звонила и оставляла на автоответчике сообщения о том, что она не может продолжать терапию; не может работать с таким неопытным терапевтом; не может проходить такую неправильную программу; не может оставаться с такими бесчувственными людьми; не может продолжать терапию, если мы будем настаивать на одновременном тренинге навыков, и т. д. и т. п. Просьбы перезвонить отменялись в течение часа другими звонками; пациентка сообщала, что прекращает терапию и что терапевт в этом не виноват. После этого она пропускала один или два сеанса, приходила или звонила по телефону, чтобы извиниться и возобновить свои обязательства. По прошествии нескольких часов цикл начинался заново. В первые четыре месяца терапия с этой пациенткой была направлена исключительно на препятствующее терапии поведение (которое все-таки изменилось к лучшему по сравнению с предыдущей терапией, когда она с такой же частотой угрожала покончить с собой). Диагностическая оценка проводилась одним из моих коллег. Выяснение истории и оценка других целевых проблем были отложены на потом.
Стратегии начала сеанса
Начало сеанса очень важно для терапии. Начало задает тон дальнейшему прохождению сеанса. Часто пациент ожидает отрицательного отношения к себе или отвержения со стороны терапевта. Иногда пациент приходит на психотерапевтический сеанс со страхом, готовый в любой момент замкнуться или убежать. Это особенно вероятно, если предыдущее общение с терапевтом было эмоционально интенсивным и носило негативный характер. Большинство пациентов с ПРЛ не усвоили, что отрицательные эмоции появляются и исчезают, что проблемы можно разрешать. Без этого негативный опыт воспринимается пациентом как катастрофа. Неизменно доброе и располагающее отношение к пациенту может постепенно научить его тому, что гнев,
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
фрустрация, проблемы в отношениях и ошибки с его стороны не обязательно приводят к разрыву отношений или постоянному эмоциональному напряжению. В результате пациентам гораздо легче применять самоутешение, позволяющее в некоторой степени контролировать нарастание эмоций.
Здесь нужно сказать несколько слов о возможных условиях терапии. Что касается моей клиники, сеансы индивидуальной ДПТ обычно проводились в кабинете терапевта, и это обычно всех устраивало. Еще одна важная форма проведения ДПТ – телефонные консультации, о которых уже говорилось и которые будут описаны подробнее в следующей главе; стратегии средовых интервенций могут применяться in vivo , в реальных жизненных ситуациях. Для некоторых молодых пациентов с чрезвычайно амбивалентным отношением к терапии гибкость в формах и условиях терапии может иметь большое значение, помогая им продолжать лечение. Сеансы в необычных местах – например, в боулинг-клубах, автомобиле – могут быть полезны в трудных фазах терапии, обеспечивая ее непрерывность. Вероятно, этого можно достичь и по-другому – терапевт просто должен ждать, пока юный пациент не придет на терапевтический сеанс; однако, учитывая условие прекращения терапии после четырех прогулов подряд, такой метод не очень надежен. Возможно также, что альтернативные места проведения терапии окажутся более естественной средой для некоторых молодых пациентов и не будут вызывать стресс.
Стратегии начала терапии обсуждаются ниже и кратко представлены в табл. 14.2.
Таблица 14.2. Стратегии начала терапии
Терапевт доброжелательно ПРИВЕТСТВУЕТ пациента, давая ему понять, что рад его видеть; терапевт начинает психотерапевтический сеанс в такой манере, которая выражает заинтересованность в пациенте и дает ему ощущение душевного тепла.
Терапевт занимается ТЕКУЩИМ ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ пациента, проверяя, когда это уместно, нет ли у него особых проблем, требующих рассмотрения во время сеанса.
Терапевт ИСПРАВЛЯЕТ отношения, если это необходимо, используя стратегии реципрокной коммуникации и решения проблем.
1. Приветствие пациента
Обычно следует приветствовать пациента тепло; в такой манере, чтобы выразить свою радость по поводу очередной встречи. Обычно при этом терапевт улыбается пациенту и, если тот пропустил один или несколько сеансов, говорит, что рад видеть его снова. Задача приветствия
– с самого начала продемонстрировать расположение и уважение к пациенту.
2. Распознавание текущего эмоционального состояния пациента
В начале сеанса очень важно распознать эмоциональное состояние пациента. Необходимо проговорить скрытые планы и намерения пациента (или терапевта) относительно содержания сеанса. Следует обратить внимание на то, какие темы пациент находит тягостными и обременительными. В начале сеанса можно составить неформальный план, чтобы обе стороны знали, какие темы подлежат обсуждению и в какой последовательности. Стратегии целеполагания, которые обсуждаются ниже, имеют решающее значение при составлении такой повестки дня.
3. Исправление отношений
За несколькими исключениями, исправление отношений – хотя бы в краткой форме – должно предварять другую серьезную работу на психотерапевтическом сеансе. Общение «по душам» не должно заменять работу над целевыми высокоприоритетными видами поведения во время сеанса. Опасные последствия такого соблазна описаны в главе 12.
Терапевт, который испытывает двойственные чувства по поводу предстоящей встречи с пациентом, обеспокоен подлежащим обсуждению трудным материалом или все еще испытывает вызванную отношениями с пациентом фрустрацию, должен тщательно проанализировать свои чувства и решить, действительно ли он хочет
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
разрешить конфликт с пациентом. Если нет, проблему следует обсудить на следующем собрании по супервизии и консультированию; может потребоваться предварительная восстановительная работа с терапевтом без пациента. Если да, терапевту следует использовать стратегии реципрокной коммуникации (описанные в главе 12) и стратегии терапевтических отношений (описанные в главе 15), чтобы обсудить с пациентом свои отношения и приступить к решению проблем.
Целевые стратегии
Целевые стратегии относятся к тому, как терапевт структурирует время сеансов индивидуальной психотерапии и каким темам уделяется внимание. Эти стратегии были разработаны для того, чтобы реализовать акцент ДПТ на иерархической организации терапевтических целей и обеспечить обязательный для ДПТ иерархический подход со стороны терапевта. Применение стратегий целеполагания требует интеграции почти всех упомянутых ранее терапевтических стратегий. Это может быть чрезвычайно трудно на первом этапе ДПТ, поскольку и пациент, и терапевт часто не хотят заниматься целевым поведением.
Обоснование стратегий целеполагания, различные аргументы против применения этих стратегий и трудности их применения (а также потенциальные решения этих проблем) подробно обсуждались в главах 5 и 6. Стоит повторить, однако, что терапевт, игнорирующий стратегии целеполагания, отступает от ДПТ. В ДПТ содержание обсуждаемого столь же важно, как и форма и манера обсуждения. Трудности, вызванные тем, что пациент противодействует или не следует стратегиям целеполагания, должны восприниматься так же, как любое препятствующее терапии поведение; об этом будет говориться в главе 15. Терапевт, которому трудно следовать стратегиям целеполагания (что весьма вероятно), должен обсудить свои трудности на собрании по супервизии и консультированию. Наверняка у других терапевтов будут те же проблемы.
Поскольку я уже много говорила о необходимости определения целей в других разделах, не буду снова поднимать эту тему. Может быть полезно осмыслить определение целей как выработку плана сеанса. Хотя план сеанса должен быть гибким и учитывать поведение пациента за прошедшую неделю, тем не менее полезно рассмотреть план до и после сеанса. Стратегии целеполагания приводятся в табл. 14.3 и обсуждаются ниже. Хотя эти стратегии могут использоваться в любой
последовательности, все они должны применяться на каждом сеансе.
Таблица 14.3. Стратегии целеполагания
АНАЛИЗ УСПЕХОВ пациента со времени предыдущего сеанса:
• на первом и втором этапах терапии терапевт демонстративно проверяет дневниковые карточки, чтобы их важность была очевидна для пациента:
–если пациент не приносит дневниковые карточки, терапевт выясняет причины этого; при необходимости используется протокол препятствующего терапии поведения (подробнее об этом – в главе 15);
–если пациент не приносит дневниковые карточки, терапевт спрашивает его о случаях суицидального поведения за истекшую неделю (а также о других видах проблемного поведения, которые отражены в карточке; когда это целесообразно, терапевт просит заполнить карточку прямо во время психотерапевтического сеанса);
–терапевт комментирует любые необычные или проблемные реакции; подкрепляет любые аспекты поведенческого прогресса;
• терапевт осведомляется об успехах пациента при выполнении поведенческих заданий.
Использование иерархии ЦЕЛЕВЫХ ПРИОРИТЕТОВ для организации психотерапевтических сеансов:
• если пациент сообщает об эпизодах суицидального поведения (кроме периодически повторяющейся слабой суицидальной идеации), терапевт обсуждает их с использованием стратегии решения проблем;
терапевт применяет протокол суицидального поведения (подробнее об этом – в главе 15):
– если пациент очень угнетен, а суицидальная идеация слабая, и/ или если побуждения к членовредительству сильны, а парасуицидального поведения не наблюдается, терапевт занимается этим сильным угнетением или побуждениями к членовредительству – терапевт валидирует важность проблем пациента, даже когда они не сопровождаются суицидальным поведением;
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
• если присутствует препятствующее терапии или ухудшающее качество жизни поведение, эти случаи обсуждаются, затем применяется стратегия решения проблем (в общем или применительно к терапевтическим отношениям):
– если телефонные звонки пациента на данном этапе считаются целевым поведением или если необычные либо проблемные телефонные контакты были инициированы пациентом в течение прошедшей недели, они рассматриваются во время сеанса;
• после проведения работы с требуемыми целями (суицидальное поведение, препятствующее терапии или ухудшающее качество жизни поведение, посттравматический стресс) терапевт позволяет пациенту контролировать содержание и направленность психотерапевтического сеанса.
СОБЛЮДЕНИЕ ЭТАПОВ ТЕРАПИИ (терапевт не перескакивает с одного этапа на другой):
• терапевт возвращается к предыдущим этапам терапии, если вновь появляются связанные с ними поведенческие проблемы.
Отслеживание успехов пациента в ДРУГИХ ФОРМАХ ТЕРАПИИ:
• терапевт следит за посещаемостью и успехами пациента в тренинге навыков:
–если пациент не посещает тренинг навыков, не выполняет домашних заданий по тренингу навыков или выражает свое недовольство в связи с данной формой терапии, терапевт анализирует эти проблемы;
–если это целесообразно, для разрешения проблем с тренингом навыков применяется протокол препятствующего терапии поведения (подробнее об этом – в главе 15);
–терапевт объясняет пациенту значение тренинга навыков;
–терапевт помогает пациенту установить соотношение между освоением навыков и проблемами в повседневной жизни пациента; если это необходимо, терапевт инструктирует пациента относительно дальнейшего применения навыков;
• терапевт помогает пациенту увязать проблемы с тренингом навыков, групповой терапией или другими формами ДПТ, с одной
стороны, и проблемами в повседневной жизни пациента – с другой;
• терапевт помогает пациенту увязать аспекты тренинга навыков или групповой терапии и аспекты индивидуальной психотерапии.
Тактика, противоречащая ДПТ:
•терапевт не просит пациента показать дневниковые карточки;
•терапевт потворствует пациенту в его небрежном отношении к дневниковым карточкам;
•терапевт не выясняет у пациента информацию, которая должна заноситься в дневниковые карточки;
•терапевт потакает пациенту или поддается на его уговоры;
•терапевт игнорирует суицидальное поведение или уделяет ему недостаточно внимания;
•терапевт игнорирует препятствующее терапии поведение или уделяет ему недостаточно внимания;
•терапевт игнорирует ухудшающее качество жизни поведение или уделяет ему недостаточно внимания;
•терапевт следует иерархии приоритетности поведения, но забывает о сути стратегии;
•терапевт заставляет пациента рассказывать о раннем травматическом опыте еще на первом этапе терапии;
•терапевт дает пациенту понять, что он не отвечает за тренинг навыков.
1. Анализ успехов пациента со времени предыдущего сеанса
Первая терапевтическая задача каждого сеанса – обсудить с пациентом его поведенческий прогресс за прошедшую неделю. На первых двух этапах ДПТ это обсуждение обычно структурируется терапевтом таким образом, чтобы получить определенную информацию о целевом поведении.
Дневниковые карточки
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
Я начинаю каждый психотерапевтический сеанс с простого вопроса: «Вы принесли свою дневниковую карточку?» (дневниковые карточки описываются в главе 6). Если пациент принес карточку, я просматриваю записи пациента и в зависимости от содержания определяю примерный план сеанса. Если пациент не принес карточку, я интересуюсь, вел ли он записи, почему не принес карточку и т. п. Если пациент заполнил карточку, но по каким-то причинам не принес ее с собой, я бегло расспрашиваю пациента о его записях, ориентируясь на темы карточки. Конкретные вопросы зависят от этапа терапии и нынешних поведенческих целей, хотя обычно я стараюсь охватить большую́ часть информации карточки (парасуицидальное поведение и побуждения; суицидальная идеация и побуждения; употребление алкоголя и наркотических веществ, в том числе медикаментов; повседневные проблемы; применение поведенческих навыков и т. д.). Если пациент не заполнял карточку, я обычно даю ему бланк и прошу заполнить его при мне, а сама жду. Как я уже упоминала в главе 6, такое последовательное внимание терапевта к дневниковым карточкам, как правило, приводит к тому, что пациент рано или поздно начинает заполнять их. (Если же нет, это будет проявлением препятствующего терапии поведения и должно стать объектом еще более пристального внимания.) Обоснование необходимости дневниковых карточек, а также тактика реагирования на сопротивление как пациента, так и терапевта, обсуждаются в главах 6 и 15.
Домашние задания
Если терапевт дает домашние задания, он обязательно должен спросить о них на следующем сеансе.
2. Использование иерархии целевых приоритетов для организации психотерапевтических сеансов
Как я уже неоднократно упоминала, одной из отличительных особенностей ДПТ можно считать использование иерархии целевых приоритетов для организации терапевтического взаимодействия. Основные правила следующие. Время индивидуальной психотерапии ориентировано на нынешнее поведение пациента (поведение со времени
предыдущего сеанса), приоритетность определена иерархией поведенческих целей. Напоминаю, что согласно этой иерархии (глава 6), высшим целевым приоритетом индивидуальной психотерапии будет суицидальное поведение; затем идет препятствующее терапии поведение; поведение, серьезно ухудшающее качество жизни; дефицит навыков; реакции посттравматического стресса; самоуважение и индивидуальные цели в упомянутом порядке. При телефонных контактах индивидуальный терапевт также организует взаимодействие в соответствии с иерархией целевых приоритетов: ослабление кризисного суицидального поведения, применение поведенческих навыков к имеющимся проблемам и разрешение межличностного кризиса или отчуждения в отношениях терапевта и пациента в упомянутом порядке. Сеансы тренинга навыков, группы поддержки и другие формы терапии имеют собственные поведенческие иерархии. Задача каждого терапевта
– распределить время для данной формы взаимодействия с учетом иерархической значимости целей. Эта стратегия – одна из самых трудных для начинающих терапевтов и одна из самых важных для общего прогресса терапии. (Целевые приоритеты обсуждаются в главах 5 и 6. Организация времени и преодоление сопротивления подробно обсуждаются в главах 6 и 15.)
3. Соблюдение этапов терапии
Как уже упоминалось в главе 6, ДПТ делится на четыре этапа: подготовительный этап ориентирования и обязательств; первый этап, приобретение базовых способностей; второй этап, ослабление посттравматического стресса; и третий этап, повышение самоуважения и достижение индивидуальных целей пациента. Терапевту очень важно соблюдать эти этапы – не переходить к следующему этапу, пока не выполнены задачи текущего, и возвращаться к предыдущим этапам, если вновь появляются прежние проблемы. Необходимость завершения подготовительного этапа (ориентирования и обязательств) до начала терапии как таковой уже обсуждалась. Как я подробно объясняла в главе 6, столь же важно успешно завершить первый этап, прежде чем переходить ко второму. Стратегия этапов также информирует терапевта о том, что нельзя игнорировать пережитый в прошлом травматический стресс. Поэтому при отсутствии веских оснований скачок от приобретения базовых способностей к достижению индивидуальных целей (не временных), как правило, будет нарушением принципов ДПТ.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/