21.1. ЦИСТИТ

Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся нарушением его функции.

Предрасполагающими факторами для возникновения воспалительного процесса в мочевом пузыре являются нарушения уродинамики нижних отделов мочевыводящих путей, барьерной функции эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря, кровообращения в стенке мочевого пузыря, снижение общей реактивности организма.

В этиологии циститов играют роль инфекционный (кишечная палочка, стрептококк, протей, хламидии, стафилококк, аденовирус, герпес, гонококк, трихомонада), химический, токсический, лекарственный, радиационный и другие факторы. Проникновение инфекции в мочевой пузырь может произойти восходящим, нисходящим, лимфо- и гематогенным путем.

Цистит значительно чаще наблюдается у женщин, что связано с восходящим путем инфекции по просвету мочеиспускательного канала. У мужчин инфицирование мочевого пузыря может наблюдаться при воспалительных процессах в предстательной железе, семенных пузырьках, придатках яичка и мочеиспускательном канале.

Нисходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь обычно имеет место при воспалительном процессе в почках (хронический пиелонефрит, пионефроз). Цистит при длительно существующем хроническом пиелонефрите наблюдается главным образом во время активной фазы пиелонефрита, с сопутствующей бактериурией. Возможен также

лимфогенный путь проникновения инфекции при воспалительном процессе в половых органах из-за прямой лимфатической связи между мочевым пузырем, яичниками, маткой.

Циститы классифицируют по патогенетическому принципу (первичный, вторичный), по этиологии (инфекционный — специфический и неспецифический, химический, термический, токсический, лекарственный, алиментарный, неврогенный, радиационный, инволюционный, послеоперационный); в зависимости от течения — острый и хронический цистит (хронический цистит в подавляющем большинстве случаев является вторичным), по распространенности воспалительного процесса (очаговый или диффузный) и по характеру морфологических изменений: острый — на катаральный, геморрагический, грануляционный, фибринозный, язвенный, гангренозный и флегмонозный, хронический цистит — на катаральный, язвенный, полипозный, кистозный, инкрустирующий и некротический, интерстициальный.

Острый катаральный цистит характеризуется отеком и гиперемией слизистой оболочки мочевого пузыря, а при затянувшемся воспалении — вовлечением подслизистого и мышечного слоев с образованием гнойных инфильтратов, изъязвлением слизистой оболочки, появлением ограниченных участков некроза. Для хронического цистита характерны поражение всех слоев стенки мочевого пузыря, появление кровоточащих грануляций, кист, микроабсцессов и язв на слизистой оболочке. При выраженном фиброзе происходят сморщивание стенок мочевого пузыря, уменьшение его объема.

Клиническое течение цистита характеризуется наличием пиурии и

терминальной гематурии. Острый цистит редко сопровождается явлениями интоксикации и повышением температуры. Лихорадочное состояние свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс вышележащих отделов мочевых путей и развитии осложнений. Больных беспокоят частые болезненные мочеиспускания. Постоянная импульсация с воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря вызывает тоническое сокращение детрузора и повышение внутрипузырного давления. В связи с вовлечением в воспалительный процесс шейки мочевого пузыря боли иррадиируют в промежность, задний проход и головку полового члена. При остром цистите боль в надлобковой области остается и вне акта мочеиспускания в связи с повышенной чувствительностью воспаленной слизистой оболочки.

Основные синдромы острого цистита: воспалительный, болевой, дизурический, дисметаболический.

Лечение острого цистита включает соблюдение постельного режима, диетическое питание с исключением острых, раздражающих блюд и обильным щелочным питьем. Проводят фармакотерапию — применяют антибиотики, нитрофурановые производные, препараты налидиксовой кислоты, сульфаниламиды, спазмолитики (но-шпа, анальгин, папаверин, белладонна в свечах).

Лечение хронического цистита направлено на устранение нарушений резервуарной функции мочевого пузыря, интенсификацию биоэнергетических процессов его стенки, создание максимальной концентрации антибактериальных препаратов в очаге воспаления; местно вводят антисептические растворы. Антибактериальные и уроантисептические препараты назначают длительно, до полной нормализации анализов мочи и исчезновения высеянной ранее патогенной флоры. Обязательным является назначение иммуномодуляторов — пентоксила, метацила, препаратов алоэ, ви-

таминов А, В1, В6, Е. При катаральном и геморрагическом цистите показаны инстилляции масляных растворов (синтомициновая эмульсия, масла облепихи, шиповника), при гранулярных циститах — инсталляция 0,25 % раствора нитрата серебра, 2—3 % раствора колларгола, раствора диоцида.

Физические методы лечения назначают с первых дней заболевания и применяют для купирования воспалительного (противовоспалительные методы) и дизурического (миорелаксирующие методы) синдромов, достижения анальгетического эффекта (анальгетические методы) и восстановления уродинамики мочевых путей (мочегонные методы).

Физические методы лечения больных с циститом

Противовоспалительные методы: УВЧ-,

СВЧ-терапия, электрофорез фурадонина, эритромицина, инфракрасная лазеротерапия, ультразвуковая терапия, внутритканевый электрофорез антибиотиков.

Миорелаксирующие методы: вибро-,

термотерапия, инфракрасное облучение, пелоидотерапия.

Анальгетические методы: СУФ-облуче-

ние в эритемных дозах, диадинамотерапия.

Мочегонные методы: амплипульстера-

пия, амплипульсфорез ганглерона, сидячие ванны, питьевое лечение минеральными водами.

Противовоспалительные методы

УВЧ-терапия. Колебания УВЧ-поля снижают повышенную проницаемость капилляров и тормозят выход из них базофилов, активность медиаторов воспаления в тканях мочевого пузыря (рис. 21.1). Применяют на область мочевого пузыря, поперечное расположение электродов, слаботепловая доза (30—40 Вт), по 10 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

СВЧ-терапия(ДМВ-терапия)обла- сти мочевого пузыря. Под действием СВЧ-поля усиливается регионарный кровоток и происходит дегидратация воспалительного очага. Слаботепловая доза, по 10—12 мин, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Электрофорезантибактериальных препаратов (фурадонин, эритромицин). Форетируемые препараты оказывают антибактериальное действие. Используют поперечную методику (рис. 21.2), плотность тока 0,03 мА/см2, по 10—30 мин, ежедневно; курс 8—10 процедур.

Диадинамотерапия дает выраженный обезболивающий эффект за счет воздействия на тактильные нервные проводники и подавления импульсации в волокнах болевой чувствительности. Электроды располагают на промежности (анод) и над лобком или на поясничной области (катод). Применяют ток ДН (2 мин) и ток КП (3—4 мин), сила тока — до ощущения выраженной вибрации; курс 6—10 ежедневных процедур.

ИК-лазеротерапия области проекции мочевого пузыря (3 зоны на передней брюшной стенке) и паравертебральных зон пояснично-крестцо- вого отдела. Противовоспалительное действие ИК-лазеротерапии связано

с избирательным поглощением излучения молекулами нуклеиновых кислот и кислорода, активацией метаболизма тканей, индукцией репаративных процессов в тканях. Параметры процедуры: 1000 Гц, по 2—5 мин на зону, ежедневно; курс 7—10 проце-

дур.

Ультразвуковая терапия наобласть проекции мочевого пузыря и пояс- нично-крестцовый отдел позвоночника по лабильной методике, импульсный режим, 0,3—0,4 Вт/см2, в течение 10—12 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Внутритканевый электрофорез.

Применяют при хроническом цистите. Внутривенно капельно вводят 0,9 % раствор натрия хлорида, в который добавлены максимальная разовая доза антибиотика (ампициллина, карбенициллина, ристомицина) и 3000 ЕД гепарина. После введения 2/3 объема лечебной смеси проводят гальванизацию надлобковой области. Плотность тока 0,03 мА/см2, продолжительность процедуры 10—30 мин; курс 12—15 процедур. При катаральном цистите требуется 1—2 курса, при гранулярном и буллезном — 2—3 курса с интервалом 2—3 мес.

Пелоидотерапию применяют на санаторном этапе лечения по методике

Мочегонные методы

СМТ-форез ганглерона. Способствует повышению тонуса детрузора и расслаблению сфинктера. Используют поперечное расположение электродов, I РР, частота модуляции 50 Гц, глубина модуляции 50 %, продолжительность воздействия 10 мин, ежедневно; курс 5—7 процедур.

Питье минеральных вод (маломинерализованных, сульфатных, хлоридных, натриево-кальциевых, содержащих органические вещества). Применяют воды температуры 22—30 °С, по 200—300 мл, 3—4 раза в сутки. Рекомендуется использовать щелочные минеральные воды при рН мочи менее 6,0, а кислые — при рН > 6,6, достигая рН мочи 6,0—6,4; курс 21— 24 дней.

Общие и сидячие минеральные ванны. Назначают дифференцированно, в зависимости от состояния детрузора. При наличии гипертонуса, гиперрефлексии детрузора используют хло- ридно-натриевые (концентрация 20 г/л), йодобромные ванны. При наличии атонии и гипотонии детрузора показаны радоновые ванны (концентрация 40 нКи/л) в сочетании с питьем радоновой воды (концентрация 5 мкКи/л, по 100 мл 2—3 раза в сутки).

Противопоказания: наличие микро- и макрогематурии, острый период при лихорадочном состоянии.

Санаторно-курортное лечение

Больных с хроническим циститом в фазе ремиссии, с осложнениями в виде недержания мочи, гипертонуса и гиперрефлексии детрузора направляют на бальнео- и грязелечебные курорты субтропического, степного, лесного климатов, а также в условиях морского климата южных широт: Краинка, Железноводск, Трускавец, Пятигорск, Старая Русса. Важной составляющей курортной терапии является применение методов лечебной физической культуры — терренкура, лечебной гимнастики, способствую-

щих укреплению мышц промежности

ипередней брюшной стенки. Противопоказаниями являются ак-

тивный воспалительный процесс, геморрагический, язвенный цистит, лейкоплакия, состояния, требующие оперативного вмешательства (стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, дивертикулы, конкременты), доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика обострений хронического цистита направлена на повышение иммунитета (иммуностимулирующие методы) и усиление диуреза (мочегонные методы).

21.2. НЕЙРОГЕННЫЕ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГОПУЗЫРЯ

Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (НДМП, нейрогенный мочевой пузырь, детрузорно-сфинктерная диссинергия) — разнообразные по форме нарушения резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, развивающиеся вследствие поражения механизмов регуляции мочеиспускания различного генеза и на различном уровне (корковые, спинальные центры, периферическая иннервация).

Среди патологических факторов, участвующих в формировании НДМП, выделяют недостаточность супраспинального торможения спинальных центров регуляции мочеиспускания, дисфункции вегетативной нервной системы (сегментарного и надсегментарного аппарата), нейроэндокринной регуляции, нарушения чувствительности рецепторов и биоэнергетики детрузора.

В результате нарушения иннервации мочевого пузыря его дисфункция может проявиться или на уровне детрузора — в виде атонии или спастического состояния последнего или

Спазмолитические методы

Электрофорез холинолитиков. Применяют атропин (0,1 % раствор), платифиллин (0,03 % раствор), 0,2 % раствор эуфиллина на область мочевого пузыря, ежедневно, плотность тока 0,03—0,05 мА/см2, по 10—15 мин; курс 10—12 процедур.

Парафиновые аппликации дают спазмолитический эффект за счет теплового действия, в результате чего достигается расслабление гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Применяют на зону мочевого пузыря или по трусиковой методике. Температура парафина 40—45 °С, время воздействия 30—45 мин, ежедневно; курс 10—15 процедур.

Ультразвуковая терапия способствует улучшению кровоснабжения зон иннервации сфинктера и детрузора. Проводится на паравертебральные области (LI—LIII) и область мочевого пузыря. Интенсивность воздействия 0,1—0,4 Вт/см2, лабильно, по 3—5 мин на зону, ежедневно; курс 10—12 процедур.

Миостимулирующие методы

Диадинамотерапия области мочевого пузыря током ОР приводит к ритми-

Вегетокорригирующие методы

Гальванизация по глазнично-затылоч- ной методике приводит к активации кровотока в подкорковых структурах, области ретикулярной формации (сетчатое образование), структур промежуточного и среднего мозга, что оказывает влияние на соотношение симпатических и парасимпатических влияний. Плотность тока 0,02 мА/см2, продолжительность процедуры до 30 мин, через день; курс 10 процедур.

Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах. Облучают область ягодиц, пояснично-крестцовую область, область гипогастрия, начиная с 4 биодоз и добавляя по 1 биодозе, ежедневно; курс 4—5 процедур.

ИК-лазеротерапия сегментарных зон, области проекции мочевого пузыря и зоны промежности в сочетании с общим воздействием (точки рефлексотерапии или зоны верхушечного толчка, тимуса), частота воздействия 5—50 Гц (1000 Гц на точки акупунктуры), время воздействия 1— 2 мин на зону.

Пелоидотерапия. Применяют аппликации иловых и торфяных грязей на трусиковую зону. Биологически активные вещества грязей стимулируют продукцию глюкокортикоидов и катехоламинов надпочечниками. Тем-