- •Гоу впо Российский государственный университет Росздрава Болезни органов дыхания у детей
- •Глава I. Альвеолиты
- •1 Этап. Вводный
- •3 Этап. Основной
- •IV этап. Итоговый
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Глава II. Бронхолегочная дисплазия
- •1 Этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •2 Этап. Контроль исходного уровня знаний
- •3 Этап. Основной Бронхолегочная дисплазия
- •Незрелость легкого недоношенного ребенка.
- •Токсическое действие кислорода.
- •Баротравма легких.
- •Респираторные расстройства, по поводу которых проводится ивл.
- •Инфекция.
- •Отек легких.
- •Легочная гипертензия.
- •Наследственная предрасположенность.
- •Гиповитаминозы а и е.
- •Осложнения
- •Лабораторные данные
- •Рентгенографическая картина
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача.
- •Глава III. Бронхиальная астма
- •1 Этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •2 Этап. Контрольные вопросы исходного уровня знаний по теме
- •3 Этап. Основной
- •Определение уровня контроля в зависимости от ответа на лечение.
- •Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы и показаний к госпитализации при обострении.
- •Особенности клиники и диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста
- •Противовоспалительные (базисные) препараты.
- •Ингаляционные глюкокортикоиды и комбинированные средства.
- •Системные глюкокортикоиды.
- •Антилейкотриеновые препараты
- •Теофиллины замедленного высвобождения.
- •Анти-IgЕ-препараты
- •Длительнодействующие β2-адреномиметики.
- •Аллергенспецифическая иммунотерапия.
- •Симптоматические средства.
- •Ведение больных, направленное на достижение контроля бронхиальной астмы
- •Оценка уровня контроля бронхиальной астмы.
- •Обучение пациента.
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача № 1
- •Задание
- •Задача № 2
- •Задание
- •Задача № 3
- •Глава IV. Бронхообструктивный синдром у детей.
- •I этап: вводный
- •4. Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •II этап: контроль исходного уровня знаний.
- •III этап: основной.
- •1V этап: итоговый.
- •Глава V. Бронхиты у детей
- •1Этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •2 Этап. Контроль исходного уровня знаний
- •3 Этап. Основной
- •Острый облитерирующий бронхиолит
- •Хронический облитерирующий бронхиолит
- •Алгоритм диагностики хронического облитерирующего бронхиолита (по т.В.Спичак с соавторами):
- •4 Этап. Итоговый
- •Задание
- •Задача № 2
- •Задание
- •Задача № 3
- •Задание
- •Задача № 4
- •Задание
- •Задача № 5
- •Задание
- •Глава VI. Бронхоэктатическая болезнь
- •1Этап: вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •3 Этап. Основной
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача № 2
- •Глава VII. Дыхательная недостаточность
- •1Этап: вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •II этап: контроль исходного уровня знаний.
- •III этап: основной.
- •Вентиляционная (гиперкапническая) дыхательная недостаточность
- •Паренхиматозная дыхательная недостаточность
- •Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
- •Уменьшение функционирующей поверхности альвеолярно-капиллярной мембраны.
- •Нарушения диффузии газов.
- •Хроническая дыхательная недостаточность
- •Различают три степени тяжести хронической дн:
- •Острая дыхательная недостаточность
- •Оценка функции внешнего дыхания.
- •Основные показатели легочной вентиляции
- •Оценка результатов исследования
- •Диагностика обструктивного синдрома.
- •Диагностика рестриктивных нарушений.
- •(Г.Е.Ройтберг, а.В.Струтынский, 2005 г.).
- •Пульсоксиметрия
- •Оценка гемодинамических показателей
- •Лечение острой дыхательной недостаточности
- •I. Обеспечение проходимости воздухоносных путей
- •Методы естественного удаления мокроты
- •Бронхолитики и отхаркивающие средства
- •Способы принудительного очищения дыхательных путей
- •Искусственная вентиляция легких (ивл).
- •Неинвазивная вентиляция легких
- •Инвазивная вентиляция легких
- •Абсолютными показаниями к ивл являются (с.Н. Авдеев, а.Г. Чучалин, 1998):
- •Относительными показаниями к ивл являются:
- •II. Кислородотерапия
- •III. Поддержание гемодинамики
- •IV. Коррекция кислотно-основного состояния
- •Лечение хронической дыхательной недостаточности
- •1V этап: итоговый.
- •Задание
- •Глава VIII. Наследственные заболевания легких у детей
- •1Этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •2 Этап. Контроль исходного уровня знаний
- •3 Этап. Основной
- •Заместительная терапия при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача № 1
- •Задание
- •Задача № 2.
- •Задача № 3
- •Задание
- •Глава IX. Пороки развития бронхолегочной системы
- •1 Этап. Вводный
- •2 Этап. Контрольные вопросы исходного уровня знаний по теме
- •3 Этап. Основной
- •4 Этап. Итоговый
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Глава X. Острая пневмония у детей раннего возраста
- •Этап. Вводный
- •II этап. Контроль исходного уровня знаний по теме
- •I. Антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии. (Табл.1).
- •Антибиотики при внебольничной пневмонии (табл. 1)
- •Антибактериальная терапия при внутрибольничной пневмонии (табл. 2,3)
- •Клинические задачи по теме: «Острая пневмония у детей» Задача 1
- •Задание
- •Задача 2
- •Задание
- •Задача 3
- •Задание
- •Задача 4
- •Задание
- •Ответы:
- •Глава XI. Плевриты у детей
- •I этап. Вводный
- •Показания и противопоказания к использованию лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
- •II этап. Контроль исходного уровня знаний
- •III этап. Основной
- •IV этап
Инвазивная вентиляция легких
Традиционная инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), осуществляемая с помощью эндотрахеальной трубки или трахеостомы, применяется при тяжелой острой ДН и во многих случаях позволяет предотвратить быстрое прогрессирование заболевания и даже смерть больного.
Клиническими критериями перевода больных на ИВЛ является острая ДН, сопровождающаяся выраженной одышкой, возбуждением, комой или спутанным сознанием, выраженным нарастающим цианозом или землистым цветом кожных покровов, повышенной потливостью, тахикардией или брадикардией, активным участием в дыхании вспомогательной мускулатуры и возникновением парадоксальных движений брюшной стенки.
По данным определения газового состава крови и других функциональных методов исследования, применение ИВЛ показано, когда в сравнении с должными величинами ЖЕЛ снижается более чем вдвое, сатурация кислородом артериальной крови менее 80%, РаО2 ниже 55 мм рт.ст., РаСО2 выше 53 мм рт.ст. и рН ниже 7,3.
Важным критерием перевода больного на ИВЛ является скорость ухудшения функционального состояния легких и нарушений газового состава крови.
Абсолютными показаниями к ивл являются (с.Н. Авдеев, а.Г. Чучалин, 1998):
- остановка дыхания;
- выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
- нестабильная гемодинамика (систолическое АД<70 мм рт.ст., ЧСС<50 в мин или >160 в мин);
- утомление дыхательной мускулатуры.
Относительными показаниями к ивл являются:
- частота дыхания > 35 в мин;
- рН артериальной крови < 7,3;
- РаО2 < 55 мм рт. ст., несмотря на проведение оксигенотерапии.
Инвазивная ИВЛ наиболее эффективна у больных с вентиляционной формой острой ДН. При паренхиматозной форме ДН, особенно при тяжелых нарушениях вентиляционно-перфузионных отношений, перечисленные режимы искусственной вентиляции, хотя и оказывают положительное влияние на РаО2, в части случаев все же не могут радикально устранить артериальную гипоксемию и оказываются малоэффективными.
II. Кислородотерапия
Важнейшим компонентом комплексного лечения больных с ДН любого генеза является кислородотерапия, применение которой во многих случаях сопровождается существенными положительными результатами. В то же время следует помнить, что эффективность этого способа лечения ДН зависит от механизма возникновения гипоксии и многих других факторов (О.А. Долина, 2002). Кроме того, применение кислородотерапии может сопровождаться нежелательными побочными эффектами.
Показаниями для назначения кислородотерапии являются клинико-лабораторные признаки ДН: одышка, цианоз, тахикардия или брадикардия, снижение толерантности к физической нагрузке, нарастающая слабость, артериальная гипотензия или гипертензия, нарушения сознания, а также гипоксемия, снижение сатурации кислородом, метаболический ацидоз и др.
Существуют несколько способов кислородотерапии: ингаляционная кислородотерапия, гипербарическая, внутривенная, экстракорпоральная оксигенация, применение искусственных переносчиков кислорода и антигипоксических средств. Наиболее широкое распространение в клинической практике получила ингаляционная кислородотерапия.
Кислород ингалируют через носовые канюли, лицевую маску, интубационную трубку, трахеостомические канюли и т.п. Преимуществом использования носовых канюль является минимальный дискомфорт для больного, возможность говорить, кашлять, пить, принимать пищу. К недостаткам метода относится невозможность повысить концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе (РО2) больше 40%. Лицевая маска дает более высокую концентрацию кислорода и обеспечивает лучшее увлажнение вдыхаемой смеси, по создает значительный дискомфорт. При интубации трахеи концентрация кислорода может быть высокой.
При выборе оптимальной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе следует придерживаться принципа минимального его содержания, которое еще может обеспечить по меньшей мере нижний допустимый предел РаО2 (около 60-65 мм рт.ст.) и SаО2 (90%). Применение избыточных концентраций кислорода в течение многих часов или дней может оказать отрицательное воздействие па организм. Так, если у больных ДН имеется гиперкапния, применение высоких концентраций кислорода при оксигенотерапии приводит не только к нормализации, но и к повышению содержания кислорода в крови (РаО2), что может сгладить клинические проявления ДН во время ингаляции, несмотря па сохранение гиперкапнии. Однако после прекращения ингаляции кислорода могут сказаться ее отрицательные эффекты, в частности подавление центральных гипоксических механизмов стимуляции дыхания. В результате усугубляется гиповентиляция легких, развивается респираторный ацидоз и увеличиваются клинические признаки острой ДН.
Таким образом, при назначении ингаляций кислорода целесообразно придерживаться следующих рекомендаций (А.П. Зильбер, 1996):
- наиболее рациональный путь при длительной оксигенотерапии — это минимальная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, обеспечивающая нижний допустимый предел кислородных параметров, а не нормальный и, тем более, избыточный,
- если при дыхании воздухом РаО2 < 65 мм рт.ст., РvО2 (в венозной крови) < 35 мм рт. ст., и отсутствует гиперкапния (РаСО2 < 40 мм рт.ст.), можно применять высокие концентрации кислорода, не опасаясь угнетения дыхания,
- если при дыхании воздухом РаО2< 65 мм рт.ст., РvО2 < 35 мм рт.ст., а РаСО2 > 45 мм рт. ст. (гиперкапния), концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе не должна превышать 40% или оксигенотерапию более высокими концентрациями следует сочетать с ИВЛ.