3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / РЕЗЕКЦИИ_ЛЕГКИХ_АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ_И_ХИРУРГИЧЕСКАЯ_МЕТОАИКА

менной биологии, еще далеки от стадии их применения во всех областях, которые волнуют современную медицину. Эти соображения воодушевили нас на осуществление данного труда при помощи традиционных методов, используемых для разработки трактатов по хирургической технике, а именно: на основании результатов вскрытий и изучения анатомических препаратов, с одной стороны, а с другой — на основании накопленного нами хирургического опыта. В альтернативе написать «модную» книгу, мы предпочли написать полезную книгу; мера, в которой наше наме­ рение достигло цели, будет оценена теми, которым этот труд предназ­ начается.

s

АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКИХ

Отграничивая содержание функциональной концепции в области грудной хирургии, становится ясным, что главными вопросами, которые она должна разрешить, являются следующими:

1) расширение сферы применения грудной хирургии у больных

сдыхательной недостаточностью;

2)патофизиологическое обоснование показаний и хирургических методов, отбор операционных приемов, которые наиболее непосредственно направлены на доминирующий патофизиологический механизм лечащихся

заболеваний и применение этих показаний и методов при условиях сохра­ нения и поддержания дыхательной функции;

3) функциональная рекуперация, профессиональная реадаптация и социальное восстановление больных, оперированных на грудной клетке.

Эти вопросы далеки от исчерпывающего определения функцио­ нальной концепции в области грудной хирургии и их разрешение не исчерпывает ее содержания.

Несмотря на разнообразие вопросов, присущих функциональной ориентации, опыт функциональной грудной хирургии доказывает, что все эти вопросы входят в единую концепцию, содержание которой выли­ лось в форму методологии ее строго определенного практического при­ менения.

В рамках этой методологии первостепенное место занимает усовер­ шенствование хирургической техники, так как техническое несовер­ шенство может обусловливать осложнения с тяжелыми функциональными последствиями. Применение функциональной концепции в практике хирургии резекций легких, а также и усовершенствование операционных методов, требуют абсолютного знания анатомии легких.

Исследование, посвященное анатомии легкого и легочного корня, а также и анатомо-топографическая документация в связи с резекциями легких, лежит в основе этих знаний и обеспечивает безопасность хирургичес кого' вмешательства.

АНАТОМИЯ ЛЕГКОГО

Легкое является органом, полностью приспособленным к дыхательной функции. Оно имеет форму половины конуса, в котором отличаем: медиаль­ ную или медиастинальную (средостенную) сторону и другую — латераль­ ную или париетальную (реберную сторону; основание, опирающееся на диафрагму и верхушку. На медиастинальной стороне отмечается наличие ворот легкого, а на париетальной — наличие щелей. Щелевые плоскости (fissurae) разделяют массу легкого на легочные доли (рис. 9).

Левая верхняя доля фактически содержит две территории, назы­ ваемые вершиной (culmen ) и язычком (lingula), которые считаются соот­ ветствующими верхней и средней долям правого легкого.

Из ряда хирургических, но и анатомических соображений, в нижней доле также рассматриваются две территории: верхняя, включающая верхушечный сегмент, и нижняя, состоящая из базальной пирамиды.

Garraud, также как и Limberg, разделяет легкое на четыре части, которые он называет «легочными лобелонами»: верхний лобелон или «вершина» (culmen); передний средний лобелон или «клин» (cuncus); задний средний лобелон или «шлем» (galea); нижний лобелон или «осно­ вание» (solum) (рис. 12 и 13).

Систематизация легкого по лобелон им (зонам)

ЛЕГОЧНЫЕ СЕГМЕНТЫ

Легочные доли разделяются на неизменное число сегментов. В свою очередь, и сегменты состоят из 2 или 3 субсегментов, а эти последние из большого числа легочных долек.

Понятие о легочном сегменте — определено ясно как в качестве анатомо-функциональной единицы, так и в отношении его клинического и хирургического значения. Сегмент имеет форму пирамиды, основание которой направлено к поверхности легкого, а вершина — к его корню. Вершину пирамиды пронизывают элементы корня (рис. 14).

Бронх и артерия занимают центр сегмента (соответственно и субсег­ мента), где они обеспечивают вентиляцию и орошение последнего. Взамен этого, вены находятся на периферии сегмента, собирают кровь из одного или нескольких прилежащих сегментов (соответственно — субсегментов) и носят название межсегментной плоскости (соответственно—межсубсег- ментной), которую они бороздят (рис. 15). Эта формула бронхо-ангиоар- хитектоники легких является характерной для сегментарной структуры легкого.

Установлено, что каждое из легких разделяется на 10 сегментов. В данной работе мы придерживаемся названий легочных сегментов со­ держащихся в „Nomina Anatomica Internationale", к которой мы добавили и цифровую нотацию, широко распространенную среди специалистов,

Последние четыре сегмента нижней доли соприкасаются с диафраг­ мой; они называются «базальными» и вместе составляют «базальную

бронхов, исходящих ниже апикального бронха: либо из бронхиального ствола базальной пирамиды, либо из одной из ее конечных ветвей.

Трахео-бронхиальная система

Имея в виду то, что ориентация бронхов связана непосредственно с ориен­ тацией сегментов, они носят название вентилированного ими сегмента. Таким образом, различаются (рис. 20—26):

Т Р А Х Е Я

2.задний сегментарный

бронх-В2

(br. segm. posterior)

Boy den (1956) выработал ценную концепцию для истолкования бронхиальных вариантов, появляющихся из-за возможного соскальзы­ вания точек происхождения различных ветвей, в особенности — сегментар­ ных и субсегментарных, с одного бронха на другой. Аномалии бронхов наблюдаются гораздо реже. Они часто могут выявляться как нормальные аспекты у некоторых видов животных.

вначале короткую внутрисредостенную траекторию и более длинную — плевральную, после чего, вблизи гилюса, от нее отходит ее первая кол­

II. Часть легочной артерии, имеющая окологилюсную траекторию, между средостеннои передней артерией и следующей за нею постоянной коллатеральной ветвью — средостеннои задней артерией — была названа

межсредостенно-щелевым артериальным стволом (рис. 31). От послед­ него отходят следующие коллатеральные ветви:

2) не постоянным образом, от левого межсредостенно-щелевого артериального ствола может отходить самостоятельная артерия, оро­ шающая верхушечный сегмент _Sj верхняя средостенная артерия: Ах

(ramus apicalis).

III. Часть левой легочной артерии, имеющая внутригилюсную траекторию, соответствующую щелевой плоскости и которая начинается от средостеннои задней артерии и кончается в точке отхода конечных базальных ветвей, носит название щелевого или междолевого артериаль­ ного ствола. Он делится на следующие ветви (рис. 32):

2) восходящие, орошающие территорию вершины (culmen): а) пе­ редняя щелевая артерия (ramus anterior ascendens), предназначенная для переднего сегмента-Sg; б) задняя щелевая артерия (ramus posterior ascendens), предназначенная для заднего сегмента-Sg;

доли;

4) нисходящие, орошающие базальную пирамиду. Они отходят от конечной части легочной артерии, называемой «артериальным стволом

ЛЕГОЧНОЕ ВЕНОЗНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

Венозная кровь возвращается в сердце через легочные вены. Их — че­ тыре: две верхние легочные вены (левая, которая проводит кровь, исходя­ щую из верхней левой доли, и правая, через которую протекает кровь, исходящая из верхней и средней правых долей) и две нижние легочные вены, через которые проходит кровь, исходящая из нижней доли, как с правой, так и с левой стороны.

Как и в отношении систематизации бронхо-артериальных элементов, так и в области венозного кровообращения существует определенный порядок в группировке венозных стволов и определенная симметрия в расположении приточных ветвей венозных собирательных стволов.

Исходя из околоальвеолярной и околодольковой капиллярной сети, вены, сливаясь одна с другой, образуют все более и более крупные стволы, которые направляются либо к свободной поверхности сегмента (поверхностные вены), либо к межсегментарной или межсубсегментарной плоскости (глубокие вены). Вена, отмечающая грань между двумя сег­ ментами, носит название «гребешковой вены» (рис. 33 — 34).

По мере продвижения вен по направлению к корню дегкого, они приближаются к бронху и к артерии, вместе с которым образуют сегмен­ тарные корни. На этом уровне вена всегда располагается на стороне бронха, противоположной расположению артерии.

В отличие от артерий, названия которых большей частью совпа­ дают с названиями сопровождающих их бронхов, вены носят название плоскости между двумя сегментами или субсегментами, которую они бороздят. Например, венозный ствол, расположенный в пространстве между верхушечным и передним сегментами, носит название «межверху- шечно-передней вены», а венозный ствол, находящийся между верхушеч­ ным и задним сегментами, называется «межверхушечно-задней». Межсубсегментарные вены (v. intrasegmentalis) носят название сегмента, которого они дренируют и поверхности, которую они бороздят, как на­ пример: верхушечная межсубсегментарная средостенная вена или просто верхушечная средостенная вена, передняя средостенная вена и т.д. Исходя из этого критерия, были сделаны попытки систематизировать венозную сеть, принимая во внимание симметричность между элемен­ тами правого и левого легкого, неизменность траектории, группировки и окончания венозных стволов на уровне ворот легкого, а также и образ их участия в образовании корней легких.

Возвратное кровообращение из правой верхней доли обеспечи­ вается четырьмя венозными собирательными стволами, а именно: средостенный венозный ствол (бороздящий средостенную поверхность верх­ ней доли), передний междолевой венозный ствол задний междолевой ствол (который бороздит щелевую поверхность доли) и центральный венозный ствол (являющимся результатом слияния субсегментарных вен) (рис. 35).

Средостенный венозный ствол (ramus apicalis) правой верхней доли образуется вследствие слияния верхушечной средостенной вены

(pars, intrasegmentalis) с межверх у шечнопередней веной (pars, intersegmentalis), а иногда и с центральным венозным стволом.

Ряс. 9. — Грудная клетка я внутри»рудные органы (общий вид).

1. Правая внутренняя яремная вена; 2, правая общая сонная артерия; 3. правая подключичная артерия; 4, правая подключичная вена; 5, правый блуж­