Глава 13. Трофобластическая болезнь 249

места заболевание может оставаться нераспознанным вплоть до окончания беременности. Сообщения об ошибках в диагностике ПЗ встречаются чаще, чем при других заболеваниях половой сферы. Это в значительной мере объяс­няется редкостью заболевания, недостаточностью индивидуального опыта практикующих врачей, а также отсутствием каких-либо постоянных клиниче­ских симптомов. В настоящее время, когда все беременные подвергаются УЗИ, такие случаи имеют исключительный характер.

По мнению большинства специалистов, значительные сложности могут возникать при морфологической дифференциальной диагностике ХЭ и ПЗ. Важнейшим отличием между ними является то, что первая развивается после прекращения беременности, а ПЗ — во время беременности. Обычно спустя несколько месяцев после прекращения беременности (латентный период) по­являются первые признаки ХЭ: ациклические кровотечения из матки, иногда скудные, иногда весьма обильные.

Общее состояние больной ухудшается — она худеет, температура тела по­вышается, могут появиться признаки метастазирования опухоли в легкие, ес­ли, кроме этого, обнаруживается еще и несколько увеличенная матка с неров­ной поверхностью, двусторонние кисты яичников, большое количество губчатой ткани в соскобе из матки, повышенный сывороточный уровень ХГ, то диагноз ХЭ несомненен. В дифференциально-диагностическом отношении клинические, гистологические и гормональные данные могут быть дополне­ны УЗИ, гистероскопией и ангиографией.

В отличие от ХЭ, ПЗ развивается во время беременности и характеризует­ся несоответствием величины матки предполагаемому сроку беременности, преждевременным ее прерыванием с выделением пузырьков заноса, повыше­нием сывороточной концентрации ХГ.

Иногда дифференциальную диагностику ПЗ приходится проводить и с миомой матки. Последняя обычно сопровождается меноррагией, а не мет-роррагией, как при ПЗ. Диагностика ПЗ и миомы матки более сложна при сочетании последней с беременностью. Уровень ХГ в плазме крови при этом соответствует сроку беременности. У таких больных большое значе­ние имеют указания на наличие миомы матки до беременности и обнаруже­ние узлов опухоли на ее фоне. Большую помощь в дифференциальной диагностике пузырного заноса оказывают дополнительные методы иссле­дования (УЗИ).

Среди лабораторных методов диагностики ТБ на сегодня преимущество отдается радиоиммунному методу определения концентрации ХГ в сыворот­ке крови. При его использовании у 100% пациенток с ТБ обнаружен (Гриневич Ю.А., 1999) достоверно высокий уровень гормона, регистрируе­мый в пределах от 10 до 1170 нг/мл (у здоровых женщин — 2 нг/мл).

После прерывания обычной беременности ХГ выводится из организма обычно в течение нескольких дней, но не позднее 10-12-го дня. Только при задержке в матке хориона после аборта или дольки плаценты после родов

250 Эндокринная гинекология

можно определить повышенный уровень ХГ в крови (или его наличие в моче после 12 дней).

Более длительное сохранение высоких цифр ХГ после прервавшейся бере­менности, родов или ПЗ считается прогностически неблагоприятным в аспек­те возникновения ХЭ.

В нормально протекающих случаях после удаления ПЗ титр гормона в мо­че (в сыворотке крови) прогрессивно снижается, вначале быстро (в течение первых 10-12 дней), затем медленно, вплоть до появления отрицательной реакции в моче (нормальных цифр в крови) через 3-6 недель. Однако если после 12-го дня титр ХГ продолжает оставаться на высоких цифрах, то это должно привлекать внимание врача. Правда, решающее значение имеет не столько повышенное содержание гормона, сколько длительное выделение его после удаления заноса или переход отрицательной реакции вновь в положи­тельную. Прирост уровня ХГ в сыворотке крови или появление положитель­ной биореакции на ХГ являются, при исключении новой беременности, важ­нейшим признаком развития ХЭ (Klain R., 1998).

Исходя из вышеизложенного, контроль концентрации ХГ осуществляется каждые две недели до ее нормализации и ежемесячно — после.

Обычно стимуляция роста элементов яичника вызвана интенсивной про­дукцией гонадотропных гормонов. Однако образование лютеиновых кист связано не только с перерождением ворсин хориона, но и с другими причина­ми, о чем свидетельствует тот факт, что после выскабливания полости матки, несмотря на стабилизацию ХГ, время регрессии кист не сокращается и не пре­дупреждается их развитие. Более того, они возникают и при отсутствии ХГ в моче; отсутствует также корреляция исчезновения кист и снижения уровня гонадотропина, равно как и взаимозависимость между их величиной и кон­центрацией гормона (Nort Т., 2000).

В большинстве случаев при наличии лютеиновых кист положительная ди­ намика нормализации содержания ХГ после удаления ПЗ наступает медлен­ нее, чем при их отсутствии. ...

Среди выздоровевших больных ПЗ, как причина ХЭ, занимает первое место (50%), а среди умерших — третье (23,6%). Однако ХЭ, развивающаяся после ПЗ и нормальной беременности, протекает более доброкачественно, чем у не­рожавших женщин, детей и мужчин. До сих пор не описано ни одного наблю­дения спонтанного излечения ХЭ у мужчин, небеременных женщин и детей. Более того, у последних заболевание протекает чрезвычайно остро, с быстрым ле­тальным исходом. Возможно, это является доказательством недостаточно выра­женных у этого контингента больных процессов иммунизации, вследствие отсут­ствия в опухоли чужеродного белка (Самульсен Г.Р., 1999; Li Y., 1998).

Дифференциальная диагностика пузырного заноса и хорионэпителио-мы. В дифференциально-диагностическом отношении надо иметь в виду, что ПЗ возникает во время беременности и ведет к ее прерыванию, а ХЭ — после так или иначе окончившейся беременности (абортов, ПЗ, родов).