НЭРБ занимает лидирующие позиции в структуре ГЭРБ
в отношении частоты ухудшения
НЭРБ
ЭЭ А/В
ЭЭ
До 30% |
ЭЭ |
До 13% |
ЭЭ С/D |
До 22% |
ПБ |
Savarino E et al. Epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. Minerva Gastroenterol Dietol. 2017 Sep;63(3):175-183. doi: 10.23736/S1121-421X.17.02383-2. Epub 2017 Feb 17.
Подводный камень . НЭРБ может переходить в ЭЭ
24,9
%
НЭРБ
Исследование ProGERD в условиях реальной клинической практике, N=1 717
0,6%
ЭЭ |
ЭЭ |
степени А/В |
степени C/D |
Терапия традиционными ИПП 4 недели, затем по требованию терапия ИПП, Н2 блокаторами, антацидами в условиях реальной клинической практики
Прогрессирование НЭРБ в течение 2 лет Адаптировано из: Labenz et al., 2006
НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь;
ЭЭ – эрозивный эзофагит
Labenz J et al. Prospective Follow-Up Data from the ProGERD Study Suggest that GERD Is Not a Categorial Disease. Am J Gastroenterol 2006;101:2457–2462
НЭРБ занимает лидирующие позиции в структуре ГЭРБ
в отношении частоты ухудшения
НЭРБ
ЭЭ А/В
ЭЭ
До 30% |
ЭЭ |
До 13% |
ЭЭ С/D |
До 22% |
ПБ |
Savarino E et al. Epidemiology and natural history of gastroesophageal reflux disease. Minerva Gastroenterol Dietol. 2017 Sep;63(3):175-183. doi: 10.23736/S1121-421X.17.02383-2. Epub 2017 Feb 17.
Подводный камень. НЭРБ может переходить в пищевод Барретта без перехода в эзофагит
Пищевод НЭРБ Барретта
5,9% пациентов с НЭРБ в течение 5 лет переходят в пищевод Барретта (N=1124)
Терапия традиционными ИПП 4 недели, затем по требованию терапия ИПП, Н2 блокаторами, антацидами в условиях реальной клинической практики
Эндоскопическая картина пищевода
5,9% Баррета. Из личного архива С.В. Кашина
Гистологическая картина дисплазии при пищеводе Барретаю Источник: Am J Surg Pathol. Author manuscript; available in PMC 2017 May 01
Malfertheiner P, Nocon M, Vieth M et al. Evolution of gastrooesophageal reflux disease over 5 years under routine medical care–the ProGERD study. Aliment Pharmacol Therapeut 2012;35 (1): 154–64.
Подводный камень. При НЭРБ наблюдаются морфологические изменения, даже при отсутствии изменений во время проведения гастроскопии
Межклеточные 
пространства
Несмотря на эдоскопически негативную картину, отмечено расширение межклеточных контактов, которое вызвано кислотным рефлюксом у пациентов с НЭРБ
НЭРБ, биоптат слизистой пищевода. Расширение межклеточных |
15 |
|
контактов |
Alvaro-Villegas J.C. et al. Dilated intercellular spaces in subtypes of GERD. Rev Esp Enferm Dig. |
|
|
||
|
|
2010;102(5):302-7 |
Современное определение пищевода Барретта
ПИЩЕВОД БАРРЕТА 2019 это:
«сегмент цилиндрического метапластического эпителия дистального отдела пищевода длиной не менее 1 см, который может быть диагностирован при эндоскопическом исследовании проксимальнее зоны пищеводно-желудочного соединения и подтвержден гистологически при оценке биопсийного материала»
В настоящий момент для установления диагноза «Пищевод Барретта» требуется обязательное гистологическое подтверждение метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода по кишечному типу, т.к. это единственный тип цилиндрического эпителия, отличающийся повышенным
потенциаломFitzerald KC et al. British Societyмалигнизацииof Gastroenterology guidelines on diagnosis and management of BE, 2013; Shaheen NJ et al. ACG Clinical Guideline: diagnosis and management of Barretts Esophagus, 2016; Ивашкин ВТ и соавт. КР РГА, 2014
•Стандарт эндоскопического протокола при первичной диагностике и наблюдении за пациентом с ПБ предполагает описание основных анатомических ориентиров зоны желудочно-пищеводного соединения и определение длины сегментов метаплазии в дистальном отделе пищевода в соответствии с «Пражскими критериями»:
М – максимальная протяженность «языка» метаплазии С – граница циркулярного сегмента метаплазии
Пример «правильного» эндоскопического диагноза: Рефлюкс- эзофагит стадия А по Лос-Анджелесской классификации. Пищевод Барретта (С-7, М-9)
•Стандарт протокола морфологической диагностики - «случайные» (RANDOM) биопсии, выполняемые в 4-х точках по окружности сегмента метаплазии на расстоянии 1-2 см по всей длине сегмента
Перед выполнением комплексного эндоскопического исследования с забором биопсийного материала гастроэнтеролог должен назначить курс антисекреторной терапии ИПП для уменьшения степени воспалительной инфильтрации слизистой оболочке ПБ, затрудняющей диагностику диспластических изменений эпителия
Ивашкин ВТ и соавт. КР РГА, 2014
Риск злокачественной трансформации при пищеводе Баррета (ПБ)
•Риск развития дисплазии высокой степени (тяжелой) при ПБ составляет 0,48% в год
•В среднем, в течение 20 лет дисплазия высокой степени развивается у 20-25% больных с ПБ
•Риск малигнизации:
–при низкой степени дисплазии – 0,8-1,9% в год;
–при высокой степени дисплазии – 6-12,2% в год;
–при наличии мультифокальной дисплазии эпителия ПБ риск развития АКП оказывается в 3 раза выше, чем при унифокальной
–степень риска коррелирует с длиной сегмента ПБ.
Мониторинг больных с пищеводом Барретта (ПБ)
•ПБ без дисплазии - комплексное эндоскопическое исследование с прицельной биопсией каждые 3 года
•ПБ с дисплазией низкой степени - повторное (в течение первых 6 месяцев) комплексное эндоскопическое исследование с прицельной или 4-квадрантной биопсией с промежутком по длине сегмента ПБ в 1 см и подтверждением независимым экспертом-патологом с последующим динамическим наблюдением с ежегодными эндоскопическими и морфологическими исследованиями (с интервалом 1-2 раза 1 год)
Fitzerald KC et al. British Society of Gastroenterology guidelines on diagnosis and management of BE, 2013; Shaheen NJ et al. ACG Clinical Guideline: diagnosis and management of Barretts Esophagus, 2016; Ивашкин ВТ и соавт. КР РГА, 2014