Коллоиды или кристаллоиды???
(Brunkhorst FM et al. N Engl Med, 2008; 358:125-39)
Мультицентровое рандомизированное исследование VISEP у пациентов с тяжелым сепсисом и
септическим шоком (537 пациентов) 10% HES 200/0.5 vs Рингер-лактат
ВЫВОДЫ
1. Не выявлено различий по летальности (26,7% vs 24,1%, ns) и частоте развития органной дисфункции
2. Более высокая вероятность развития почечной недостаточности в группе 10% HES (34,9% vs 22,8%, р=0,002).
Антибиотикотерапия
Внутривенная антибиотикотерапия должна быть начата в течение первого часа после распознавания тяжелого сепсиса, когда уже соответствующие микробиологические исследования проведены.
Антибактериальная схема должна быть переоценена после 48–72 часов терапии на основе микробиологических и клинических данных с целью использования антибиотиков узкого спектра для предотвращения развития резистентности, а также для снижения токсичности и
материальных затрат. В типичных случаях продолжительность терапии составляет 7–10 дней и определяется клиническим и лабораторным ответом пациента.
Трудности современного периода антибиотикотерапии
Н.В.Белобородова Оптимизация антибиотикотерапии в детских стационарах и
поликлиниках
ПЕДИАТРИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM Том 08-N 2-2006.htm
Полное отсутствие принципиально
новых групп антибиотиков
Изобилие генериков известных антибактериальных препаратов
Отсутствие экспертизы соответствия
качеству генерика неизвестной фирмы
давно известному оригинальному
антибиотику.
Антимикробная терапия
Ни одного антибиотика среди 89 одобренных новых 
лекарственных средств (2002 г)
Среди 506 новых лекарств, разрабатываемых
крупнейшими компаниями, только 6 антибиотиков (2004 г)
Ренессанс «старых» антибиотиков: полимиксины,
фосфомицин, фузидин, хлорамфеникол, нетилмицин, ко-тримоксазол, рифампицин
Проценко ДН, 2008
Антибиотики «неразрешенные» в
педиатрии (из лекции Н.П.Шабалова)
Фторхинолоны |
до 16 лет |
Тетрациклины |
до 8 лет |
Цефоперазон |
до 12 лет |
Цефотетан |
до 12 лет |
Эртапенем |
до 18 лет |
Пиперациллин/ |
нет лицензии у |
тазобактам |
грудных детей |
Эмпирическая антимикробная терапия при сепсисе
Состояние |
Антимикробная терапия |
пациента |
|
|
|
Возраст < 2 месяцев |
Ампициллин + аминогликозид |
|
или |
|
Цефалоспорины III поколения + аминогликозид |
Возраст > 2 месяцев |
Ампициллин + аминогликозид ИЛИ |
|
Цефалоспорины II поколения + аминогликозид ИЛИ |
|
Цефалоспорины III поколения |
|
|
Вирусный сепсис с |
Антибактериальная терапия +Ацикловир |
герпесом |
|
|
|
Центральный венозный |
Цефалоспорины III поколения |
катетер |
Решение вопроса о назначении ванкомицина |
Патология |
Ампициллин + аминогликозид |
мочевыводящих путей |
или |
|
Цефалоспорины II поколения + аминогликозид |
|
или |
|
Цефалоспорины III поколения |
Эмпирическая антимикробная терапия при 
сепсисе
Состояние пациента |
Антимикробная терапия |
|
|
Подозрение на |
Ампициллин + аминогликозид + Клиндамицин или |
перитонит |
Метронидазол |
|
или |
|
Карбапенем |
Нейтропения |
Цефтазидим + аминогликозид |
|
или |
|
Карбапенем |
|
Решение вопроса о назначении антифунгальной |
|
терапии |
Нейтропения с |
Цефтазидим + аминогликозид |
центральным |
или |
венозным катетером |
Карбапенем |
|
Решение вопроса о назначении ванкомицина |
|
Решение вопроса о назначении антифунгальной |
|
терапии |
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Длительность |
Нозологическая форма |
терапии |
|
|
|
Более 10 дней |
Менингит, в зависимости от течения 2-3 недели |
|
|
10 дней |
Тяжелое течение инфекции мочевыводящих путей |
|
|
7 – 10 дней |
Сепсис с положительной гемокультурой 5 г/л |
|
|
5 – 7 дней |
SIRS без получения культуры возбудителя |
|
|
Отсутствие терапии |
Положительные результаты посевов без клинической |
|
картины. Отдельные симптомы должны иметь |
Грибковая |
Длительность терапии зависит от клинической |
инфекция |
картины, в случае манифестированных грибковых |
|
органных поражений (пневмония, остеомиелит) не |
|
менее 3 недель. В случае инфекционного процесса, |
|
обусловленного наличием у пациента центрального |
|
венозного катера, продолжительность противогрбковой |
|
терапии может быть ограничена 10 днями. |
Средние дозы антимикробных лекарственных средств у новорожденных
Санация очага
У каждого пациента с тяжелым сепсисом
надо выявить очаг инфекции, подлежащий
исходному контролю (провести дренаж
абсцесса или хирургическую санацию
локального очага инфекции, хирургическую
обработку раны с удалением инфицированной
некротизированной ткани, удалить
потенциально инфицированные катетеры,
зонды, и т.д.) и выполнить
микробиологический контроль источника
возможного микробного загрязнения.