КЛАССИФИКАЦИЯ КОМ

(Гессельбранд)

1. ПОДКОРКОВАЯ КОМА (умеренная, средне-мозговой синдром III ст.)

Сознание отсутствует, симптомы орального автоматизма, спонтанные сосательный, глотательный рефлексы. Глубокие рефлексы повышены, поверхностные снижены. Патологические кистевые и стопные рефлексы. В конце этой стадии развивается

декортикационная ригидность.

2. ГИПЕРРЕАКТИВНАЯ ПЕРЕДНЕСТВОЛОВАЯ КОМА (средне- мозговой синдром IV ст.).

Клиника: в начале – тонические судороги по типу децеребрационной ригидности и выраженные вегетативные реакции (гипертермия, гипертензия, гипергидроз, гиперемия

кожи и слизистых). Периодически сужение и расширение зрачков. Гиперкинезы.

В последующем среднемозговой синдром исчезает и отмечается появление миоклонических судорог (мелкие подергивания мышц верхних и нижних конечностей. Опистотонус исчезает. Зрачки умеренно расширяются. Рефлекс «куклы» исчезает, горизонтальный, вертикальный нистагм - «-».

Тенденция к артериальной гипотонии, в тяжелых случаях центральное вклинение мозга.

3. ЗАДНЕСТВОЛОВАЯ КОМА (вялая кома) отражает степень функции продолговатого мозга.

Клиника: центральное или боковое стояние глазных яблок с отсутствием их возвращения в центральное положение. Широкий зрачок, ФР – «-». Тонус глазных яблок снижен,

слезотечения нет. Сухожильные рефлексы - «-», спонтанная гипотония, гипотермия.

4. ЗАПРЕДЕЛЬНАЯ КОМА все тоже самое, но витальные функции поддерживаются при помощи ИВЛ и вазопрессоров.

ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ в клинике постреанимационной болезни

1.Ваготоническая направленность. Клиника: склонность к тошноте, экстрасистолия, брадикардия, гипотония, ляринго-

бронхоспазм.

2.Избыточная симпатикотония (повышение уровня катехоламинов в крови и моче). Клиника: выраженная гипертензия,

тахикардия, мидриаз, гиперкинезы (эти нарушения носят компенсаторный характер).

3.Стадия субкомпенсации (резкое истощение САС, вегетативной НС). Клиника: глубокие расстройства сознания,

тяжелой степени средне-мозговой синдром, нарушения центральной гемодинамики, гипотермия (тенденция).

4. Декомпенсированный тип адаптационно-регуляционных реакций с ваготонической направленностью. Полное истощение

САС. Клинически кома 3-4.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

*Оценка неврологической патологии: сознание, рефлексы глазного поля (главный критерий дифференциальной диагностики ком структурного и метаболического генеза) физиологические и патологические рефлексы, мышечный тонус, двигательная сфера, наличие ассиметрии, дыхание.

*Оценка внутричерепной гипертензии: тонус переднего родничка, объем головки ребенка, офтальмоскопия (четких изменений нет), измерение внутричерепного или ликворного давления, ЭЭГ (особенно ночная), ЭхоЭГ, просвечивание черепа (трансилюминация), нейросонография, оценка осмолярности ликвора – гипо или гиперосмолярная кома (внутричерепная гипертензия приводит к повышению осмолярности ликвора, нориа - 270-280 мосм\л), выше 340 – гиперосмолярная кома, ниже 240 – гипоосмолярная кома.

•* Оценка мозгового кровотока и перфузионного давления СрАД – ВЧД, РЭГ, Доплер, РаО2 и РаСО2, вязкость крови, ЦВД, компьютерная томография, ЯМР, ангиография, коагулограмма, исследование ликвора.

•* Оценка оксигенации мозга: характер дыхания, ИКП, ЭЭГ, Hb, SaO2, SjO2, a-v PO2, CMRO2, КГИ.

•* Общий гемостаз при коме, оценка структурных (КТГ и т.д.) и метаболических поражений мозга: сахар, Ca, K, Na, Mg, мочевина, аммиак, КОС, лактат / ликвор, осмолярность крови и ликвора, ОАК, ОАМ, билирубин, посевы кровь/ликвор.

ОТЕК МОЗГА

(возникает к концу первых, началу вторых суток) 3 вида:

1. Сосудистый отек (вазогенный). Через сосудистый эндотелий жидкость проникает в интерстициальное пространство мозга (белое вещество). Гиперперфузия мозга. Патология: органические поражения мозга, опухоль,

абсцессы, травмы (ЧМТ), менингиты, энцефалиты (нейроинфекция).

2. Цитотоксический отек (отек серого и белого вещества), отек-набухание. Происходит сдавление капилляров и нарушение перфузии мозга, жидкость распространяется между слоями миелина.

Патология: гипоксия и ишемия любого генеза (остановка кровообращения) – блокада энергетического баланса - блок K/Na насоса - протеолиз (активация). Иммунная агрессия.

Экзотоксикозы (отравления солями тяжелых металлов).Эндотоксикозы (любого генеза).

•3. Интерстициальный отек (специфический отек при обструктивных гидроцефалиях – врожденные или травматические). Давление ликвора резко повышается и через боковые желудочки жидкость пропотевает в белое вещество мозга. Это результат высокого давления спинномозговой жидкости.

•Данное деление отеков – искусственное!

Эдинбургский протокол для коррекции синдрома внутричерепной гипертензии

1 уровень: иммобилизация мозга морфином – 0,02-0,2 mg\kg\час (промедол – 0,05-0,5 mg\kg\час) в течение 10-12 час, позволяет снизить внутричерепную гипертензию в течение 10-12 час + тотальная миорелаксация + PaCO2 – 35 mmHg.

2 уровень: дренирование боковых желудочков мозга при внутричерепной гипертензии > 25 mmHg. Спуск ликвора не > 1-2 мл\час, за сутки не более 50 мл.

3 уровень: манитол (на фоне дренажа ликворных путей) доза – 0,6-1,5 г\кг, за 15-20 мин и при осмолярности не > 320 мосм\л.

•4 уровень: при перфузионном давлении мозга (СРР) < 50 mmHg и внутричерепном давлении > 25 mmHg

•- гипотермия – 32оС (наружный слуховой проход)

•- повысить среднее АД до 150-170 mmHg (инотропы)

•если внутричерепная гипертензия сохраняется:

•- агрессивная гипервентиляция ( PaCO2 – 25 mmHg, PetCO2 – 20 mmHg) + введение мозговых вазоконстрикторов (индометацин, дигидроэрготамин 0,15-0,4 мл\кг каждые 6-8 часов).

•5 уровень: при отсутствии эффекта (внутричерепное давление > 25 mmHg, осмолярность плазмы > 320 мосм\л - этомидат или фенобарбитал методом титрование до супрессии ЭЭГ.

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

1.Поддержание адекватного индекса кислородного потока: ИВЛ, Коррекция метаболизма и нейровегететивных нарушений, поддержание адекватного перфузионного давления, диагностика и своевременная коррекция судорожного синдрома и судорожной готовности (ЭЭГ).

2. Управление внутричерепными объемами и давлением: снижение внутричерепного объема крови (спец. Режимы ИВЛ снижающие перфузионное Р мозга, вазодилятаторы, положение Фовлера), своевременное хирургическое вмешательство, снижение отека мозга (осмодиуретики, салуретики, глюкокортикоиды – Дексаметазон 0,8-2 мг/кг, наиболее эффективен Метипред 70 мг/кг болюс, далее 2,5-5 мг/кг/час).