Критерии органной недостаточности
Сердечно- |
Систолическое АД менее 90 мм рт.ст., в течение 1 |
сосудистая система |
часа, не смотря на адекватное жидкостное |
|
обеспечение |
Почки |
Диурез менее 0,5 мл/ кг массы тела/час или уровень |
|
креатинина более 0,21 мкмоль/л |
Дыхание |
Респираторный индекс менее 300, билатеральная |
|
инфильтрация по рентгенографии ОГК |
Печень |
Гипербилирубинемия более 30 мкмоль/л, увеличение |
|
Аст/АлТ в два раза выше нормы |
Метаболизм |
Ацидоз декомпенсированный, лактат более 2,5ммоль/ |
|
л |
Коагулограмма |
Число тромбоцитов менее 100, снижение на 50 % от |
|
исходного за двое суток |
ЦНС |
ШКГ менее 15 баллов |
Система стадий сепсиса PIRO
predisposition предрасположенность,
insult infection инфекционное повреждение,
response ответ,
organ dysfunction органная дисфункция
Патогенез тяжелого сепсиса: воспаление и гиперкоагуляция
|
|
|
инфекция |
|
|
|
|
(экзо- и эндотоксин) |
|
|
|||
|
|
Клеточный ответ |
|
|
||
Активация |
Активация |
|
оксидация |
|
Кинины, |
Цитокины |
тромбоцитов |
коагуляции |
|
комплемент |
TNF, IL-1, IL-6 |
||
|
|
|||||
Коагулопатия/ДВС сосудистые/органные системные повреждения
П |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
р |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ж |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
я |
д |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л |
||
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
е |
и |
||
|
|
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
||
|
|
|
е |
э |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д |
т |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
э |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
н |
е |
|
н |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
д |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
о |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
д |
и |
|
|
|
|
|
|
|||
7 |
|
|
|
|
|
|
|
т |
|
|
я |
П |
|
|
|
ж |
е |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0 |
|
|
|
|
|
|
|
е |
|
|
|
е |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
л |
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
0 |
|
м2 |
|
|
|
|
|
и |
о |
р |
|
|
|
|
0 |
м |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Полиорганная недостаточность |
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Смерть
Основа для клинического и
экспериментального сепсиса – синдром повышенной проницаемости и капиллярной утечки
Схема повреждения эндотелия активированными лейкоцитами
Нормальный эндотелий
D. McDonald, 1999
Лейкоцит
Burns, A.R., Physiol Rev 83: 309–336, 2003
Медиаторы воспаления
Воздействие на клетки |
|
|
|
|
|
|||
Воздействие на Воздействие на миокард |
||||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
микроциркуляцию |
|
|
|||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Снижение фракции Увеличение проницаемости, выброса и работы желудочков Метаболический дисбаланс
|
|
|
Вазодилатация, |
|||
|
|
|
||||
|
|
|
гипотензия |
|||
|
|
|
|
|
Неадекватная |
|
Увеличение |
|
|
||||
|
|
доставка O2 |
||||
потребления O2 |
|
|
||||
Изменение |
||||||
|
|
|
||||
|
|
|
экстракции O2 |
|||
Интенсивная терапия сепсиса.
В настоящее время для клинической практики могут быть рекомендованы те направления терапии сепсиса,
которые были успешно испытаны в крупных клинических исследованиях:
■Ранняя диагностика сепсиса ■Раннее и эффективное лечение очага инфекции ■Коррекция гемодинамики ■Дополнительная терапия
■Вентиляция с низким пределом давления ■Контроль гликемического профиля ■Адекватное питание
Интенсивная терапия сепсиса – ранняя фаза
(по Singh et al. Intensive Care Medicine (2006) 32: 349-360
1.Диагностика. Мониторинг тяжести ССВО и сепсиса (увеличение сывороточной концентрации лактата, инициирующая бактериальная культура)
2.Оптимизация транспорта кислорода. Инфузионно-трансфузионная терапия
3.Антибактериальная терапия (по принципу деэскалации в зависимости от тяжести состояния больного)
4.Хирургическая санация (минимально инвазивно насколько это возможно)
5.Респираторная поддержка
6.Нутритивная поддержка