- •Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда: выбор метода реперфузии и сопутствующая терапия
- •Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
- •Время – миокард
- •Летальность зависит от задержки времени от
- •«Золотой час» для ЧКВ
- •Потери времени «дверь – баллон» и госпитальная летальность
- •Основные факторы, влияющие на задержку времени
- •CAPTIM: 30-дневные результаты
- •Сравнительная эффективность тромболитической терапии и ЧКВ в первые 3 часа инфаркта миокарда
- •Сравнительная эффективность тромболитической терапии и чрескожных коронарных вмешательств в первые 3-12 часов от
- •«Идеальное» время до начала реперфузии при ТЛТ и ЧКВ
- •Время - миокард
- •ESTIM: Интервалы времени в зависимости от тактики лечения
- •Время до реперфузии (по данным регистра MITRA)
- •Венский регистр STEMI: Время от начала боли до лечения
- •Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
- •Оценка прогноза при ИМ по критериям группы TIMI
- •Оценка риска смерти в первые 30 дней ИМ по
- •Регистр GRACE: больные с ХПН имеют худший прогноз при ОКС с подъемом сегмента
- •Факторы риска и 30-дневная летальность: Результаты ТЛТ и ЧКВ
- •Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
- •Факторы риска внутричерепных кровоизлияний
- •GRACE: Частота кровотечений и госпитальная летальность при ОКС
- •Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
- •Требования к рентгенэндоваскулярной лаборатории
- •Случаи, когда предпочтительнее тромболитическая терапия
- •Случаи, когда предпочтительнее инвазивная стратегия
- •Выбор метода реперфузии в зависимости от догоспитальной задержки и особенностей больного
- •NRMI: 192509 больных STEMI, 645 больниц
- •Новые рекомендации Европейского Кардиологического общества по лечению STEMI
- •Предупреждение повторного тромбоза коронарной артерии после тромболитической терапии
- •Показания к применению НФГ при ИМ
- •ExTRACT-TIMI 25: дизайн исследования
- •Результаты ExTRACT-TIMI 25 : 30 дней
- •ExTRACT-TIMI 25: Оценка ЭКГ
- •Эффективность и безопасность эноксапарина при ОКС: Мета-анализ
- •Аспирин. Результаты исследования ISIS-2
- •Использование АСК после ТЛТ стрептокиназой и альтеплазой
- •Аспирин при инфаркте миокарда
- •Клопидогрель при ОКС с подъемом сегмента ST
- •Метод реперфузии, клопидогрель и летальность больных c ИМ
- •CLARITY. Клопидогрель в СМП (с ТЛТ)
- •Регистр FAST-MI
- •Дизайн исследования
- •Снижение риска рецидива стенокардии на фоне применения клопидогреля
- •Показания к применению клопидогреля при ИМ
- •Фондапаринукс при ИМ
- •Показания к применению фондапаринукса при ИМ
- •Антитромботическая терапия после первичных чрескожных вмешательств при ИМ
- •Блокаторы GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
- •Гепарины
- •Клопидогрель
- •Сложности антитромботической терапии после ЧКВ
- •Отдаленные результаты ЧКВ и стентирования КА непокрытыми стентами
- •Непокрытые стенты: рестенозы
- •Рестенозы после имплантации непокрытых стентов
- •Отдаленные результаты ЧКВ и стентирования КА покрытыми стентами
- •Тромбоз стента
- •Данные аутопсии: два стента в разных артериях у одного больного
- •Cyrher через 4 года (случай из Екатеринбурга)
- •Замедленная
- •Регистр PREMIER: Роль преждевременной отмены тиенопиридинов
- •Независимые предикторы позднего тромбоза ПС
- •Характеристика больных с
- •Антитромботическая терапия после ЧКВ
- •Резистентность к антитромботическим препаратам
- •Резистентность к аспирину
- •RE-CLOSE – резистентность к клопидогрелю и
- •Результаты исследования Re-Close
- •1.Решение об имплантации ПС или другого метода реваскуляризации (НС, хирургия) должно приниматься индивидуально,
- •Другие препараты после ИМ
- •Длительное лечение после ИМ
- •Ограничение зоны некроза: β-адреноблокаторы
- •Длительное применение β-блокаторов у больных, перенесших инфаркт миокарда
- •Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда
- •Влияние иАПФ на общую смертность у больных, перенесших ИМ
- •Холестеринснижающие
- •Эволюция воззрений на лечение больных с острым инфарктом миокарда с Q-зубцом
- •Спасибо за внимание!
Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда: выбор метода реперфузии и сопутствующая терапия
Н.А. Новикова
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
Время от начала болевого приступа
Прогноз больного
Риск тромболитической терапии
Доступность квалифицированной лаборатории для проведения ЧКВ
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. М., 2007
Время – миокард
Снижение летальности, %
100
80 |
D |
60
C
40
20 |
B |
A |
Распространение |
0некроза миокарда
0 |
4 |
8 |
12 |
16 |
20 |
24 |
|
Время от начала симптомов до начала реперфузии, часы |
|
||||
|
Критический период, |
|
|
Период, не зависящий от времени |
|
|
|
зависящий от времени |
|
|
Цель: Открыть инфаркт-связанную |
||
|
Цель: Спасение миокарда |
|
артерию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gersh BJ et al. JAMA 2005; 293:979
Летальность зависит от задержки времени от |
|||||
возникновения боли до начала тромболизиса |
|||||
80 |
|
МЕТААНАЛИЗ E. BOERSMA |
|
||
|
|
|
|||
|
|
(22 исследования с 1983 по 1993 г. – 50.246 больных) |
|||
60 |
|
|
|
Время |
Выгода через |
|
Только 11% больных |
ТЛТ |
1 месяц |
||
|
|
|
60 - 80 жизней |
||
|
|
получали тромболизис в 1-3 |
30 - 60 мин |
спасено |
|
40 |
|
часа от начала боли! |
|
на 1000 больных |
|
|
|
|
|
30 - 50 жизней |
|
|
|
|
|
1 - 3 часа |
|
|
|
|
|
спасено |
|
|
|
|
|
|
на 1000 больных |
20 |
|
Ожидаемая выгода: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
количество спасенных жизней |
|
|
|
0 |
|
на 35 день на 1000 пациентов |
|
|
|
0 |
6 |
12 |
18 |
24 |
|
|
|
Время от возникновения боли (часы) |
|
Boersma E et al. Lancet 1996; 348:771-775
«Золотой час» для ЧКВ
Внутригоспитальная |
летальность |
10,0% |
|
8,0% |
6,7% |
|
6,0%
4,0% 1,8%
2,0%
0,0% < 1 часа (9/394) > 1 часа (7/105)
Время от двери до "баллона" (TIMI 3)
Juliard JM et al. Am J Cardiol 2003; 91(12):1401-1405
Потери времени «дверь – баллон» и госпитальная летальность
NRMI-2: National Registry of Myocardial Infarction, 2000
N=27080
Летальность и относительный риск смерти
15,0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8,5% |
7,9% |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
12,0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
6,7% |
ОР=1,62 |
||||||||
|
|
|
|
5,1% |
ОР=1,61 |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
9,0% |
|
|
|
4,6% |
ОР=1,41 |
p=0,0007 |
p=0,0003 |
|||||||
|
|
4,2% |
ОР=1,14 |
ОР=1,15 |
|
p=0,01 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
6,0% |
|
|
ОР=1 |
p=НД |
p=НД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3,0%
0,0%
0-60 |
61-90 |
91-120 |
121-150 151-180 |
>180 |
Интервал времени "дверь-баллон", мин
Основные факторы, влияющие на задержку времени
|
|
Да |
Нет |
p<0,05 |
300 |
237 |
233 208 |
248 |
|
|
217 |
|||
240 |
208 |
211 |
||
|
|
|
|
190 |
180 |
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
0 |
Возраст > 70 |
Женский |
Сахарный |
Реваску- |
|
лет |
пол |
диабет |
ляризация |
De Luca G et al. Circulation 2004; 109:1223-1225
CAPTIM: 30-дневные результаты
Кардиогенный шок (p=0,032) |
|
|||
Догоспитальный тромболизис |
Первичные ЧКВ |
|
||
6,0% |
|
|
6,0% |
|
5,0% |
|
|
||
|
|
5,0% |
||
4,0% |
|
|
||
|
|
4,0% |
||
3,0% |
|
|
||
5,3% |
3,0% |
|||
2,0% |
||||
|
|
2,0% |
||
1,0% |
|
|
||
1,3% |
|
1,0% |
||
0,0% |
|
|
0,0% |
30-дневная летальность (p=0,057)
Догоспитальный тромболизис Первичные ЧКВ
5,7% |
2,2% |
Steg PG et al. Circulation 2003; 108(23):2851-2856
Сравнительная эффективность тромболитической терапии и ЧКВ в первые 3 часа инфаркта миокарда
PRAGUE-2: 30-дневные результаты
|
ЧКВ |
Тромболитик |
10,0% |
7,4% |
|
7,3% |
|
|
8,0% |
|
|
6,0% |
|
p<0,03 |
4,0% |
|
2,1% |
2,0% |
|
0,2% |
0,0% |
|
Инсульты |
Смертность |
Kalla K et al. Circulation 2006; 113:2398-2405
Сравнительная эффективность тромболитической терапии и чрескожных коронарных вмешательств в первые 3-12 часов от начала инфаркта миокарда 30-дневные результаты.
ЧКВ Тромболитик
20,00% |
PRAGUE-2 |
Метаанализ PCAT |
|
|
p<0,02 15,50% |
p<0,05 |
|
15,00% |
|
|
|
10,00% |
6,00% |
|
|
|
|
|
|
5,00% |
|
0,64% |
1,88% |
|
|
|
|
0,00% |
Смертность |
Инсульты |
|
|