Результаты исследования Re-Close
У больных с толерантностью к антиагрегантной терапии летальность - 11,4% против 1,4% при нормальном ответе.
Агрегация тромбоцитов должна измеряться рутинно, и при толерантности – терапия должна быть более агрессивной.
1.Решение об имплантации ПС или другого метода реваскуляризации (НС, хирургия) должно приниматься индивидуально, с учетом риска и пользы каждой из методик.
2.Должна быть оценена возможность (медицинские и социальные факторы) длительной двойной антиагрегантной терапии.
3.Двойная антиагрегантная терапия должна продолжаться не менее 12-ти месяцев. При наличии факторов риска тромбоза – более 12-ти месяцев.
Другие препараты после ИМ
Длительное лечение после ИМ
Есть две цели для длительного лечения после ИМ
Коронарная артерия и больной!
Важны другие препараты: статины, иАПФ/АРА и β-блокаторы
Ограничение зоны некроза: β-адреноблокаторы
Всем больным при отсутствии противопоказаний терапию β-блокаторами начинать как можно раньше
— в первые часы развития инфаркта миокарда
Раннее назначение β-блокаторов позволяет ограничить зону некроза миокарда, уменьшить летальность на 15%, снизить частоту рецидивов инфаркта миокарда и ишемии миокарда
При отсутствии противопоказаний терапия β- блокаторами должна продолжаться неопределенно долго
Длительное применение β-блокаторов у больных, перенесших инфаркт миокарда
Смертность (%)
10
8
6
4
2
Снижение риска |
Бета-блокаторы (n = 14,053) |
23% P < 0.0001 |
Контроль (n = 9,995) |
Снижение риска 32% P < 0.0001
Снижение риска 5% ns
0 |
Общая |
Внезапная |
Другие |
смертность |
смерть |
причины смерти |
Held and Yusuf, 1993
Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда
Основные эффекты: вазодилатация и снижение АД
Предупреждение ремоделирования левого желудочка за счет уменьшения нейроэндокринных воздействий
Положительный эффект отмечен у всех препаратов группы
Лечение необходимо начинать в течение 48 часов от момента начала заболевания и продолжать неопределенно долго
Противопоказаниями к раннему назначению ингибиторов АПФ являются: артериальная гипотония (АД < 100 мм Hg), почечная недостаточность, ангионевротичекий отек
Kloner RA et al. Clin Cardiol 1992; 15:95-103 ACC/AHA Guidelines JACC 1996; 28:1328-1419
Влияние иАПФ на общую смертность у больных, перенесших ИМ
10
0 % 75
Выживаемость 50 25
0
Контроль: 3740/49269 (7,59%) |
|
|
ИАПФ: 3501/49214 (7,11%) |
ИАПФ |
|
р=0,004 |
||
Контроль |
||
|
На 1000 пролеченных пациентов приходится 4,8 спасенных жизней
5 |
10 |
15 |
20 |
25 |
30 |
|
Дни после инфаркта миокарда |
|
|
||
ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group, Circulation, 1999
Холестеринснижающие
препараты
Снижение уровня ЛПНП и повышение уровня ЛПВП замедляют прогресс атеросклероза
Возможные вторичные эффекты:
Стабилизация бляшки
Уменьшение дисфункции эндотелия
Раннее и позднее назначение статинов дает положительный эффект
Результаты лечения статинами улучшаются при использовании нефармакологических методов
Mehta RH et al. BMJ 1998; 316:838-842
Эволюция воззрений на лечение больных с острым инфарктом миокарда с Q-зубцом
β-адреноблокаторы |
Тромболитики + аспирин |
Тромболитики |
Стенты с лекарственным |
покрытием |
|
|
ИАПФ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
198 |
198 199 199 |
199 199 |
|
|
|
200 200 |
||||||||||||||||
199 |
||||||||||||||||||||||
5 |
8 |
0 |
2 |
4 |
|
5 |
9 |
2 |
5 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Интракоронарные стенты |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
Первичное ЧКВ |
|
|
|
|
|
Клопидогрель |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Метализе |
||||