Немедикаментозная терапия артериальной гипертензии
Меры, польза которых доказана
1.Снижение избыточного веса тела
2.Ограничение потребления натрия с пищей до 2 г/сут
3.Ограничение потребления спиртных напитков до 168 мл/нед
4.Регулярные изотонические физические упражнения
5.Увеличение потребления калия с пищей
Меры, польза которых
не доказана
1.Добавление кальция или магния в пищу
2.Добавление рыбьего жира (эйконола)
3.Расслабляющие упражнения
4.Ограничение потребления кофе или чая
Основные классы
антигипертензивных препаратов
•1. Диуретики (тиазидные, петлевые)
•2. Бета-адреноблокаторы (БАБ)
•3. Антагонисты кальция (дигидропиридиновые, недигидропиридиновые)
•4. Ингибиторы АПФ (иАПФ)
•5. Блокаторы рецепторов АТ1(БРА)
•Опыт крупных клинических исследований показал, что для достижения целевого уровня АД у подавляющего большинства пациентов (ALLHAT -62% STOP- Hypertension – 66% INVEST -80% LIFE – 92%) требуется назначение двух и более антигипертензивных препаратов.
Почему возникает необходимость в комбинированной терапии?
ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
•I ЭТАП: 60-е гг. – производные
раувольфии и вазодиляторы в высоких дозах
•II ЭТАП: 70-80-е гг. – диуретики в высоких
или средних дозах с бетаблокаторами, калийсберегающими диуретиками, иАПФ или препаратами центрального типа действия
•III ЭТАП: Фиксированные лекарственные
формы
Фиксированные комбинированные антигипертензивные препараты
Состав и дозы компонентов |
Торговое |
|
название |
||
|
||
Лосартан 50 мг + Гидрохлоротиазид 12,5 мг |
Гизаар |
|
|
|
|
Каптоприл 50 мг + Гидрохлоротиазид 25 мг |
Капозид |
|
|
|
|
Валсартан 80 мг + Гидрохлоротиазид 12,5 мг |
Ко-диован |
|
|
|
|
Кандесартан 16-32 мг + Гидрохлоротиазид 12,5 мг |
Атаканд плюс |
|
|
|
|
Эналаприл 10 мг + Гидрохлоротиазид 12,5 мг |
Ко-ренитек |
|
|
|
|
Фелодипин 5 мг + Метопролол |
Логимакс |
|
замедленного высвобождения 50 мг |
||
|
||
|
|
|
Периндоприл 2 мг + Индапамид 0,625 мг |
Нолипрел |
|
|
|
|
Эналаприл 10 мг + Гидрохлоротиазид 12,5 мг |
Энап HL |
|
Эналаприл 10 мг + Гидрохлоротиазид 25 мг |
Энап H |
|
Верапамил замедленного высвобождения 180 мг |
Тарка |
|
+ Трандолаприл 2 мг |
||
|
Комбинированная терапия: ключевые позиции
Подходы к лечению АГ изменились и продолжают меняться
Целевое АД при монотерапии достижимо лишь у небольшого числа пациентов
Эффективность комбинированной терапии имеет хорошее научное обоснование и подтверждена в клинических исследованиях
Доступность удобных фиксированных комбинаций
Увеличение эффективности любой комбинации при добавлении низкой/сверхнизкой дозы диуретика
Благоприятное влияние на переносимость и приверженность лечению
Рациональная комбинированная терапия потенциально должна улучшить прогноз
Показания и противопоказания для назначения основных классов антигипертензивных препаратов (2)
Классы препаратов |
Показания |
Противопоказания |
Возможные |
|
противопоказания |
|
|||
|
|
|
|
|
β-блокаторы |
СТЕНОКАРДИЯ; |
Бронхиальная астма; |
Заболевания |
|
|
ПОСТИНФАРКТНЫЙ |
ХОБЛ; |
периферических |
|
|
КАРДИОСКЛЕРОЗ, |
атриовентрикулярная |
сосудов; нарушение |
|
|
сердечная |
блокада II-III степени |
толерантности к |
|
|
недостаточность; |
|
глюкозе; спортсмены и |
|
|
тахиаритмии |
|
физически активные |
|
|
|
|
пациенты |
|
|
|
|
|
|
Антагонисты кальция |
Пожилые пациенты; |
|
Тахиаритмии; сердечная |
|
(дигидропиридиновые) |
изолированная |
|
недостаточность, |
|
|
систолическая |
|
|
|
|
гипертензия; |
|
|
|
|
СТЕНОКАРДИЯ; |
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
периферических сосудов; |
|
|
|
|
атеросклероз; |
|
|
|
|
беременность |
|
|
|
|
|
|
|
|
Антагонисты кальция |
СТЕНОКАРДИЯ; |
Атриовентрикулярная |
|
|
(верапамил,дилтиазем) |
атеросклероз; |
блокада II-III степени |
|
|
|
суправентрикулярная |
|
|
|
|
тахикардия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ESH/ESC J of Hypertension 2003, 21;1011-53 |
||
Рациональные комбинации
антигипертензивных препаратов
Диуретики |
Индапамид МВ |
β - блокаторы |
Блокаторы рецепторов |
ангиотензина II |
|
|
|
α - блокаторы |
Амлотоп |
|
Антагонисты кальция |
Рациональные |
Нерациональные |
комбинации |
комбинации |
Ингибиторы АПФ |
|
Инхибейс |
Европейские Рекомендации по лечению АГ 2003 |
|
Выбор медикаментозной терапии при АГ:
В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии .
Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24- часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов — в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД
Российские национальные рекомендации по АГ (2004)
Таким образом, комбинация АМЛОТОП + ИНХИБЕЙС обеспечивает максимальную эффективность и безопасность терапии, и особенно показана…
•АГ у пожилых пациентов
•изолированная систолическая гипертензия;
•АГ + ИБС, кода противопоказано применение бета- адреноблокаторов или имеется их непереносимость;
•АГ+ заболевания периферических сосудов в т.ч. атеросклероз.
•АГ+Сердечная
недостаточность, дисфункция левого желудочка,
•АГ+ постинфарктный кардиосклероз;
•АГ+нефропатия, в т.ч. диабетическая