- •Септикотоксемия, ожоговый сепсис
- •Сепсис – одно из самых грозных осложнений ожоговой болезни. Несмотря на современные, рациональные
- •Сепсис:
- •ССВО - синдром системного воспалительного ответа –
- •При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за
- •С первых часов ОБ возникает ряд патологических процессов (гиперергическая реакция САС, ПОЛ, нарушение
- •В связи с этим, наряду с препаратами,
- •Иммунная недостаточность способствует
- •Однако широкое применение иммунотропных препаратов сдерживается недостатком эффективных средств иммунокоррекции, побочными реакциями, отсутствием
- •Критерии классификации
- •Критерии органной недостаточности
- •Система стадий сепсиса PIRO
- •Патогенез тяжелого сепсиса: воспаление и гиперкоагуляция
- •Основа для клинического и
- •Схема повреждения эндотелия активированными лейкоцитами
- •Нормальный эндотелий
- •Лейкоцит
- •Медиаторы воспаления
- •Интенсивная терапия сепсиса.
- •Интенсивная терапия сепсиса – ранняя фаза
- •Интенсивная терапия сепсиса – поздняя фаза
- •Стероидные гормоны – гидрокортизон 200- 300 мг/сутки в течение 7 суток). Рекомендуется тест
- •Что необходимо для поддержания нормального тканевого гомеостаза?
- •Качественный состав инфузии
- •Инфузионная терапия при сепсисе. Препараты
- •Инфузионная терапия при сепсисе
- •Коллоиды
- •Показания для коллоидов?
- •Выбор коллоидного раствора
- •«Идеальный» плазмозаменитель у больных с сепсисом
- •Декстраны
- •Альбумин
- •Альбумин
- •Клиническая эффективность альбумина (1)
- •Клиническая эффективность альбумина (2)
- •Свежезамороженная плазма
- •Свежезамороженная
- •Тромбоцитарная масса
- •Модифицированный желатин
- •Модифицированный желатин
- •Модифицированный желатин
- •Преимущества современных растворов ГЭК
- •Эффекты
- •Хронология номенклатуры ГЭК
- •Резюме
- •Нутритивная поддержка при тяжелой ожоговой травме
- •Алгоритмы нутритивной поддержки
- •Особенности метаболизма
- •Основные вопросы.
- •Показания к проведению нутритивной поддержки :
- •Определение метаболических
- •Стандарт назначения сред для нутритивной поддержки:
- •Парентеральное питание или энтеральное?
- •Полное парентеральное питание
- •Потребность в белке/аминокислотах
- •Аминокислоты в парентеральном питании
- •Жировые эмульсии в
- •Донаторы энергии -липиды
- •Смешанное энтерально-парентеральное питание –
- •Преимущества энтерального питания
- •Энтеральное питание способно
- •Основные группы энтеральных сред
- •Нутритивная поддержка не проводится в следующих случаях:
- •Анализ послеоперационных болевых ощущений у 20.000 пациентов хирургического профиля в Великобритании (2002)
- •БЛАГОДАРЮ
Модифицированный желатин
Модифицированный желатин – менее выраженный волемический эффект (1:0,7), по сравнению с ГЭК,
доказаны преимущества ГЭК II и III поколений перед модифицированным желатином в условиях сосудистой проницаемости.
Интраоперационное возмещение крови, спинальные методы анестезии.
Преимущества современных растворов ГЭК
Эффективное восполнение объема
Побочные эффекты связанные с влиянием на систему гемостаза редки
Отсутствие неблагоприятного влияния на функцию почек
Эффекты
Снижение капиллярной утечки
Ослабление системной воспалительной
реакции
Эффекты
гидроксиэтилкрахмала
•« Запечатывающий эффект » ?
•Ингибирование активации эндотелиоцитов
•Снижение выброса ксантин-оксидазы после ишемии- реперфузии
•Улучшение реологических свойств крови
Хронология номенклатуры ГЭК
130/0,4 – тетракрахмалы
200/0,62
70/0,5 200-260/0,5 – пентакрахмалы
450/0,7 – гетакрахмал
Резюме
1.Инфузионно-трансфузионная терапия показана больным с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком
2.Качество инфузионных сред и фармакокинетика индивидуально подбираются для больных в зависимости от показателей гемодинамики, синдрома капиллярной утечки и объективной оценки тяжести больных
3.Основа для инфузии при тяжелом сепсисе и септическом шоке – препараты ГЭК.
4.Имеются строгие показания для трансфузии СЗП и альбумина у больных с сепсисом
Нутритивная поддержка при тяжелой ожоговой травме
Алгоритмы нутритивной поддержки
Белково-энергетическая недостаточность (нутритивная, питательная)
состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро и\или микронутриентов, вызывающим функциональные, морфологические расстройства и\или нарушения гомеостаза
Особенности метаболизма
Для сепсиса характерно нарушение всех видов обмена
развитие инсулинорезистентности
одновременная активация липолиза и глюконеогенеза
устойчивый белковый катаболизм
повышенные энергетические потребности
Основные вопросы.
Кто должен начинать поддержку?
Когда нужно начинать?
Как оценивать потребности- сколько нужно?
Чем обеспечивать организм- смеси и растворы?
Как оценивать эффективность поддержки?
Профилактика осложнений
Показания к проведению нутритивной поддержки :
Продленная ИВЛ более 24 часов
Энцефалопатия менее 13 б по Глазго
Нарушения глотания и жевания , не позволяющие адекватно питаться
Послеоперационное или патологическое (в т.ч. химический ожог) повреждение пищевода, желудка, толстого и тонкого кишечника, поджелудочной железы, не позволяющее питаться обычной пищей
Гипопротеинемия менее 55 г\л или гипоальбуминемия менее 30 г\л при наличии синдрома (1-7) критических состояний
Наличие ожоговой или инфицированной раны свыше 15 % общей площади поверхности тела