50. Кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический, клиника, диагностика, лечение.

 ●           кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани);

●           фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями);

●       цирротический туберкулез легких (форма туберкулеза, при которой доминирует разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении в толще цирротических изменений фиброзной каверны);

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

1.Кавернозного туберкулеза:

1. У больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом жалобы, как правило, отсутствуют.

2. Кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.

3. Повышенная утомляемость, снижение аппетита, неустойчивое настроение.

4. Укорочение перкуторного звука, после покашливания и глубокого вздоха над зоной поражения, иногда выслушиваются единичные влажные и сухие хрипы.

5. У большинства больных каверны «немые».

Диагностика:

• анамнез

• нормергическая р.Манту

• многократно исследование мокроты с посевом + рентгендиагностика:

2.Фктл:

1. Характерны симптомы интоксикации, кашель с мокротой, иногда с примесью

крови, одышка.

2.Деформация грудной клетки, смещение органов средостения в сторону поражения, выраженная и разнообразная стетоакустическая симптоматика.

3. Выраженность клинических проявлений волнообразно меняется в зависимости от фазы туберкулезного процесса (фазе ремиссии или обострения).

Диагностика.

проводится на основании длительного анамнеза заболева-ния и характерной клинико-рентгенологической

картины болезни, ха- рактерной для хронического течения специфического поражения легких.

• часто массивное бактериовыделение

• часто лекарственная устойчивость

• в мокроте тетрада Эрлиха +Рентгент

3.Цирротического туберкулеза:

1. При ограниченном поражении возникают жалобы на небольшую одышку,

периодически возникающий сухой кашель.

2. При распространенной форме – жалобы на одышку, кашель с выделением слизисто- гнойной мокроты, периодическое кровохарканье, развивается хроническое легочное сердце (ХЛС), тахикардия, акроцианоз, нарастает тяжесть в правом подреберье, периферические отеки,ь увеличение размеров печени, иногда асцит.

3. Важный симптом обострения возникновение бактериовыделения. Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз, иногда сухость и другие трофические изменения кожи, концевые фаланги пальцев часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти – форму «часовых стекол», характерны тахикардия и артериальная гипотензия.

5. При одностороннем поражении асимметричность грудной клетки, на стороне

поражения она отстает при дыхании, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, сухие или мелкопузырчатые монотонные хрипы над

зоной поражения, хрипы могут становиться разнокалиберными при обострении ТБ.

6. Расширение границ сердечной тупости, глухость сердечных тонов, акцент тона II над легочной артерией.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА: СИНДРОМ КОЛЬЦЕВИДНОЙ ТЕНИ:

• Округлой или неправильной формы замкнутое просветление.

• Наружные и внутренние контуры полости четко определяются и параллельны друг другу.

• Ширина стенки не более 3 – 4 мм.

• В окружающей легочной ткани нет инфильтрации, очаговых теней и выраженного фиброза.

• Возможно наличие дополнительного рентгенологического признака полости – уровня жидкости, проявляющегося горизонтальной полоской в нижней ее части

ФКТЛ-ФОРМИРОВАННИЕ ФИБРОЗНОЙ ПОЛОСТИ:

1. Замкнутое просветление неправильной формы (полигональная, щелевидная и др.).

2. Наружные и внутренние контуры полости определяются.

3. Ширина стенки полости неодинакова по периметру, повышенной интенсивности.

4. Выраженная деформация легочного рисунка вокруг полости, плевральные утолщения над ней.

5. Размеры легкого (сегмента, доли), где находится полость, уменьшены.

6. Смещение в сторону каверны корня легкого, средостения, трахеи, междолевых борозд.

7. Деформация костного скелета (скошенность ребер, сужение межреберных промежутков над фиброзной полостью, расширение межреберных промежутков в области развития компенсаторной эмфиземы).

ЦИРРОТИЧЕСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗА:

СИНДРОМЫ ОГРАНИЧЕННОГО,  СУБТОТАЛЬНОГО (ТОТАЛЬНОГО)  ЗАТЕМНЕНИЯ СО СМЕЩЕНИЕМ  ПРИЛЕЖАЩИХ ОРГАНОВ В СТОРОНУ ПОРАЖЕНИЯ:

1. Форма тени – неправильная.

2. Протяженность (размер) тени – сегментарная, долевая, тотальная (при поражении всего легкого).

3. Структура тени – неоднородная.

4. Положение прилежащих органов – смещение в сторону поражения.

5. Деформация костного скелета (скошенность ребер, сужение межреберных промежутков над фиброзной полостью, расширение межреберных промежутков

в области развития компенсаторной эмфиземы).

6. Повышение воздушности легочной ткани, винтактных отделах, за счет развития эмфиземы.

 ЛЕЧЕНИЕ:

 КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА: Проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигательный режимы определяется состоянием больного. Лечебное питание - диете №11 .Впервые выявленным больным - I режим химиотерапии с использованием в течение 2—3 месизониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола. С неэффективным ранее лечением или рецидивами относятся к группе с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ, и химиотерапию им проводят по II режиму, включающему изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин и фторхинолон.

После получения данных о лекарственной устойчивости МБТ проводят коррекцию лечения и осуществляют переход к фазе продолжения с использованием двух-трех противотуберкулезных препаратов в течение 8—10 мес. Одним из основных методов лечения-коллапсотерапия, когда преимущество отдается искусственному пневмотораксу, который в сочетании с химиотерапией назначают в течение 6—12 мес. При длительно сохраняющейся каверне в легких в течение более 6 месяцев-хирургическое лечении больных

ФКТЛ: проводят в стационаре. Лечебный и двигательный режимы определяются состоянием больного. стол №11. Как правило, при наличии устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам лечение проводят в соответствии с IV режимом химиотерапии комбинацией резервных препаратов, включая канамицин (капреомицин), протионамид, циклосерин, ПАСК и фторхинолон. При этом основной курс химиотерапии проводят в течение не менее 15—18 мес. Больным назначают метаболитную, иммуномодулирующую и гормональную терапию. В ряде случаев проводят хирургическое лечение.

ЦИРРОТИЧЕСКОГО ТУБЕРКУЛЕЗА:Госпитализацию в стационар противотуберкулезного учреждения больных цирротическим туберкулезом легких проводят в период обострения. Лечебный и двигательный режим определяется состоянием больного; питание соответствует диете №11 Химиотерапия носит строго индивидуальный характер и проводится в соответствии с данными о лекарственной устойчивости МБТ.