НОАК и пожилые пациенты
31
ВОЗРАСТ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ФП
Среди множества факторов и клинических состояний, способствующих развитию ФП возраст является одним из наиболее значимым
Относительный риск
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Связь возраста с заболеваемостью ФПA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60–69 |
70–79 |
80–89 |
Возраст (годы)
Другие факторы риска ФП
►АГ
►Сердечная недостаточность
►Клапанные пороки
►Инфаркт миокарда
►Генетическая предрасположенность
►Заболевания щитовидной железы
►Ожирение
►Сахарный диабет
►Хроническая обструктивная болезнь легких
►ХБП
►Курение
aПо сравнению с референтной группой 50-59 лет, показан 95% ДИ
ФП – фибрилляция предсердий; ДИ – доверительный иннтервал; АГ – артериальная гипертензия; ХБП – хроническая болезнь почек. Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2016;37:2893–962
У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ФП ВЫШЕ РИСК, КАК ИНСУЛЬТА,
ТАК И КРОВОТЕЧЕНИЯ
|
|
События в соответствие с возрастными категориями |
|
|
|
||||||||||
|
0.05 |
|
Инсульт/СЭ |
|
|
|
|
0.14 |
|
Общая смертность |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
0.12 |
|
|
||||||
событий |
0.04 |
|
|
|
|
|
|
событий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.10 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
0.03 |
|
|
|
|
|
|
0.08 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Частота |
0.02 |
|
|
|
|
|
|
Частота |
0.06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.04 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
0.01 |
|
|
|
|
|
|
0.02 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
p value <0.001 |
|
|
|
|
|
|
p value <0.001 |
|||
|
0.00 |
|
|
|
|
|
0.00 |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
0 |
6 |
12 |
18 |
24 |
30 |
|
|
|
0 |
6 |
12 |
18 |
24 |
30 |
Количество пациентов с риском |
|
|
|
|
|
Количество пациентов с риском |
|
|
|
||||||
<65 |
5471 |
5236 |
5094 |
3731 |
2217 |
1165 |
|
<65 |
|
5471 |
5323 |
5198 |
3826 |
2271 |
1197 |
65–<75 |
7052 |
6763 |
6561 |
4753 |
2698 |
1341 |
<65 лет |
65 – <75 |
7052 |
6888 |
6719 |
4899 |
2802 |
1403 |
|
≥75 |
5678 |
5347 |
5086 |
3539 |
1954 |
1016 |
|
≥75 |
|
5678 |
5461 |
5227 |
3651 |
2032 |
1056 |
|
0.14 |
Большое кровотечение по ISTH |
|
65–75 лет |
|
0.05 |
|
Внутричерепное кровоизлияние |
|
||||||
|
0.12 |
|
|
|
|
|
|||||||||
Частота событий |
|
|
|
|
|
≥75 лет |
Частота событий |
0.04 |
|
|
|
|
|
|
|
0.10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
0.08 |
|
|
|
|
|
|
0.03 |
|
|
|
|
|
|
||
0.06 |
|
|
|
|
|
|
0.02 |
|
|
|
|
|
|
||
0.04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
0.02 |
|
|
|
|
|
|
0.01 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
p value <0.001 |
|
|
|
|
|
|
|
p value <0.001 |
|||
|
0.00 |
|
|
|
|
|
0.00 |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
0 |
6 |
12 |
18 |
24 |
30 |
|
|
|
0 |
6 |
12 |
18 |
24 |
30 |
Количество пациентов с риском |
|
|
|
|
|
Количество пациентов с риском |
|
|
|
||||||
<65 |
5455 |
4934 |
4634 |
3366 |
2017 |
1027 |
|
<65 |
5455 |
4953 |
4678 |
3408 |
2049 |
1046 |
|
65–<75 |
7030 |
6268 |
5878 |
4205 |
2364 |
1173 |
|
65–<75 7030 |
6310 |
5950 |
4281 |
2416 |
1197 |
||
≥75 |
5655 |
4811 |
4387 |
2990 |
1623 |
806 |
|
≥75 |
5655 |
4875 |
4482 |
3084 |
1695 |
846 |
|
ФП – фибрилляция предсердий; ISTH – International Society on Thrombosis and Haemostasis; СЭ – системная эмболия. Halvorsen S, et al. Eur Heart J 2014;35:1864–72
Согласительные рекомендации по выбору
перорального антикоагулянта у для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий у отдельных групп пациентов (H-Ch. Diener и соавт. 2015)
|
Пожилые |
Первый |
У пациентов старше 75 лет – апиксабан |
выбор |
5 мг 2 раза в день (2.5 мг 2 раза в день при |
|
3-х критериях из 2-х: возраст ≥80, вес ≤60, |
|
креатинин сыворотки ≥1.5 мг/дл) |
Второй |
Дабигатран 110 мг 2 раза в день, |
выбор |
ривароксабан 20 мг 1 раз в день, |
|
эдоксабан 60 мг 1 раз в день |
Diener HC, et al. Eur Heart J. 2016 Feb 4.
Martin Wehling, Ronan Collins, Victor M. Gil,Olivier Hanon
Система FORTA
индивидуализация лечения на основании клинической характеристики пациента с учетом возможных ошибок при использовании, пропусков приема и т.д. наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов пожилым пациентам.
DOI 10.1007/s40266-017-0466-6
НОАК У ПОЖИЛЫХ
Эти препараты были разделены на несколько классов (класс FORTA) в зависимости от того, насколько они подходят для применения у пожилых:
Класс A 
обязательный
(рекомендуемый) препарат, четкое преимущество при определении соотношения эффективность / безопасность является доказанных у пожилых пациентов при данном 
показании
Класс B (B-eneficial) |
препараты с доказанной или очевидной эффективностью у |
= |
пожилых людей, но имеющие некоторые |
|
ограничения при оценке эффективности или |
|
безопасности |
Класс C (C-areful) =
Класс D (D-on’t) =
препараты с сомнительным профилем эффективности/
безопасности, их следует избегать или исключать из листа назначения при наличии слишком большого числа лекарств 
из-за отсутствия преимуществ или возможных побочных
эффектов; рекомендовано рассмотреть/находить альтернативу
препараты, назначения которых следует избегать у пожилых, в 
первую очередь исключать из листа назначений, рассмотреть/ находить альтернативу
DOI 10.1007/s40266-017-0466-6
КЛАСС FORTA ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ У ПОЖИЛЫХ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Препарат |
Класс FORTA |
Аценокумарол |
С |
Флюиндион |
С |
Фенпрокумон |
С |
Варфарин |
В |
Дабигатран низкая доза |
В |
Дабигатран высокая доза |
В |
Эдоксабан высокая доза |
(А) В |
Ривароксабан |
В |
Апиксабан |
А |
DOI 10.1007/s40266-017-0466-6
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И
БЕЗОПАСНОСТЬ ПОАК VS ВАРФАРИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
При оценке объединенных данных исследований ПОАК III фазы по сравнению
с варфарином очевидны их преимущества у пожилых, соответственно результатам всей изученной популяции с ФП
|
|
|
|
ОР |
p для |
Возраст |
NOAC |
Варфарин |
|
взаимодействи |
|
|
(95% ДИ) |
||||
|
|
|
|
я |
|
|
|
|
|
|
|
Инсульт / СЭ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вся популяция |
911/29,312 |
1,107/29,229 |
|
0.81 (0.73–0.91) |
<0.0001 |
<75 лет |
496/18,073 |
578/18,004 |
|
0.85 (0.73–0.99) |
0.38 |
≥75 лет |
415/11,188 |
532/11,095 |
|
0.78 (0.68–0.88) |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Большое кровотечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вся популяция |
1,541/29,287 |
1,802/29,211 |
|
0.86 (0.73–1.00) |
0.06 |
<75 лет |
1,317/18,460 |
1,543/18,396 |
|
0.79 (0.67–0.94) |
0.28 |
≥75 лет |
1,328/10,771 |
1,346/10,686 |
|
0.93 (0.74–1.17) |
|
|
|
||||
|
|
0.5 |
1.0 |
2.0 |
|
|
|
|
Лучше ПОАК |
Лучше варфарин |
|
Анализ эффективности проведен на популяции ITT ; анализ безопасности – на популяции безопасности; включен только Дабигатран 150 мг 2 р/д; ривароксабан 20 мг 1 р/д; снижение дозы до 15 мг у отдельных пациентов; апиксабан 5 мг 2 р/д; снижение дозы до 2,5 мг у отдельных пациентов; эдоксабан 60 мг 2 р/д; снижение дозы до 30 мг у отдельных пациентов
Ruff C, et al. Lancet 2014; 383: 955–62
2 р/д – 2 раза в день; 1 р/д – 1 раз в день; ДИ – доверительный интервал; ITT – intent-to-treat, популяция всех рандомизированных пациентов; ПОАК – прямые пероральный антикоагулянты; ОР – относительный риск; СЭ – системная эмболия
КАК БЫЛИ ИЗУЧЕНЫ НОАК В
ИССЛЕДОВАНИЯХ III ФАЗЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ФП?
По результатам исследований III фазы с учетом субанализов популяций пожилых
Количество |
ARISTOTLE1 |
AVERROES2 |
ENGAGE3 |
RE-LY4 |
ROCKET5 |
|
пациентов |
апиксабан |
апиксабан |
эдоксабан |
дабигатран |
ривароксабан |
|
|
N=18,201 |
N=5,599 |
N=21,105 |
N=18,113 |
N=14,264 |
|
|
(%) |
(%) |
(%) |
(%) |
(%) |
|
≥75 лет |
5,678 |
1,898 |
8,474 |
7,258 |
6,229 |
|
(31%) |
(34%) |
(40%) |
(40%) |
(44%) |
||
|
||||||
Дополнител |
≥80 лет = 2,436 |
|
≥80 лет = 3,591 |
|
|
|
ьная |
≥85 лет = 366 |
≥85 лет = 722 |
≥85 лет = 663 |
|||
информаци |
(13%) |
(17%) |
||||
я, связанная |
≥90 лет = 84 |
(7%) |
≥85 лет = 899 |
(4%) |
(4.6%) |
|
с возрастом |
(0.5%) |
|
(4.3%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
ФП – фибрилляция предсердий; ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты.
1. Halvorsen S, et al. Eur Heart J 2014; 35: 1864–72; 2. Ng K, et al. Age Ageing 2016; 45: 77–83; 3. Giugliano R, et al. New Engl J Med 2013; 369: 2093–104 (Supplementary Appendix); 4. Eikelboom J, et al. Circulation 2011; 123: 2363–72; 5. Halperin J, et al. Circulation 2014; 130: 138–46
Индивидуализированный алгоритм назначения антикоагулянтов (Diener HC)
Механические Стабильная ИБС ОКС, ЧКВ и стент Кардиоверсия Абляция клапаны и
ревматический порок
Монотерапия НОАК |
Продолжить В (ВТД > 70%) |
Продолжить варфарин |
Непрерывно варфарин |
|
|
|
|
||||
Снизить дозу НОАК в ТАТ |
НОАК могут использоваться. |
|
|
|
|
||||||
Нет преимуществ |
Непрерывно НОАК |
|
|
|
АВК |
||||||
Нет преимуществ |
|
Нет преимуществ |
|
|
|
||||||
какого-либо НОАК |
|
Прерывно В с мостом |
|
|
|
|
|||||
какого-либо НОАК |
|
какого-либо НОАК |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
ВТД> 70% |
CHADS2VASC=1 |
|
Первый простой |
Антиаритмические |
ТИА/инсульт |
||||||
у мужчин, |
|
||||||||||
на варфарине |
|
эпизод ФП |
|
средства |
|
|
|
в анамнезе |
|||
2 у женщин |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжить варфарин |
|
|
|
|
|
Верапамил: снизить даби |
|
|
Преимущество НОАК |
||
Дабигатран |
|
Нет преимуществ |
или эдо |
|
|
||||||
НОАК: |
|
Дронедарон: снизить эдо, |
|
|
|
перед варфарином |
|||||
|
варфарина или |
|
|
|
|
||||||
а)осложнения терапии |
Апиксабан |
|
|
даби-противопоказан, |
|
Избегать комбинации |
|||||
|
какого-либо НОАК |
|
|||||||||
б)SAME-TT2R2>2 |
|
|
апи и рива – с |
|
|
|
с АСК |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
осторожностью |
|
|
|
|
|
Тромболизис при |
Старт |
|
Высокий рис |
|
Нарушение |
Преклонный |
|
|
|||
остром ишемическом |
антикоагуляции |
|
|
|
Гипертензия |
||||||
ЖК-кровотечения |
|
функции почек |
возраст |
|
|
|
|||||
инсульте |
после инсульта |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Нет данных по |
|
|
|
Апиксабан 5 мг |
|
|
|
|
|
|
Варфарин при МНО<1.7 |
эффективности |
|
Апиксабан 5 мг |
|
(2.5 мг при 2 из |
Апиксабан 5 мг |
Нет преимуществ |
||||
и безопаснности |
|
3 факторов: возраст, |
какого-либо |
||||||||
Даби и норм АЧТВ |
|
Даби 110 мг |
Даби 110 мг |
|
|
||||||
ранней антикоагуляции |
|
|
вес, креатинин) |
|
|
НОАК |
|||||
|
НОАК |
|
|
Рива 15 мг, Эдо 30 мг |
|
|
|
|
|
||
Diener HC, et al. Eur Heart J. 2016 Feb 4.