КАРДИОВЕРСИЯ
РУКОВОДСТВО EHRA 2018: КАРДИОВЕРСИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ФП НА ТЕРАПИИ ПОАК
|
|
|
|
Необходимость в кардиоверсии |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
(электрической или медикаментозной) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Пациент получает ПОАК ≥ 3-х недель |
|
|
Пациент не получает антикоагулянты |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спросить пациента относительно |
|
ФП≤48 часов |
|
|
|
|
ФП > 48 часов |
|||||||
приверженности к приему ПОАК. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Зафиксировать ответ в мед. документации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Недостаточно данных для |
|
Цель - ранняя |
|
Цель – поздняя |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
кардиоверсия |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
ПОАК, но возможно |
|
|
|
кардиоверсия |
||||
Предполагается |
|
Сомнение относительно |
|
|
|
Начать прием |
|
|||||||
|
|
рассмотреть замену |
|
|
|
Лечение ПОАК в |
||||||||
высокая |
|
приверженности или |
|
|
ПОАК ≥ (2)- 4 часа |
|
||||||||
|
|
НМГ/НФГ перед |
|
|
течении ≥ 3 |
|||||||||
приверженность к |
|
предполагается |
|
|
|
до к/в |
|
|||||||
|
|
кардиоверсией на ПОАК |
|
|
|
недель, |
||||||||
лечению (т.е. 100% |
|
высокий |
|
|
|
Провести |
|
|||||||
|
|
(прием как минимум ≥ (2)-4 |
|
|
|
удостовериться в |
||||||||
в течение посл.3 |
|
риск тромба в ЛП |
|
|
|
ЧПЭхоКГ |
|
|||||||
|
|
часа до кардиоверсии) |
|
|
|
приверженности |
||||||||
недель) |
|
-Провести ЧПЭхоКГ |
|
|
|
перед к/в |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
В случае выявления тромбов в ЛП при ЧПЭхо: отложить проведение кардиоверсии после более |
|
Смотри «пациент |
|||||||||||
|
продолжительной антикоагуляции с повторным ЧПЭхоКГ (нет данных относительно лучшей |
|
||||||||||||
|
|
получает ПОАК ≥ |
||||||||||||
|
стратегии: переход на (гепарин+) АВК или продолжение ПОАК (лучшие данные для ривароксабана, |
|
||||||||||||
|
|
3-х недель» |
||||||||||||
|
|
|
|
остальные исследования продолжаются) |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиоверсия
Продолжить терапию ПОАК как минимум 4 недели (далее в зависимости от оценки по шкале CHA2DS2-VASc)
ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ EMANATE
Рандомизированное, открытое в параллельных группах с оценкой конечных точек независимым комитетом в ослепленном режиме
Начало
лечения
Скрининг/ Рандомизация 1:1
N=1500
Обследование
(визуализация)
кардиоверсия
Если кардиоверсия не проведена - наблюдение 90 дней
Если кардиоверсия проведена - наблюдение 30+/-7 дней
Апиксабан 5 мг 2 раза в день, n=753 
(2,5 мг при 2 из 3 факторов: возраст >80 лет, вес<60 кг, креатинин - 133 мкмоль/л)
Стандартная терапия гепарин и АВК, n=747 
В группе апиксабана за 2 часа до кардиоверсии назначалась нагрузочная доза 10 мг (5 мг при наличии критериев снижения дозы)
Представлено: M D Ezekowitz (Villanova,US) на ESC 2017 Apixaban vs conventional therapy in anticoagulation-naive patients with atrial fibrillation undergoing cardioversion: The EMANATE Trial. Session: Meet the Trialists – EMANATE
EMANATE: РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ 
Пациентам, не проходившим лечение антикоагулянтами, перед проведением кардиоверсии необходимо назначить, по крайней мере,
5 доз препарата Эликвис® по 5 мг два раза в сутки (по 2,5 мг два раза в сутки для
пациентов, которым требуется уменьшение дозы) для достижения адекватной
антикоагуляции.
В случае если проведение кардиоверсии требуется до назначения 5 доз препарата Эликвис®,
необходимо принять нагрузочную дозу в 10 мг c последующим приемом 5 мг два раза в сутки, по крайней мере, за 2 часа до проведения кардиоверсии.
Следует уменьшить нагрузочную дозу до 5 мг с последующим приемом 2,5 мг два раза в сутки, если пациент подходит под категорию для снижения дозы.
Ezekowitz M, et al. Eur Heart J 2018;39:2959-2971.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ЭЛИКВИС® от 20.09.2018
ПРИМЕНЕНИЕ АПИКСАБАНА ДЛЯ ЛИЗИСА ТРОМБОВ В УШКЕ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ (EMANATE)
Тромб в УЛП выявлен у 61 пациента
Апиксабан (n=29)
Повторная
визуализация через в среднем 37 дней (n=23)
Тромб + |
Тромб – |
(n=11) |
(n=12) |
52%
НМГ/Варфарин
(n=31)
56%
Представлено: M D Ezekowitz (Villanova,US) на ESC 2017 Apixaban vs conventional therapy in anticoagulation-naive patients with atrial fibrillation undergoing cardioversion: The EMANATE Trial. Session: Meet the Trialists – EMANATE
ФП И РАК
EHRA 2018 Инициатор Антикоагулянтной терапии
Определить систему коагуляции Определить функции почек, печени, общий анализ крови
Выбрать НОАК и дозу Решить вопрос о необходимости ингибиторов протонной помпы
Организовать контроль (когда? Где? С кем?)
Врач ОВП, терапевт, кардиолог |
Через 1 месяц |
|
Определить систему коагуляции, функцию почек, печени, общий анализ Определить побочные эффекты и приверженность к лечению
Изучить другую терапию, принимаемую пациентом Модифицировать факторы риска или их минимизировать Уточнить оптимальный НОАК и его дозу
Если есть сложности – обратитесь к мультидисциплинарной команде
Через ±3 месяца
Определить приверженность и информированность о лечении Определить время и место последующего визита
