09_10_17

гия диагностируется при исследовании кону совидной биопсии или удалённой шейки мат ки, произведённых в связи с другой патологи ей.

•Ретенционная (наботова) киста образуется в связи с перекрытием устья крипт (в процессе плоскоклеточной метаплазии в зоне трансфор мации неизменённой шейки матки или при хроническом цервиците) с последующим на коплением в них слизи. Кисты могут дости гать в диаметре 1 см и более, они выстланы од нослойным цилиндрическим или уплощённым эпителием, могут располагаться не только вокруг наружного зева, но и в слизи стой оболочке цервикального канала.

•Эндометриоз (МКБ: N80 Эндометриоз) наблю дается в поверхностном отделе экзо и эндо цервикса в связи с имплантацией эндометри альной ткани в области травмы шейки матки во время родов, после хирургического вмеша тельства и лечебных мероприятий. Не исклю чается возможность его возникновения вслед ствие метапластического процесса. Преимущественно протекает без симптомов,

участи женщин имеются кровянистые выде ления. Имеет вид тёмно красных или сине багровых очагов, иногда — картина хроничес кого цервицита. Лечение заключается в удалении очага эндометриоза.

•Остатки мезонефроса располагаются глубоко в боковых стенках шейки матки. Представлены щелевидного типа протоком в окружении мел ких железистых структур, выстланных низким цилиндрическим или кубическим безреснит чатым эпителием, не содержащим гликоген и слизь. Просвет заполнен гомогенным эозино фильным, ШИК позитивным материалом. Возможны развитие очаговой или диффузной гиперплазии, образование кисты мезонефро са. Патологические изменения остатков мезо нефроса диагностируются при исследовании шейки матки, удалённой в связи с другими за болеваниями.

•Лейомиома имеет обычное строение.

ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ

Диспластические изменения эпителия развива ются в зоне трансформации на фоне плоскокле точной метаплазии. Термины «дисплазия эпи телия шейки матки» (МКБ: N87 Дисплазия шейки матки) и «карцинома in situ» были при

няты на I Международном конгрессе эксфолиа тивной цитологии [8]. На II Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпос копии [17] вместо наименований «дисплазия» и «карцинома in situ» был рекомендован термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (Cervical Intraepithelial Neoplasia — CIN) с вы делением 3 степеней тяжести: 1 я и 2 я соответ ствуют лёгкой и умеренной дисплазии, З я вклю чает одновременно и тяжёлую дисплазию, и карциному in situ. Объединение последних в СIN3 обусловлено сходством их ультраструктур ных и цитогенетических особенностей, биоло гической потенции, а также лечебных меропри ятий.

Значение генитального герпеса в развитии диспласти ческих изменений и канцерогенезе остаётся недоста точно ясным. Более значимой является зависимость между инфицированием вирусом папилломы человека

иразвитием СIN, реже — инвазивной плоскоклеточ ной карциномы. Среди различных типов папиломови русов человека типы 6 и 11 с низким онкогенным по тенциалом преимущественно наблюдаются при CIN1

иCIN2, а типы 16 и 18, обладающие высоким онкоген ным потенциалом, — при CIN3. Механизмы развития предраковых соcтояний и раковых поражений под воз действием папилломавируса человека неизвестны.

CIN не имеет характерной клинической картины. Ос новным методом диагностики остаётся гистологичес кое исследование шейки матки. СIN1 и СIN2 в основ ном наблюдаются у женщин в возрасте 24–27 лет, CIN3

— 35–42 лет. У молодых женщин диспластические из менения эпителия располагаются преимущественно на экзоцервиксе, в зоне трансформации, после 40 лет — в нижней трети цервикального канала, при этом пато логический процесс может быть изолированным или с одновременным поражением и влагалищной части шей ки матки. При подозрении на CIN необходимо произ вести прицельную биопсию и диагностическое выскаб ливание эндоцервикса.

Согласно гистологической классификации ВОЗ опухолей женской половой системы (2 я редак ция, 1994) плоскоклеточные интраэпителиаль ные поражения (дисплазия, карцинома in situ; CIN) характеризуются нарушением созревания клеток и аномалиями ядер (потеря ими поляр ности, полиморфизм, конденсация гранул хро матина, нерегулярная ядерная мембрана), повы шением числа митозов, включая атипические формы.

Слабая дисплазия (CIN1; МКБ: N87.0 Слабовыражен ная дисплазия шейки матки). Поражение наблюда ется в нижней трети эпителия. В категорию «слабая дисплазия» отнесены и поражения с койлоцитозом (койлоцитотическая атипия) в верхней трети эпите лия при отсутствии патологии ядер в клетках нижней трети эпителиального пласта. Эти изменения, а имен но увеличение ядер, их пикноз и гиперхроматоз, ани

494 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

зоцитоз, перинуклеарное гало, утолщение цитоплаз матической мембраны, образование многоядерных клеток связаны с цитопатическим действием вируса папилломы человека.

Умеренная дисплазия (CIN2; МКБ: N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки). Поражение локализуется в нижних двух третях эпителия.

Тяжёлая дисплазия (CIN3; МКБ: N87.2 Резко выра женная дисплазия шейки матки, классифицирован ная в других рубриках). Диспластический процесс распространяется в верхнюю треть эпителия, но не по ражает всю толщину эпителиального пласта.

Карцинома in situ (CIN3; МКБ: D06 Карцинома in situ шейки матки). Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение всего пласта. Наличие тонкого слоя кера тина на поверхности эпителия не исключает диагно за карциномы in situ.

При слабой дисплазии возможны динамичес кое наблюдение и консервативное лечение. При отсутствии регрессии в течение 8–12 мес, а также при диагностировании умеренной дис плазии и CIN3 терапия состоит в хирурги ческом удалении патологически изменённой ткани, применении криохирургии или лазе родеструкции, а также петлевой электрохирур гической эксцизии, особенно у женщин моло дого возраста, желающих иметь детей. После проведения лечебных мероприятий необходи мо цитологическое обследование состояния шейки матки через каждые 3 мес в течение одного года.

Злокачественные опухоли шейки матки

МКБ: C53 Злокачественное новообразование шейки матки.

АДЕНОКАРЦИНОМА

Аденокарциномы — гетерогенная группа опу холей, наиболее часто (80%) диагностируется муцинозная аденокарцинома.

•Аденокарцинома in situ (AIS). Поражение, при котором эндоцервикальный эпителий отли чается цитологическими признаками злока чественности. Преимущественно диагности руется у женщин 33–46 лет, у большинства больных протекает бессимптомно. Наиболее часто локализуется в зоне трансформации. В половине наблюдений отмечено сочетание АIS и CIN.

Микроскопия. Эпителиальные клетки в криптах про лиферативного типа, с потерей полярности, увели ченными гиперхромными ядрами, отсутствием мyцина, наличием митозов, включая атипические.

Нередко в AIS можно наблюдать резкую границу меж ду изменённым и интактным эндоцервикальным эпи телием.

Терапия (особенно у молодых женщин) состоит в ко низации шейки матки.

•Муцинозная аденокарцинома (высоко , уме ренно и низкодифференцированная). При экзофитном росте имеется полипоидного или папиллярного вида опухоль, при эндофитном росте поверхность шейки матки может быть не изменена.

Микроскопия. Опухоль имеет железистое, местами со лидное строение. Железы выстланы клетками эн доцервикального типа. По мере снижения диффе ренцировки опухоли усиливается пролиферация клеток, появляются папиллярные выросты в на правлении просвета желёз, образуются криброзные структуры, увеличивается ядерно цитоплазматичес кое соотношение, уменьшается число клеток, со держащих муцин. Строма с десмопластической ре акцией. Муцинозная аденокарцинома кишечного типа имеет сходство с аденокарциномой толстого кишечника.

Прогноз зависит от размера опухоли, глубины инва зии, наличия опухолевых клеток в сосудах, клини ческой стадии, наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах.

Варианты муцинозной аденокарциномы эндоцерви кального типа: злокачественная аденома и высоко дифференцированная ворсинчато железистая адено карцинома.

•Злокачественная аденома (аденокарцинома с минимальными признаками — minimal deviation adenocarcinoma, MDA). Высокодифференци рованная аденокарцинома, отличительной особенностью является наличие многочис ленных неравномерно распределённых и не правильной формы железистых структур в стенке шейки матки, за пределами эндо цервикса. Железы выстланы однослойным высоким цилиндрическим эпителием с ми нимальной атипией ядер клеток и большим количеством муцина в цитоплазме. Вокруг желёз строма нередко с десмопластической реакцией. Данные, касающиеся прогноза, разноречивы.

•Высокодифференцированнаяворсинчато желе зистая аденокарцинома наблюдается преиму щественно у молодых 30 летних женщин. Опухоль экзофитная, с выраженным ворсин чатым компонентом. Ворсинки длинные и тонкие или толстые и короткие, имеют фиб розную строму с рассеянной инфильтрацией лимфоцитами. Эпителиальные клетки, по крывающие ворсинки и выстилающие желе зистые структуры, эндоцервикального, эндо метриоидного и кишечного типов. Инвазия

встрому шейки матки неглубокая. Прогноз бла гоприятный.

•Эндометриоидная аденокарцинома составляет почти 30% аденокарцином шейки матки. В структурном отношении идентична аденокар циноме эндометрия.

•Светлоклеточная аденокарцинома наблюдает ся преимущественно в постменопаузе или у молодых женщин, подвергшихся в период внутриутробного развития воздействию диэ тилстильбэстрола. В структурном отношении не отличается от подобных опухолей в яич нике, матке и влагалище.

•Серозная аденокарцинома морфологически сходна с серозной карциномой яичников и эндометрия.

•Мезонефроидная аденокарцинома возникает в области остатков мезонефрального протока

вбоковых стенках шейки матки, характери зуется наличием мелких желёз или более крупных тубулярного вида структур, выстлан ных кубическим эпителием, не содержащим слизи. В просвете железистых структур на ходится эозинофильный секрет (типа гиали на). Низкодифференцированная мезонефро идная карцинома может иметь солидное строение. Слизистая оболочка цервикально го канала в патологический процесс не вов лекается.

ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА

Плоскоклеточная карцинома составляет 60–80% инвазивных раковых поражений.

МИКРОИНВАЗИВНАЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА

Микроинвазивная плоскоклеточная карцинома

— преклиническое поражение, диагностируется на основании гистологического исследования.

Микроскопия. Ниже базальной мембраны, в приле жащей строме определяются один или большее чис ло тяжей анаплазированного эпителия, иногда анас томозирующих друг с другом. Инвазия в строму не превышает 3 мм. В участке(ках) инвазии — анаплази рованные клетки более высокой степени дифферен цировки по сравнению с эпителием, расположенным выше базальной мембраны, в котором наблюдается карцинома in situ, реже дисплазия. Вокруг микроин вазии отмечается выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, нередко — десмопластическая реак ция стромы. При диагностировании микроинвазив ной плоскоклеточной карциномы рекомендуется ги стерэктомия. У больных молодого возраста, желающих иметь детей, показана высокая ампутация,

возможна конизация шейки матки с последующим дис пансерным наблюдением.

ИНВАЗИВНАЯ ПЛОСКОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА

Инвазивная плоскоклеточная карцинома составля ет 70–95% злокачественных эпителиальных опухо лей шейки матки. Клинические симптомы пора жения обусловлены формой роста (эндофитная, экзофитная, смешанная, язвенно инфильтратив ная), стадией и вариантом распространения забо левания (влагалищный, маточный, параметраль ный, метастатический). Начальные стадии протекают без симптомов или с незначительными проявлениями в виде контактных кровянистых вы делений и белей.

Согласно гистологической классификации BОЗ опухолей женской половой системы (2 я ре дакция, 1994), различают следующие вариан ты плоскоклеточной карциномы.

Ороговевающая плоскоклеточная карцинома — высоко дифференцированная карцинома со значительным содержанием кератина и образованием «жемчужин».

Неороговевающая плоскоклеточная карцинома — умерен нодифференцированная карцинома, наиболее частый вариант плоскоклеточного рака шейки матки. Клет ки полигональной формы, ядра вариабельной вели чины, гиперхромные, «жемчужины» отсутствуют.

Низкодифференцированная плоскоклеточнаякарцинома

состоит из клеток с гиперхромными овальными ядра ми и незначительной цитоплазмой, многочисленны ми митозами и участками некроза. Терапия состоит в оперативном или лучевом лечении (или их комбина ции). Наряду с дифференцировкой карциномы, важ ным фактором в определении прогноза является кли ническая стадия ракового поражения.

Веррукозная карцинома — вариант высокодифференци рованной и медленно растущей плоскоклеточной кар циномы. Микроскопически представляет собой опу холь, напоминающую кондилому, эпителиальные клетки без атипии, митозы редкие. Основание опухо ли состоит из широких инвазивных тяжей эпителия с экспансивным распространением, в прилежащей стро ме — выраженная воспалительная реакция. Терапия состоит в расширенной местной эксцизии опухоли (если это возможно, поскольку нередко отмечается поражение соседних органов).

Бородавчатая (кондиломатозная) карцинома — плоско клеточная карцинома, клетки которой характеризу ются признаками папилломавирусной инфекции (койлоцитоз). В клиническом отношении менее агрес сивна, чем высокодифференцированная плоскоклеточ ная карцинома шейки матки.

Папиллярная плоскоклеточная карцинома гистологичес ки имеет сходство с переходноклеточной карциномой мочевого пузыря. При диагностировании папилляр ной плоскоклеточной карциномы in situ на основа нии исследования биоптата показана конизация шей ки матки для исключения инвазивного роста.

496 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

Лимфоэпителиомоподобная карцинома состоит из солидных участков крупных недифференцированных клеток с везикулярными ядрами и обильной цитоп лазмой с выраженной воспалительной инфильтра цией, представленной лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами. В структурном отношении имеет сходство с лимфоэпителиомой носоглотки, слюнной железы и медуллярной карциномой МЖ. Не исклю чается, что прогноз при данной опухоли лучше, чем при типичной плоскоклеточной карциноме.

АДЕНОСКВАМОЗНАЯ КАРЦИНОМА

Железисто плоскоклеточная (аденосквамозная) карцинома состоит из сочетания злокачествен ного железистого и плоскоклеточного компонен тов. Железистый компонент обычно эндоцерви кального типа. Для распознавания железистого компонента используется окраска на определе ние муцина. Прогноз неблаго приятный.

«Стеклянноклеточная» карцинома рассматрива ется как низкодифференцированная железисто плоскоклеточная карцинома. Состоит из плас тов крупных клеток с чёткими границами, эозинофильной или прозрачной цитоплазмой и крупными ядрами с ядрышком; между пластами выраженная инфильтрация лимфоцитами, плаз моцитами и многочисленными эозинофилами.

АДЕНОИДНО-КИСТОЗНАЯ КАРЦИНОМА

Аденоидно кистозная карцинома с экзо или эн дофитным ростом часто сопровождается крово течениями. Составляет менее 1% аденокарцином шейки матки. Имеет сходство с подобной опу холью слюнной железы, но миоэпителиальный компонент последней в аденоидно кистозной карциноме шейки матки отсутствует. Опухоль состоит из мелких базалоидного типа клеток, образующих тяжи, пласты и очаговые скопления с инфильтрацией стромы, в которой отмечаются пролиферация фибробластов, гиалиноз и мик соидные изменения. В просвете криброзных структур содержится гиалиновый материал или муцин. Опухолевые клетки характеризуются эк спрессией цитокератинов, карциноэмбриональ ного Аг и эпителиального мембранного Аг, ме нее часто белка S–100. Клинический прогноз неблагоприятный: нередко наблюдаются мета стазы через 8–10 лет после удаления опухоли.

АДЕНОИДНО-БАЗАЛЬНАЯ КАРЦИНОМА

Аденоидно базальная карцинома — опухоль мелкая, диагностируется случайно при исследо

вании шейки матки в связи с CIN или микроин вазивной плоскоклеточной карциномой. Состо ит из скоплений мелких клеток базалоидного типа с гиперхромными ядрами и скудной цитоп лазмой, отмечается тенденция к образованию железистых структур и плоскоклеточной диффе ренцировке, митозы редкие. Характеризуется глубоким инфильтративным ростом. Клетки им мунореактивны в отношении только цитокера тинов. Несмотря на низкую дифференцировку опухоли, прогноз благоприятный.

КАРЦИНОИДНАЯ ОПУХОЛЬ

Карциноидная опухоль в структурном отноше нии подобна карциноидной опухоли кишечни ка. Иммуногистохимически в опухолевой ткани определяются соматостатин, кальцитонин, АДГ, АКТГ, серотонин, гистамин. Прогноз вариабель ный, возможны местные и отдалённые метаста зы.

МЕЛКОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА

Мелкоклеточная карцинома относится к кате гории опухолей с агрессивным клиническим те чением, отличается быстрым развитием и ран ней диссеминацией преимущественно в кости, головной мозг, печень, костный мозг. В морфо логическом отношении подобна мелкоклеточно му раку лёгких. Многие мелкоклеточные карци номы характеризуются экспрессией цитокератинов, карциноэмбрионального Аг, нейроноспецифической енолазы, реже опреде ляются кальцитонин, инсулин, АКТГ, гастрин, соматостатин. При определении лечебной так тики необходимо учитывать данные сканирова ния костей, печени, головного мозга и результа ты аспирации или биопсии костного мозга.

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ КАРЦИНОМА

Недифференцированная карцинома — опухоль из анаплазированных клеток (не мелкоклеточ ного типа) без признаков железистой, плоско клеточной или иного типа дифференцировки.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ*

Тело матки у нерожавших женщин треугольной формы, средними размерами 8× 5× 2,5 см и мас сой 40–100 г, у многорожавших — 11× 6× 3 см и

* Автор раздела «Заболевания тела матки» — Н.И. Кондриков.

массой до 250 г. Различают дно, маточные углы, собственно тело и истмическую часть матки. Стенка матки состоит из эндометрия, миомет рия (три слоя гладкой мускулатуры, значитель но увеличивающейся при беременности в связи с гипертрофией и пролиферацией ГМК) и се розной оболочки. Кровоснабжение: маточная артерия, которая анастомозирует с яичниковой и влагалищной артериями.

Эндометрий — сложная, многокомпонентная система, состоящая из покровного и железисто го эпителия, стромы, основного вещества, кро веносных сосудов. Структурной единицей эндо метрия является маточная железа с окружающей её стромой и прилежащими сосудами.

•Эпителиальный компонент эндометрия состоит из секреторных и мерцательных клеток (максимальное их число наблюдается в период овуляции) и немно гочисленных аргирофильных клеток, строма — из фибробластоподобных клеток (малодифференциро ванные, юные, зрелые — фибробласты и фиброци ты), гистиоцитов (макрофаги), Т и единичных B лимфоцитов, тучных клеток. В позднюю лютеиновую фазу в строме эндометрия отмечаются формирова ние предецидуальных клеток, наличие многочислен ных эндометриальных гранулоцитов, нейтрофилов.

•Васкуляризация эндометрия осуществляется из ра диальных артерий, переходящих в базальные арте рии и делящихся на горизонтальную и вертикаль ную ветви, снабжающие кровью соответственно базальный и функциональный слои. Спиральные артериолы функционального слоя связаны с капил лярной сетью под покровным эпителием эндомет рия. Отток крови происходит через вены, сопровож дающие артериальные сосуды.

•Функциональный слой эндометрия (в отличие от ба зального слоя, мало изменяющегося во время мен струального цикла) — динамическая структура, на ходящаяся под влиянием половых стероидных гормонов (прежде всего, эстрогенов и прогестерона) и ежедневно подвергающаяся изменениям. Несмот ря на идентичную структуру клеток, циклические из менения в покровном эпителии менее выражены, чем в эпителии маточных желёз. Структурно функцио нальные изменения наиболее выражены в области дна и тела матки, слизистая истмической части матки слабо реагирует на воздействие гормонов.

•Продолжительность большинства менструальных цик лов составляет 25–30 дней, продолжительность фол ликулярной фазы более вариабельна по сравнению с

лютеиновой, длительность которой является стабиль ной и составляет 12±2 дня. Продолжительность мен

струального цикла варьирует от 21 до 35 дней, кро вотечение продолжается от 2 до 5 дней, средняя кровопотеря 20–60 мл.

Морфологические изменения эндометрия на протяжении менструального цикла, происходя щие под воздействием гормонов, позволяют раз личать менструальную и регенерирующую сли

зистую оболочку тела матки (дни цикла 1–3 и 2–4 соответственно), раннюю, среднюю и по зднюю стадии пролиферации (соответственно дни 4–7, 8–10 и 11–14), раннюю, среднюю и по зднюю стадии секреции (дни 16–18, 19–22 и 23– 26 соответственно), предменструальную слизи стую оболочку тела матки (дни 27 и 28).

•Регенерирующая слизистая оболочка тела матки. Признаки регенерации эндометрия появляются уже через 36 ч после начала менструации. В регенерации

эндометрия важное значение имеют факторы роста (эпидермальный фактор роста EGF, ТФРα , ТФРβ , инсулиноподобный и другие). Эндометрий относи тельно тонкий, железы узкие, прямые, митозы в же лезистом эпителии отсутствуют, строма с рассеян ной инфильтрацией лимфоцитами.

•Эндометрий ранней стадии пролиферации. С нача лом повышения уровня эстрадиола в крови в эпите лии маточных желёз наблюдаются митозы, что по зволяет отличить раннюю стадию пролиферации от регенерирующей слизистой оболочки тела матки.

•Эндометрий средней стадии пролиферации. Увели чивается высота эндометрия и желёз, эпителий ста новится многорядным с относительно высокой ми тотической активностью, строма — с отёком (характерен для данной стадии). В конце средней стадии пролиферации отдельные железы становятся слабоизвитыми, в строме — единичные лимфоциты.

•Эндометрий поздней стадии пролиферации. Про должается рост эндометрия, усиливается извитость желёз, строма компактная, сосудистая система вы ражена слабо. В преовуляторный период отмечается тенденция к снижению митотической активности в эпителии маточных желёз и в строме.

•Структурные изменения эндометрия после овуляции вызваны воздействием прогестерона. Непосредствен но после овуляции морфологическая картина эндо метрия мало отличается от поздней стадии проли ферации, за исключением значительного снижения митотической активности.

•Слизистая оболочка тела матки с начальными при знаками секреторной трансформации. Первые при знаки секреторной трансформации эндометрия в виде появления базальных вакуолей (гликоген) в части клеток железистого эпителия наблюдается через 36– 48 ч после овуляции.

•Эндометрий ранней стадии секреции. Базальные ва куоли содержатся почти во всех клетках железистого эпителия. В части клеток железистого эпителия гли коген из базального отдела перемещается в апикаль ный. В конце ранней стадии секреции гликоген в основном содержится в апикальном отделе клеток, ядра располагаются базально. Строма эндометрия в структурно функциональном отношении остаётся идентичной таковой в преовуляторный период.

•Эндометрий средней стадии секреции. Железы из виты, ядра становятся везикулярного вида, распола гаются базально, апикальная граница клеток неров ная. Признаки апокриновой секреции в просвет желёз;

498 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

выделение секрета из соседних эпителиальных клеток происходит асинхронно и потому продолжается несколь ко дней. В строме значительно усиливается извитость и увеличивается длина спиральных артериол, максималь ной интенсивности достигает микроциркуляция, посте пенно нарастает отёк стромы. В эндотелии кровенос ных сосудов и клетках окружающей их стромы появляются митозы, что обусловлено повышенным уров нем Пг в эндометрии.

•Эндометрий поздней стадии секреции. Вокруг спираль ных артериол и капилляров компактного слоя начина ется образование предецидуальных клеток (или дециду альной ткани, если во время средней стадии секреции произошла нидация бластоцисты с формированием гра видарной слизистой оболочки тела матки), которые вско ре составляют весь данный слой (децидуаподобная ре акция) с наличием в нём относительно многочисленных лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, тучных клеток, эндометриальных гранулоцитов, ПЯЛ.

•Предменструальная слизистая оболочка тела матки. Усиление инфильтрации лимфоцитами и лейкоцитами. Кровеносные сосуды расширены, с явлениями стаза, с очаговыми кровоизлияниями, дезинтеграция ткани. Пикноз ядер клеток эпителия маточных желёз, в ба зальных отделах железистого эпителия появляются ба зофильные гранулы (апоптозные тельца).

•Менструальная слизистая оболочка тела матки. Дезин теграция ткани эндометрия с обильной инфильтрацией лейкоцитами, железы спавшиеся, эпителий с дистрофи ческими изменениями, лизис клеток. Отторжению под вергается компактный и небольшая прилежащая часть спонгиозного слоя, местами возможно отторжение все го функционального слоя. Большая часть эндометрия сохраняется и принимает участие в преобразованиях слизистой оболочки тела матки на протяжении следую щего менструального цикла. Трансформация эндомет риальной ткани, сохранившейся во время менструации, в регенерирующую слизистую оболочку тела матки про исходит благодаря дегидратации в сочетании с апопто зом.

•Слизистая оболочка тела матки неполноценной ста дии секреции. Отставание циклических преобразова ний эндометрия по отношению к дню менструального цикла, а также отсутствие последовательности измене ний в эпителиальном и стромальном компонентах эн дометрия во время средней и поздней стадии секреции обусловлены нарушением соотношения между уровнем эстрогенов и прогестерона в крови и другими фактора ми. Спорадически наблюдается у молодых женщин, ча стота её с возрастом увеличивается.

Кпатологии тела матки относятся воспалительные заболевания, опухолеподобные состояния и добро качественные опухоли, гиперпластические измене ния эндометрия и злокачественные поражения (включая метастазы раковых поражений яичников, карцином МЖ и ЖКТ).

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

МКБ: N71 Воспалительная болезнь матки, кро ме шейки матки.

ЭНДОМЕТРИТ

Различают острый и хронический, специфичес кий и неспецифический эндометрит. Инфици рование может происходить восходящим (через цервикальный канал), нисходящим (при воспа лении маточных труб), гематогенным путём.

•Острый эндометрит (МКБ: O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременно стью) обычно развивается после родов или ис кусственного прерывания беременности и вы зывается преимущественно стрепто и стафилококками. Отмечаются серозные, сук ровичные или гноевидные выделения из поло вых путей, болезненность матки на фоне ги пертермии, учащение пульса, познабливания.

Микроскопия. Выраженная инфильтрация ПЯЛ со провождается распадом ткани эндометрия; очаго вая инфильтрация с образованием микроабсцессов; со временем возможно развитие пиометры.

•Хронический эндометрит (МКБ: N71.1 Хро ническая воспалительная болезнь матки) не имеет характерной картины, у части женщин протекает без клинических симптомов, у дру гих отмечается меноррагия.

Микроскопия. Инфильтрат состоит из вариабель ного числа лимфоцитов, плазмоцитов, лейкоцитов, гистиоцитов в строме, вокруг маточных желёз и кро веносных сосудов, обязательна идентификация плазмоцитов. Клетки стромы веретенообразные, расположены вокруг желёз, отсутствует синхрон ность преобразования железистого и стромального компонентов в лютеиновую фазу цикла. Длитель но текущий хронический эндометрит может приве сти к образованию диспластической слизистой обо лочки тела матки, развитию внутриматочных сращений. Может быть причиной бесплодия, са мопроизвольного прерывания беременности, при вычных выкидышей.

ТУБЕРКУЛЁЗ ЭНДОМЕТРИЯ

Туберкулёз эндометрия [МКБ: N74.1* Воспали тельные болезни женских тазовых органов тубер кулёзной этиологии (A18.1+)] наблюдается у женщин в основном детородного возраста (стра дающих туберкулёзом лёгких). Для диагностики туберкулёза желательна идентификация мико бактерий туберкулёза (культура и другие методы исследования). В условиях антимикробной те рапии гранулёмы подвергаются гиалинозу, но признаки воспаления в слизистой оболочке тела матки могут сохраняться на протяжении многих лет.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

МКБ: D26 Другие доброкачественные новообра зования матки.

ПОЛИП

Полип образуется в результате роста очаговой ги перплазии базального слоя эндометрия. У жен щин детородного возраста появляются пред , пост и межменструальные кровянистые выделе ния, обильные и затяжные менструации, в пост менопаузе — кровянистые выделения. У части женщин полип эндометрия клинически не про является. Размеры полипов вариабельны, они могут быть единичными и множественными (около 20%), наиболее часто располагаются в дне и углах тела матки.

Микроскопия. В зависимости от соотношения железистого и стромального компонентов и пролиферативной активности эпителия разли чают железисто фиброзные, железистые, фиб розные, аденоматозные полипы, а также по лип, покрытый функциональным слоем эндометрия, проделывающий циклические изменения, свойственные двухфазному менст руальному циклу. Отличительными особенно стями полипа являются расположенный в ос новании «клубок» сосудов с утолщённой стенкой и неравномерно распределённые же лезы различной формы и величины, выстлан ные индифферентным эпителием или эпите лием пролиферативного типа. Полип, в строме которого имеются ГМК, — аденомиоматоз ный. В полипах возможно развитие очагового аденоматоза с участками плоскоклеточной ме таплазии.

Полип слизистой оболочки истмической части матки отличается наличием желёз с эндомет риальным и эндоцервикальным эпителием и более плотной фиброзной стромой, покрыт однорядным высоким цилиндрическим и ку бическим эпителием.

•При осложнениях в виде перекрута ножки, наруше ния кровообращения в полипах наблюдаются кро воизлияния, воспалительные изменения, некрозы.

•Полипы редко подвергаются озлокачествлению (не более 0,5%), но являются одним из факторов риска развития аденокарциномы эндометрия.

•Полипэктомию и выскабливание эндометрия целесо образно производить при гистероскопии, поскольку неполное удаление ножки полипа приводит к так на зываемому «рецидиву». Пожилым женщинам с аде номатозным полипом эндометрия показана гистерэк томия.

АТИПИЧЕСКАЯ ПОЛИПОИДНАЯ АДЕНОМИОМА

Макроскопически имеет сходство с полипом, рас полагается преимущественно в истмической ча сти матки.

Микроскопия. Аденомиома состоит из непра вильной формы желёз, окружённых ГМК. Клет ки железистого эпителия с полиморфизмом ядер, потерей ими полярности, эозинофильной цитоплазмой, нередко отмечается плоскокле точная метаплазия.

Поражение доброкачественное, может быть уда лено при выскабливании слизистой матки у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию.

ЛЕЙОМИОМА

Лейомиома (МКБ: D25 Лейомиома матки) — наи более частая опухоль тела матки у женщин стар ше 35 лет. Патогенез остаётся неясным. В зави симости от числа узлов, их величины и локализации (подслизистые, интрамуральные и субсерозные узлы) в клинической картине пре обладают жалобы на боли, мено и метроррагию, дисменорею, нарушение мочеиспускания. Отме чаются спонтанные выкидыши, отслойка плацен ты во время беременности.

Микроскопия. Лейомиома состоит из пучков ГМК, идущих в различном направлении, между пучками вариабельное количество соединитель ной ткани, характеризуется экспрессией мышеч но специфического актина, α гладкомышечного актина и десмина. Нередки дистрофические из менения в виде отёка, кровоизлияний, гиалино за, фиброза, некроза, отложения извести, очаго вого скопления жировых клеток.

Варианты лейомиомы

•Причудливая лейомиома. Дистрофические измене ния в лейомиоме сопровождаются появлением мно гочисленных гигантских многоядерных клеток с уве личенными гиперхромными ядрами, митозы отсутствуют или единичные. Нередко наблюдается у женщин с анамнестическими указаниями на беремен ность или приём гормональных контрацептивов.

•Клеточная лейомиома — опухоль с высоким содержа нием ГМК и низким — соединительной ткани.

•Эпителиоидная лейомиома мягкая, имеет желтова тый или серый цвет, нередко представляет единствен ный узел. Выделяют следующие типы: лейомиоблас тома, светлоклеточная лейомиома, сетевидная микроопухоль.

Лейомиобластома состоит из скоплений относитель но крупных округлых клеток со слабо базофильной цитоплазмой среди гиалинизированной стромы.

Светлоклеточная лейомиома состоит из полигональ ных клеток эпителиоидного вида со светлой ци топлазмой.

Сетевидная микроопухоль состоит из тяжей или оча гов мелких клеток округлой формы со светлыми ве зикулярными ядрами и скудной цитоплазмой, раз делённых прослойками соединительной ткани. Нередко в опухоли можно обнаружить все 3 типа эпителиоидной лейомиомы.

•Миксоидная лейомиома. Между ГМК отмечается значительное содержание аморфного миксоидного материала.

•Сосудистая лейомиома отличается наличием много численных крупных сосудов с мышечной стенкой.

•Липолейомиома — лейомиома со значительным со держанием жировых клеток.

•Диффузный лейомиоматоз. Стенки матки увеличе ны в связи с наличием множества мелких узелков (обычно менее 1 см).

пического эндометрия по типу очагового аде номиоза или атипической гиперплазии, иног да в сочетании с плоскоклеточной метаплази ей. Злокачественное перерождение в очагах эктопического эндометрия наблюдается ред ко, несколько чаще — рост аденокарциномы эндометрия в очаг аденомиоза.

При лечении учитывают возраст больной, пре морбидный фон, выраженность клинических проявлений, длительность заболевания и на личие сопутствующей генитальной и экстраге нитальной патологии. Клинические симпто мы поражения могут быть предотвращены с помощью назначения НПВС, прогестинов, пе роральных контрацептивов.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

образований в венах матки.

АДЕНОМИОЗ

Аденомиоз (МКБ: N80.0 Эндометриоз матки)

— опухолеподобное состояние, при котором эн дометриальные железы с окружающей их цито генной стромой располагаются в миометрии, преимущественно в его подслизистом отделе на глубине ниже 0,2–0,25 см от уровня соединения эндо и миометрия. У большинства больных раз витие аденомиоза связано с пенетрацией желе зистого и стромального компонентов базально го слоя эндометрия в миометрий, у части — с метаплазией мультипотентных мезенхимальных клеток миометрия или в связи с диссеминацией фрагментов эндометрия по сосудистой системе в миометрий. Поражение может быть диффуз ным или очаговым.

Основные жалобы — гипер , полименорея и аль годисменорея, иногда на бесплодие. Матка увеличена в связи с гипертрофией мышечной ткани вокруг эндометриальных очагов. На раз резе стенка матки ячеистого строения, с «глаз ками» синюшного цвета.

невоспалительные болезни матки, за исключе нием шейки матки) может развиться в базаль ном и функциональном слоях эндометрия, быть диффузным или очаговым.

ОЧАГОВАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ БАЗАЛЬНОГО СЛОЯ

ЭНДОМЕТРИЯ

Очаговая гиперплазия базального слоя эндомет рия развивается преимущественно в неизменён ном эндометрии. У части (18%) больных пато логия наблюдается в изменённой слизистой оболочке тела матки, свидетельствующей об ано вуляции.

Микроскопия. В базальном слое эндометрия располагаются железы, выстланные одноряд ным цилиндрическим эпителием с относитель но гиперхромными ядрами и небольшим ко личеством цитоплазмы. Распределение желёз неравномерное, строма между ними из колла геновых волокон, менее богата клеточными элементами (по сравнению с функциональным слоем эндометрия), кровеносные сосуды с утол щённой стенкой.

Микроскопия. В ткани миометрия располагают ся железы с эпителием эндометриального типа без признаков функциональной активности или с нерезкой пролиферативной активностью. Окружающая строма состоит из фибробласто подобных клеток с вариабельным содержани ем коллагеновых волокон, гистиоцитов, лим фоцитов, мелких кровеносных сосудов. Возможна структурная перестройка гетерото

ГИПЕРПЛАЗИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СЛОЯ

ЭНДОМЕТРИЯ

Гиперплазия функционального слоя эндометрия сопровождается дисфункциональными маточ ными кровотечениями. Гормональный статус больных характеризуется нарушением циклич ности функционирования системы гипоталамус– гипофиз–яичники и относительно устойчивым уровнем эстрогенов в крови (абсолютная или от

носительная гиперэстрогения). Ациклические кровянистые выделения обусловлены сосудисты ми изменениями в гипер плазированном эндо метрии: под воздействием эстрогенов в слизис той тела матки развивается застойное полнокровие, изменяется проницаемость стен ки сосудов, развиваются тканевая гипоксия и другие метаболические нарушения, приводящие к появлению некроза. У женщин детородного возраста гиперплазия эндометрия обычно отме чается у больных с синдромом поликистозных яичников и страдающих ожирением. У части больных развитие гиперплазии эндометрия обусловлено гормонально активной (эстрогенп родуцирующей) опухолью яичника.

В соответствии с гистологической классифика цией ВОЗ [39], различают простую гипер пла зию эндометрия, сложную (аденоматозную) ги перплазию, простую атипическую гиперплазию эндометрия и сложную атипическую гиперпла зию (аденоматозную гиперплазию с атипией же лезистого эпителия).

•Простая гиперплазия эндометрия. Слизистая оболочка тела матки с многочисленными же лезами различной формы и величины, вклю чая кистознорасширенные, распределение их неравномерное, железистый эпителий с при знаками пролиферации, строма цитогенного характера, богата клеточными элементами, сре ди которых отмечается рассеянная инфильтра ция лимфоцитами с примесью нейтрофильных лейкоцитов. Одной из отличительных особен ностей является застойное полнокровие с рас ширением капилляров, особенно в поверхнос тном отделе эндометрия. В кровеносных сосудах содержатся гиалиновые тромбы, в при лежащей ткани эндометрия нередко отмечают ся некротические изменения.

•Сложная (аденоматозная) гиперплазия эндо метрия (рис. 17 3 на вклейке) отличается от простой гиперплазии структурной перестрой кой железистого компонента. Железы много численные, «ветвящегося» вида, эпителий про лиферативного типа, митозы обычно менее 5 в 10 полях зрения при большом увеличении. Ядра железистого эпителия палочковидной формы, с равномерно распределённым хрома тином, цитоплазма в незначительном или не большом количестве, базофильная. Строма богата клеточными элементами, рассеянная инфильтрация лейкоцитами, на отдельных уча стках отёк. Кровеносные сосуды местами с фибриновыми тромбами. Структурно функци

ональные особенности эпителия маточных желёз при сложной гиперплазии не отличают ся от таковых при простой гиперплазии. На основании структурных особенностей слож ную гиперплазию следует отнести к патологи ческим процессам с нарушением гистотипи ческой дифференцировки. Развитие аденокарциномы эндометрия отмечается у 3% больных.

•Простая атипическая гиперплазия эндометрия

(рис. 17 4 на вклейке) отличается от сложной атипической гиперплазии отсутствием ком пактного расположения желёз («спинка к спинке») и атипии клеток железистого эпите лия. Железы (благодаря ветвлению) имеют причудливый вид. Железистый эпителий ци линдрический, двух , трёх и четырёхрядный, местами с формированием папиллоподобных выростов в направлении просвета маточных желёз, митотическая активность относитель но высокая. Ядра железистого эпителия палоч ковидной формы, гиперхромные, с равномер ным распределением хроматина, цитоплазма в небольшом количестве, базофильная. Стро ма местами плотная вследствие повышенного содержания коллагеновых волокон, на других участках с отёком, инфильтрацией лимфоци тами. Кровеносные сосуды с явлениями стаза, фибриновыми тромбами. Развитие аденокар циномы эндометрия наблюдается у 8% боль ных.

•Сложная атипическая гиперплазия эндомет рия (аденоматозная гиперплазия с атипией же лезистого эпителия). Свойственны дезоргани зация эпителия маточных желёз (рис. 17 5 на вклейке) и изменение тинкториальных свойств цитоплазмы клеток. Эпителиальные клетки от личаются тенденцией к нарушению цитотипи ческой дифференцировки. Железы располага ются близко друг к другу, преимущественно причудливого вида с пальцеобразными вырос тами в направлении стромы. Ядра эпителиаль ных клеток различной величины, просветлён ного вида с неравномерным распределением хроматина, нередко с ядрышками. Расширение спектра патологических митозов. Цитоплазма клеток железистого эпителия в относительно большом количестве, преимущественно окси фильная. Строма представлена узкими про слойками соединительной ткани и фибробла стоподобными клетками, имеются лимфоциты, местами наблюдается отёк. Кро веносные сосуды чаще тонкостенные, отдель ные — с фибриновыми тромбами. Развитие вы

502 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

сокодифференцированной аденокарциномы можно ожидать у 30% больных.

Прогноз при гиперпластических поражениях эн дометрия зависит от вида гиперплазии, возрас та больных, преморбидного фона, сопутствую щей генитальной и экстрагенитальной патологии. При сложной атипической гиперп лазии эндометрия, особенно у женщин в пери менопаузе, целесообразно проведение гистерэк томии. В более молодом возрасте (при отсутствии атипии клеток железистого эпите лия в гиперплазированном эндометрии) воз можна терапия прогестинами в условиях кли нического наблюдения и повторного исследования биоптатов эндометрия с целью контроля эффективности терапии.

МЕТАПЛАСТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛЕЗИСТОГО

ЭПИТЕЛИЯ

Метапластические изменения железистого эпи телия нередко наблюдаются при гиперпластичес ких процессах эндометрия. Метаплазия представ ляет собой замещение одного дифференцированного типа клеток другим типом, не свойственным данной локализации.

•Плоскоклеточная метаплазия, включая образо вание морул, имеет сходство с метапластичес ким плоским эпителием шейки матки, реже наблюдаются образование зрелого плоского эпителия с гранулами кератина в цитоплазме клеток и межклеточными мостиками и форми рование «жемчужин».

•Муцинозная метаплазия. Появляется высокий цилиндрический эпителий эндоцервикального (часто) или кишечного (редко) типа.

•Мерцательноклеточная метаплазия. В эпителии появляются многочисленные мерцательные клетки. Эпителиальная выстилка желёз отчас ти имеет сходство с эпителием эндосальпинк са.

•Метаплазия с появлением клеток типа «сапож ного гвоздя с большой шляпкой». Чаще отме чается в покровном и железистом эпителии ре генерирующего эндометрия.

•Светлоклеточная метаплазия наблюдается в же лезах и на поверхности эндометрия, появляют ся полигональные клетки со светлой цитоплаз мой, содержащие гликоген.

•Эозинофильная метаплазия, включая онкоци тарную. Железы частично или полностью выс тланы клетками с мелкими везикулярными яд

рами и обширной эозинофильной цитоплаз мой, иногда зернистой (онкоциты).

•Поверхностные синцитиальные изменения и папиллярная метаплазия. На поверхности эн дометрия появляются структуры из эозино фильных клеток, напоминающие синцитий или имеющие вид папиллярных образований с мел кими кистозными пространствами, содержащи ми ПЯЛ. Нередко отмечаются при распаде и репаративном процессе в эндометрии.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

МКБ: C54.1 Злокачественное новообразование эндометрия.

АДЕНОКАРЦИНОМА ЭНДОМЕТРИЯ

Аденокарцинома эндометрия составляет почти 90% злокачественных опухолей тела матки. Вы деляют 2 патогенетических варианта развития карциномы эндометрия: так называемые гормо нозависимый и гормононезависимый (автоном ный). Для 1 го варианта, который наблюдается у 60–70% больных, свойственны длительное воз действие эстрогенов, отсутствие беременностей и родов, угнетение овуляции, позднее наступление менопаузы, эндокринно метаболические нару шения в виде ожирения, липидемии, СД, феми низирующие опухоли яичника, овариальная стро мальная гиперплазия и гипертекоз. Второй вариант отличается тем, что менструальная фун кция не нарушена, менопауза обычно наступает ранее 50 летнего возраста, слизистая оболочка тела матки атрофична, в условиях иммунодепрес сии отсутствуют эндокринные и метаболические нарушения, строма яичников фиброзная.

•При гормонозависимом варианте отмечаются длительная клиническая симптоматика, разви тие опухоли в пре и перименопаузе, высокая степень дифференцировки аденокарциномы, поверхностная инвазия, невысокая потенция к метастазированию, высокая чувствительность к прогестинам и относительно благоприятный прогноз.

•Для второго варианта свойственны короткая про должительность симптомов, развитие опухоли в постменопаузе, низкая степень дифференци ровки и глубокая инвазия, значительная склон ность к метастазированию, невысокая чувстви тельность к прогестинам и сомнительный прогноз [101].