09_10_17

Аденокарцинома располагается на внутренней поверхности тела матки, при экзофитном росте нередко отмечается изъязвление, при эндофит ном происходит увеличение объёма матки.

Микроскопия. Различают высоко , умеренно и низкодифференцированную аденокарциному. Степень дифференцировки опухоли определя ют на основании величины солидных участков (не более 5% — высокодифференцированная, 6–50% — умеренно и более 50% — низкодиф ференцированная) и выраженности атипии ядер эпителиальных клеток. Эпителий в высо ко и умереннодифференцированных аденокар циномах состоит из цилиндрических клеток с овальными или вытянутыми ядрами с относи тельно равномерным распределением хромати на и базофильной цитоплазмой. В низкодиф ференцированных опухолях клетки с выраженной анаплазией, полиморфными ядра ми с неравномерно распределённым грубым хро матином, наличием ядрышек. По мере сниже ния дифференцировки опухоли строма утрачивает цитогенный характер, становится во локнистой, располагается в виде узких просло ек между железистыми структурами.

Варианты высокодифференцированной адено карциномы: папиллярная ворсинчато–железис тая аденокарцинома эндометрия (необходимо от личать от серозной и светлоклеточной папиллярных аденокарцином, которым свой ственно более агрессивное течение) и секретор ная аденокарцинома, железистый компонент ко торой имеет некоторое сходство с таковым в слизистой оболочке тела матки ранней стадии секреции.

•Аденокарцинома с плоскоклеточной дифферен цировкой (аденоакантома и железисто плоско клеточная карцинома). Определение диффе ренцировки аденокарциномы с плоскоклеточной дифференцировкой произво дится на основании железистого компонента. Клинические особенности (частота ожирения, гипертензии, СД и др.) идентичны таковым при аденокарциноме эндометрия без плоскоклеточ ной дифференцировки.

В высокодифференцированной аденокарциноме с плоскоклеточной дифференцировкой обычно пре обладает железистый компонент, а скопления кле ток плоского эпителия имеют сходство с эпители альными клетками при плоскоклеточной метаплазии, они располагаются в железистых струк турах. В низкодифференцированной аденокарцино ме клетки плоскоклеточного компонента с атипиз мом, нередко отмечается их рост за пределы

железистых структур. В отличие от морфологически доброкачественного плоскоклеточного компонен та (аденоакантома), злокачественный плоскокле точный компонент (аденосквамозная карцинома) характеризуется одним или более из следующих при знаков: стандартные цитологические признаки зло качественности, митозы, деструктивная стромаль ная инфильтрация. При преобладании железистого компонента последний низкодифференцированный. В дифференциальной диагностике между железис тым и плоскоклеточным компонентами в солидных участках опухоли необходимо использовать крите рии идентификации плоскоклеточных элементов на основании стандартных методов окраски (признаки кератинизации, межклеточные «мостики» и др.). Ле чение больных аденокарциномой с плоскоклеточ ной дифференцировкой идентично таковому при эн дометриоидной аденокарциноме.

•Серозная аденокарцинома. Экзофитная папил лярная опухоль наблюдается преимущественно в постменопаузе. Развивается на фоне атрофии матки, нередко в полипе эндометрия. Струк турные особенности опухоли имеют сходство с серозной аденокарциномой яичника. Отмеча ются глубокая инвазия в миометрий, наличие опухолевой ткани в сосудах. Прогноз неблагоп риятный.

•Светлоклеточная аденокарцинома. Опухоль со лидного строения, состоит из крупных светлых клеток в сочетании с клетками с эозинофиль ной цитоплазмой. Папиллярный, тубулярный и кистозный варианты преимущественно содер жат клетки типа «сапожного гвоздя с большой шляпкой». Кистозные образования опухоли могут быть выстланы уплощёнными клетками. Клетки опухоли характеризуются выраженной атипией ядер, в цитоплазме содержится глико ген. Отличается глубоким инвазивным ростом. Прогноз неблагоприятный. Лечение не отлича ется от такового при эндометриоидной карци номе.

•Муцинозная аденокарцинома в структурном от ношении имеет сходство с муцинозной адено карциномой шейки матки. Опухоль обычно вы сокодифференцированная, с минимальной инвазией, поэтому имеет более благоприятный исход по сравнению с эндометриоидной адено карциномой.

•Смешанная карцинома — карцинома (иная, чем аденокарцинома с плоскоклеточной дифферен цировкой), в которой один или более типов опу холевой ткани составляет по крайней мере 10% опухоли. Оптимальный диагноз смешанной аденокарциномы — на удалённой матке. Когда карцинома рассматривается как смешанная,

504 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

необходимо указать основной и иной типы опухоли и их соотношение.

•Недифференцированная карцинома — опу холь без признаков железистой или плоско клеточной дифференцировки. В основном на блюдается крупно и мелкоклеточная недифференцированные карциномы, реже — гигантоклеточная и веретеноклеточная.

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

ЛЕЙОМИОСАРКОМА

Лейомиосаркома — обычно солитарное образо вание (75%), интрамуральное, мягкой консис тенции, с нечёткой границей, очагами некроза и кровоизлияний.

Микроскопия. Пучки ГМК с ядрами разной формы и величины с грубыми гранулами хро матина и наличием ядрышек. Отличаются по вышенной митотической активностью (10 ми тозов и более в 10 полях зрения при большом увеличении), включая патологические мито зы. Однако гладкомышечные опухоли с 5 ми тозами и более в 10 полях зрения при боль шом увеличении и атипизмом клеток также относятся к лейомиосаркомам. Для опухоле вой ткани характерна инвазия в соседний ми ометрий. Лейомиосаркома может состоять из эпителиоидных клеток (эпителиоидная лей омиосаркома) или отличаться содержанием миксоидного материала (миксоидная лейоми осаркома).

ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

•Эндометриальный стромальный узелок —

доброкачественная опухоль диаметром 4–6 см, имеет округлую форму, желтоватого или тёмно коричневого цвета, с чёткими граница ми, состоит из клеток, имеющих сходство с клетками стромы эндометрия в стадии про лиферации, полиморфизм и атипия отсутству ют. Нередко локализуется в миометрии. Про гноз благоприятный, но необходимо удаление матки для исключения инфильтративного ро ста.

•Эндометриальная стромальная саркома (низ кой и высокой степени злокачественности) наблюдается в основном в пременопаузе. По липовидная опухоль с нечёткими границами, мягкой консистенции, тёмно коричневого цвета, с инвазивным ростом в миометрий или локализуется в последнем. Нередко наблюда ются кровоизлияния и некроз.

•Эндометриальная стромальная саркома низ кой степени злокачественности отличается от эндометриального стромального узелка ин фильтрирующим ростом в виде «полос» и «узелков». Состоит из клеток, сходных с та ковыми стромы эндометрия стадии пролифе рации, хорошо васкуляризирована, с много численными артериолами, отличается инвазией в лимфатические сосуды (отсюда прежнее наименование — эндолимфатичес кий стромальный миоз), митозы немногочис ленные, возможно наличие железистых струк тур. Отдельные участки опухоли могут иметь сходство с опухолями полового тяжа и стро мы яичника. Позитивна в отношении вимен тина, во многих опухолях обнаружена эксп рессия десмина и гладкомышечного актина, в части опухолей — эпителиальных маркёров. Благодаря содержанию эстрогенных и проге стероновых рецепторов возможно лечение прогестинами. Одна из особенностей опухо ли — рецидив или метастазы, которые обна руживаются через много лет (15 и более) пос ле оперативного лечения.

•Эндометриальная стромальная саркома вы сокой степени злокачественности. Клеточ ные элементы с более выраженным атипиз мом, везикулярными ядрами с грубыми гранулами хроматина и ядрышками, много численные митозы (10–20 в 10 полях зрения при большом увеличении), обширные крово излияния и участки некроза. Прогноз небла го приятный, лечение состоит в сочетании хи рургического вмешательства, рентгено и химиотерапии.

СМЕШАННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОМЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

•Аденофиброма — доброкачественная опухоль эндометрия, обычно полиповидной формы, развивается преимущественно у женщин в по стменопаузе. Состоит из железистых структур и мелких кистозных образований, выстланных цилиндрическим или кубическим эпителием мюллерова типа, в отдельных железах возмож ны очаги плоскоклеточной метаплазии, стро ма фиброзная, с примесью эндометриальных стромальных клеток. Рекомендуется удаление матки, поскольку при неполном удалении опухоли отмечается рецидив патологическо го процесса.

•Аденомиома — доброкачественная опухоль, состоящая из желёз эндометриального типа и ГМК.

•Аденосаркома состоит из доброкачественно го эпителиального и злокачественного стро мального компонентов. В морфологическом

иклиническом отношениях имеет сходство со злокачественной цистосаркомой МЖ. Неред ко поражение локализуется в эндометрии, хотя возможна глубокая инвазия в миометрий с вовлечением сосудов. Эпителиальный ком понент характеризуется наличием папилляр ных формирований, кистозно расширенных и щелевидных железистых структур. Строма со стоит из клеток, напоминающих фиброблас ты, с примесью эндометриальных стромаль ных клеток. Атипические фибро бласты наиболее многочисленны вокруг железистых структур. Местами наблюдаются очаговые кровоизлияния, некроз, скопления пенистых клеток, ГМК, участки фиброза и гиалиноза. В стромальном компоненте возможны гетеро логические структуры — хрящ, поперечнопо лосатые мышцы.

•Карциносаркома (злокачественная мезодер мальная смешанная опухоль; злокачественная мюллерова смешанная опухоль) наблюдается преимущественно у пожилых женщин. Состо ит из низкодифференцированных карцино и саркоматозного компонентов с преобладани ем последнего.

Вгомологичной карциносаркоме эпителиальный компонент представлен преимущественно клетка ми эндометриального типа, но можно наблюдать и плоскоклеточный эпителий серозного, светлок леточного и муцинозного типов, стромальный компонент — с эндометриальной стромальной саркомой, фибросаркомой, лейомиосаркомой.

Вгетерологической карциносаркоме наиболее час то наблюдается рабдомиосаркома, реже — хонд росаркома, остеосаркома и липосаркома.

Учитывая пути распространения и иммунофенотип опухоли, карциносаркомы матки рассматривают ся как истинные метапластические карциномы. Прогноз зависит от стадии распространения опу холи и, как правило, неблагоприятный.

БОЛЕЗНИ МАТОЧНЫХ ТРУБ*

Маточные трубы — парные органы брюшной полости длиной 9–11 см, расположены в склад ке брюшины и открываются с одной стороны в маточную полость, с другой — в брюшную. Раз личают ампулярный, истмический и интраму ральный отделы. За брюшным отверстием тру бы располагаются фимбрии, сокращение мышц которых способствует приближению трубы к

* Автор раздела «Болезни маточных труб» — Н.И. Кондриков.

месту овуляции. Стенка трубы состоит из сли зистой (эндосальпинкс), мышечной (миосаль пинкс) и серозной оболочек.

Эндосальпинкс представлен складками, высота и ветвистость которых усиливается по направлению

ковариальному концу трубы. Трубный одноряд ный цилиндрический эпителий состоит из мерца тельных, секреторных и вставочных («штифтооб разных») клеток и лимфоцитов (Т супрессоры). Число мерцательных клеток в слизистой оболоч ке маточной трубы увеличивается по направлению

кбрюшному отверстию, секреторных — к маточ ному. Секреторные клетки создают в просвете ма точной трубы условия, способствующие сохране нию жизнедеятельности гамет и оплодотворению. Перемещение оплодотворённой яйцеклетки внут ри маточной трубы осуществляется благодаря со кращениям ГМК, биению ресничек и току жидко сти.

Миосальпинкс включает наружный продольный и внутренний циркулярный слои ГМК, в интраму ральном отделе к ним присоединяется подслизи стый продольный слой.

Кровоснабжение. Трубная ветвь маточной артерии, анастомоз с трубной ветвью яичниковой артерии. Отток крови осуществляется по венам, идущим па раллельно артериям в мезосальпинксе.

Патология маточных труб: воспалительные за болевания, истмический нодозный сальпингит, опухолеподобные поражения, первичные доб рокачественные и злокачественные опухоли. Вторичные опухоли в виде метастазов наблю даются чаще (в основном метастазы из адено карцином яичников, тела и шейки матки, а сре ди экстрагенитальных органов — из МЖ и ЖКТ).

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Воспаление маточных труб (сальпингит) — одно из наиболее частых гинекологических заболе ваний, нередко в воспалительный процесс вов лекаются и яичники (сальпингоофорит). В эти ологии сальпингита основное значение придаётся полимикробному фактору. Распрос транение инфекции происходит восходящим путём из матки, что приводит к развитию эндо сальпингита, реже — через лимфатические и кровеносные сосуды (послеродовая и после абортные инфекции), что сопровождается по явлением перисальпингита.

•Острый сальпингит (МКБ: N70.0 Острый сальпингит и оофорит) обычно бывает двусто ронним. Маточные трубы с застойными явле ниями, покрыты фибринозным экссудатом. Просвет трубы с серозным или серозно гной ным содержимым.

506 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

Микроскопия. Складки эндосальпинкса с отёком и вы раженной инфильтрацией ПЯЛ, полнокровными со судами, очагами изъязвления, эпителиальные клетки дистрофически изменены. Полнокровие сосудов, отёк и инфильтрация ПЯЛ имеются и в миосальпин ксе. На наружной поверхности труб участки с нало жением фибрина. По мере усиления процесса репа рации постепенно увеличивается число лимфоцитов

иплазмоцитов, возможно формирование лимфоид ных фолликулов. Изменения маточных труб при ос тром сальпингите могут завершиться образованием пиосальпинкса и даже тубоовариального абсцесса или приводят к срастанию складок слизистой оболочки

ипоявлению спаек на серозном покрове труб, кото рые свойственны хроническому сальпингиту.

•Хронический сальпингит (МКБ: N70.1 Хро нический сальпингит и оофорит) у большин ства развивается после острого сальпингита. Маточные трубы извитые, с перетяжками, на личием мелких, рыхлых или более крупных и плотных спаек на наружной поверхности, с срастанием складок эндосальпинкса различ ной степени выраженности, иногда с образо ванием полостей вариабельной величины (псевдофолликулярный сальпингит), разраста нием соединительной ткани и рассеянной (ме стами очаговой) инфильтрацией лимфоцита ми во всех слоях труб. При выраженных фиброзных изменениях во всех слоях маточ ные трубы выглядят атрофичными.

•Пиосальпинкс (МКБ: N70 Сальпингит и оофо рит) образуется при облитерации трубы в ме диальном и латеральном отделах, просвет её заполнен гнойным экссудатом. Стенка трубы гипертрофирована, отёчная, с обильной ин фильтрацией лимфоцитами, плазмоцитами, ПЯЛ, гистиоцитами.

•Гидросальпинкс (МКБ: N70.1 Хронический сальпингит и оофорит) формируется в резуль тате накопления транссудата в ампулярном отделе трубы, сопровождается значительным расширением последнего, уменьшением чис ла, высоты и ветвистости эндосальпинкса, ис тончением миосальпинкса, его замещением соединительной тканью. Реконструктивно пластические операции не всегда приводят к восстановлению функции маточной трубы.

•Гематосальпинкс (МКБ: N83.6 Гематосаль пинкс) в структурном отношении мало отли чается от гидросальпинкса, исключая наличие крови в расширенном ампулярном отделе тру бы.

•Туберкулёз маточных труб [МКБ: N74.1* Вос палительные болезни женских тазовых органов туберкулёзной этиологии (A18.1+)]. Инфици рование происходит путём распространения

микобактерий туберкулёза из очагов первич ного поражения в лёгких и других органов и приводит к развитию гранулематозного воспа ления. При туберкулёзе маточных труб неред ко выражены пролиферативные изменения эн досальпинкса типа атипической гиперплазии.

•Актиномикоз маточных труб (МКБ: A42.8 Дру гие актиномикозы). Макроскопически опре деляется крупный фиброзный очаг в спайках, присутствуют свищи, в просвете трубы содер жится гной. При микроскопическом исследо вании в стенке абсцесса содержатся многочис ленные гистиоциты, лимфоциты, плазмоциты, очаги из филаментозных структур и гранул серы, для обнаружения которых нередко необ ходимо исследование большого числа срезов.

ИСТМИЧЕСКИЙ НОДОЗНЫЙ САЛЬПИНГИТ

Считается, что истмический нодозный сальпин гит (МКБ: N70.9 Сальпингит и оофорит неуточ нённые) — дивертикулёз. Этиология неизвест на. До становления менструальной функции не наблюдается. Стенка маточных труб в области истмического отдела значительно утолщена, сре ди гиперплазированной и гипертрофированной мышечной ткани имеются мелкие полости, выс тланные эпителием трубного типа. Распределе ние полостей неравномерное, некоторые могут располагаться вблизи серозного покрова. В мы шечной ткани можно наблюдать рассеянную ин фильтрацию лимфоцитами и отдельные плазмо циты.

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Опухолеподобные поражения и доброкачествен ные опухоли (МКБ: D28.2 Доброкачественное новообразование маточных труб и связок) встре чаются относительно редко.

•Эндометриоз преимущественно наблюдается в области серозного покрова и в миосальпинк се.

•Лейомиома. В морфологическом отношении не отличается от таковой в теле матки.

•Аденоматоидная опухоль (доброкачественная мезотелиома) располагается в миосальпинксе или субсерозном слое маточных труб. Клини ческая симптоматика отсутствует, обнаружива ется при исследовании хирургического мате риала. Идентична подобной опухоли в теле матки у женщин и эпидидимисе у мужчин. Ре

цидива или метастазирования опухоли не от мечается.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

МКБ: C57.0 Злокачественное новообразование фаллопиевой трубы.

•Аденокарцинома развивается обычно у пожи лых женщин. Преимущественно локализуется в ампулярном отделе маточной трубы. Может быть солидного или папиллярного строения, часто с некротическими изменениями.

Микроскопия. В высокодифференцированной адено карциноме эпителий сохраняет особенности трубно го типа, которые утрачиваются по мере усиления ати пизма клеток. В низкодифференцированной опухоли преобладают солидные структуры, среди которых встречаются кистозные полости с папиллярными об разованиями. В структурном отношении большин ство аденокарцином маточных труб имеет сходство с папиллярными серозными опухолями яичников, реже

— с эндометриоидными аденокарциномами.

Исход неблагоприятный, в основном зависит от кли нической стадии распространения опухоли.

•Саркомы. В основном находят фибро или лей омиосаркомы типичного строения. Клиничес кий исход почти всегда фатальный.

•Карциносаркома (гомо или гетерологическая) не отличается от таковой в теле матки. Про гноз неблагоприятный.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ*

Яичники — парные органы малого таза, у жен щин детородного возраста они имеют овоидную форму, размеры 3–5× 1,5–3× 0,6–1,5 см, их масса 5–8 г.

Кровоснабжение: яичниковая артерия. Отток крови из левой яичниковой вены осуществляется в левую почечную вену, из правой — в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды распределены в строме яич ников независимо от кровеносных сосудов и образу ют сплетение в области хилуса, соединённое с субо вариальными сплетениями, которые связаны с лимфатическими ветвями маточной трубы и дна мат ки.

Эпителий. Поверхностный однорядный эпителий яич ника состоит из видоизменённых мезотелиальных клеток кубической или цилиндрической формы, со держащих гликоген. Характеризуется наличием ак тивности 17β гидроксистероиддегидрогеназы и ре цепторов эстрогенов, прогестерона и эпидермального фактора роста EGF, экспрессией цитокератина, ви ментина и десмоплакина, наличием опухолевых мар

кёров СА 125 и СА 19–9. Эпителий отделён от стро мы яичника базальной мембраной.

Строма яичника состоит из недостаточно чётко выде ленных коркового и мозгового слоя и хилуса. В по верхностном отделе коркового слоя более компакт ная соединительная ткань образует белочную оболочку. Клетки стромы (интерстициальные клет ки) веретенообразной формы, иммунореактивны в отношении виментина, актина и десмина и содержат рецепторы эстрогенов, прогестерона и тестостерона. В менопаузе объём яичника и число клеток стромы снижаются с одновременным увеличением коллаге новой ткани. Клетки стромы яичника способны к синтезу и выделению (помимо эстрогенов) мужских половых стероидов: основным продуктом является андростендион и в меньшем количестве — тестосте рон и дегидроэпиандростерон.

Развитие и дифференцировка фолликулов

Примордиальные фолликулы состоят из первичного овоцита диаметром 40–70 мкм, окружённого одним слоем уплощённых клеток гранулёзы на тонкой ба зальной мембране. Формирование когорты первич ных фолликулов, включая доминантный, осуществ ляется на протяжении нескольких месяцев, наиболее интенсивно в лютеиновую фазу, предшествующую менструации, а также в течение следующей за ней фолликулярной фазы цикла. За исключением доми нантного фолликула, рост которого завершается ову ляцией, остальные фолликулы в процессе развития подвергаются атрезии.

Первичный фолликул: размеры овоцита увеличивают ся, клетки гранулёзы приобретают кубическую или цилиндрическую форму.

Вторичный (преантральный) фолликул: вокруг ово цита отмечается пролиферация клеток гранулёзы с образованием 3–6 слоёв, начинают формироваться внутренняя (theca interna) и выраженная слабо на ружная (theca externa) оболочки фолликула.

Третичный (антральный) фолликул: секреция жид кости клетками гранулёзы сопровождается увеличе нием фолликула, появлением в нём полости. Проли ферации подвергаются не только клетки гранулёзы, но и theca interna. Более интенсивная пролиферация клеток гранулёзы вокруг овоцита способствует обра зованию яйценосного бугорка.

Преовуляторный фолликул имеет в диаметре до 25 мм, содержит фолликулярную жидкость, представ ляющую собой плазму и секрет клеток гранулёзы, и частично возвышается над поверхностью яичника. Овоцит, окружённый прозрачной оболочкой с лучи стым венцом из 1–2 слоёв радиально расположен ных клеток гранулёзы, отделяется от яйценосного бугорка и располагается в фолликулярной жидкости. Клетки theca interna, как и интерстициальные клетки стромы, характеризуются экспрессией виментина и не содержат цитокератин.

Овуляция — процесс выхода овоцита с лучис тым венцом в брюшную полость через постепен но расширяющееся отверстие в участке фолли кула, возвышающегося над поверхностью

508 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

яичника. В месте выхода овоцита образуется стигма, представляющая собой коагулированную фолликулярную жидкость, фибрин, кровь и со единительнотканные клетки, впоследствии — рубец.

Менструальное жёлтое тело образуется после овуля ции фолликула, составляет в диаметре 1,5–2,5 см, с фестончатыми краями, в центре — кистозная полость с геморрагическим содержимым. Состоит из грану лёзо и текалютеиновых клеток и так называемых К клеток. Текалютеиновые клетки почти вдвое меньше гранулёзолютеиновых и располагаются по перифе рии жёлтого тела, особенно в участках сосудов, рост которых направлен к центру и сопровождается про лиферацией фибробластов, которые образуют слой, выстилающий центральную полость. К клетки име ют отростчатый вид, базофильную цитоплазму и гиперхромное, пикнотичное неправильной формы ядро; не исключают, что они могут быть отнесены к T лимфоцитам.

Жёлтое тело беременности возникает при импланта ции бластоцисты. В гранулёзолютеиновых клетках жёлтого тела беременности имеются мелкие эозино фильные коллоидные или гиалиновые тельца, число таких клеток увеличивается с прогрессированием бе ременности и снижается к родам. Они могут подвер гаться обызвествлению, при этом данный процесс продолжается и в послеродовом периоде, с последу ющей резорбцией этих очагов. Число К клеток наи более высокое на 2–4 м месяцах беременности, за тем их количество уменьшается. Текалютеиновые клетки перед родами почти не наблюдаются. С 5 го месяца беременности содержимое центральной по лости коагулируется и облитерируется с разрастани ем рыхлой соединительной ткани и гиалинозом. В послеродовом периоде инволюция жёлтого тела за вершается его трансформацией в белое тело.

Инволюция жёлтого тела завершается образованием белого тела, которое сохраняется в течение несколь ких месяцев. Белое тело состоит из плотной коллаге новой ткани с примесью фиброцитов, подвергается резорбции, которая прекращается перед менопаузой.

Атрезия фолликулов наблюдается ещё до рождения и продолжается в течение репродуктивного периода.

•Атрезия примордиальных, первичных и вторичных фолликулов начинается с дегенеративных измене ний овоцита, впоследствии — клеток гранулёзы с последующим исчезновением фолликула.

•Атрезия третичных фолликулов сложнее, начина ется со снижения пролиферации клеток гранулё зы, отторжения и гибели части их. Эти кистозно атрезирующиеся фолликулы существуют в течение различного периода времени, на протяжении ко торого дистрофически изменённый овоцит гибнет, базальная мембрана между клетками гранулёзы и theca interna утолщается, подвергается гиалинозу, клетки theca interna сохраняются, могут быть с при знаками пролиферации и лютеинизации (сходны ми с текалютеиновыми клетками жёлтого тела). Со временем полость фолликула заполняется рыхлой соединительной тканью. Атрезия антрального фол ликула заканчивается облитерацией и образовани

ем фиброзного тела (гиалиноз). Клетки theca interna превращаются в клетки стромы яичника. У жен щин детородного возраста фиброзные тела под вергаются лизису.

Патологию яичников составляют воспалитель ные заболевания, пролиферативные изменения поверхностного эпителия яичника, неопухоле вые поражения яичника и разнообразные опу холи.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

•Оофорит (МКБ: N70 Сальпингит и оофорит) почти всегда сочетается с сальпингитом. У большинства больных воспаление имеет поли микробную этиологию. В острой стадии вос паления яичник отёчный, гиперемирован, на поверхности — серозный экссудат, при хрони ческом — в спайках.

Микроскопия. В поверхностном отделе коркового слоя яичника — полнокровие сосудов, инфильтра ция c преобладанием ПЯЛ, формирование микро абсцессов. При хроническом воспалении на повер хности яичника — фиброзные спайки, иногда с пролиферацией мезотелия, в строме — очаговые фиброзные изменения.

Исход часто благоприятный; осложнения — образо вание спаек (хронический периоофорит), тубоова риального абсцесса или абсцесса яичника.

•Туберкулёз яичника всегда вторичный. Тубер кулёзные гранулёмы локализуются в корковом слое яичника.

•Аутоиммунный оофорит наблюдается у жен щин репродуктивного возраста, обычно после стрессовой ситуации, сочетается с аутоиммун ными заболеваниями (болезнь Аддисона, лим фоидный зоб Хашимото, ревматоидный поли артрит, миастения и другие). Патогенез заболевания сложный, связан с нарушением гуморального и клеточного иммунитета. Кли нически проявляется нарушением менструаль ного цикла, в сыворотке крови содержатся АТ к стероидпродуцирующим клеткам.

Макроскопически яичники могут быть увеличены с кистозно атрезирующимися фолликулами и мел кими фолликулярными кистами (ранняя фаза за болевания), после деструкции фолликулов величи на яичников уменьшается.

Микроскопия. Основной морфологический признак

— инфильтрация мононуклеарными клетками, осо бенно theca interna растущих и кистозно атрезиру ющихся фолликулов, интенсивность инфильтрации усиливается по мере роста фолликула. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, плазмоцитов с примесью эозинофилов и гистиоцитов. Иммунофенотипичес ки инфильтрат представлен Т и B лимфоцитами, поликлональными плазмоцитами, макрофагами и

естественными киллерами. Примордиальные фол ликулы в патологический процесс не вовлечены. Отмечается инфильтрация лимфоцитами вокруг со судов и нервов в области хилуса.

Исход. При отсутствии терапии развивается прежде временная менопауза в связи с гибелью фоллику лов и фиброзными изменениями яичников.

ПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНОГО

ЭПИТЕЛИЯ ЯИЧНИКА

МКБ: N83 Невоспалительные болезни яични ка, маточной трубы и широкой связки матки.

•Инклюзионные кисты возникают вследствие инвагинации поверхностного эпителия в под лежащий корковый слой яичника с последую щей потерей связи с поверхностью последне го.

Микроскопия. Большинство кист микроскопическо го размера, располагаются вблизи белочной обо лочки изолированно или в виде скоплений, выст ланы однорядным цилиндрическим эпителием эндосальпингеального типа, нередко с псаммомны ми тельцами.

образованием фиброзного тела, кисты жёлтого тела

—белого тела, иногда кистозного.

•Текалютеиновые кисты (МКБ: N83.2 Другие и неуточнённые кисты яичника) характеризуют ся наличием множества кистозных лютеини зированных фолликулов. Наблюдаются при по вышенном сывороточном уровне хорионического гонадотропина (при трофо бластической болезни, водянке плода, много плодной беременности). Симптомы обычно отсутствуют, лишь при кровоизлияниях появ ляются боли.

Макроскопически (в связи с множеством тонкостен ных кист) размеры обоих яичников увеличены (до 25 см в диаметре).

Микроскопия: отёк стенки кист с лютеинизирован ной theca interna (иногда и гранулёзой), отёк при лежащей стромы.

Инволюция кист наблюдается в послеродовом пери оде или после эвакуации пузырного заноса и тера пии хориокарциномы в течение от 2–12 нед до 6 мес и более. При осложнении показано оператив ное лечение — удаление области инфаркта, участ ка геморрагии.

•Микропапиллоз наблюдается на поверхности яичника у женщин позднего репродуктивного возраста и в постменопаузе, представлен мел кими, микроскопическими образованиями из овариальной стромы с гиалинозом, покрыты ми однослойным поверхностным эпителием. Пролиферативные изменения поверхностного эпителия могут быть источником опухолей.

КИСТЫ

Этиология и патогенез разнообразны, могут раз виваться вследствие воспалительного процесса, под воздействием гонадотропных гормонов. Многие кисты подвергаются регрессу в течение 2–3 мес.

•Фолликулярная киста и киста жёлтого тела

(МКБ: N83.0 Фолликулярная киста яичника) наблюдаются до наступления менопаузы. Раз меры кист от 3 до 8 см (кистозное образование диаметром 2,5 см может являться кистозно атрезирующимся фолликулом), одиночные или множественные, одно или двухсторонние.

Микроскопия. Фолликулярная киста выстлана сло ем клеток гранулёзы, клетки гранулёзы и theca interna могут быть лютеинизированы. Стенка кис ты жёлтого тела фестончатого вида, состоит из круп ных гранулёзо и мелких текалютеиновых клеток.

Кистозное жёлтое тело беременности характеризу ется наличием в гранулёзолютеиновых клетках ги алиновых телец и очагов обызвествления. Инво люция фолликулярной кисты завершается

Синдром гиперстимуляции яичников является ят рогенной формой текалютеиновых кист. Наблюда ется у части женщин в процессе стимуляции овуля ции.

Микроскопия: множество текалютеиновых кист, жёлтое тело одно или более.

Регресс кист отмечается в течение 6 нед. Оператив ное лечение показано только при перекруте кист или их разрывах.

НЕОПУХОЛЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЯИЧНИКА

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Синдром поликистозных яичников (МКБ: E28.2 Синдром поликистоза яичников) характеризу ется нарушением секреции гонадотропинов, ги перандрогенией, хронической ановуляцией, склерокистозными яичниками.

Этиология и патогенез. Инициирующий фактор неизвестен. Основой является повышение сы вороточной концентрации ЛГ и соотношения между ЛГ и ФСГ. ЛГ оказывает стимулирую щее воздействие на клетки theca interna фол ликулов, что вызывает усиление секреции ан дростендиона, который в жировой ткани трансформируется в эстрон и в меньшей сте пени в тестостерон. Продукция эстрогенов в яичниках снижена в связи с недостаточной ак тивностью ароматазы в клетках гранулёзы фол ликулов. Нарушение синтеза эстрогенов, по

510 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

вышение уровня андрогенов в фолликулярной жидкости и соотношения между ЛГ и ФСГ при водят к блокированию роста фолликулов на стадии антральных, ановуляции и развитию склерокистозных яичников. Важное значение в возникновении синдрома имеют ожирение, повышение секреции андрогенов надпочечни ками, гиперинсулинемия, гиперпролактине мия (аденома гипофиза).

Частота. Патология наблюдается у 3–7% жен щин (преимущественно 30 летних) с ановуля цией, дисфункциональными маточными кро вотечениями, гиперпластическими процессами в эндометрии, бесплодием, двусто ронним увеличением яичников, акне и гирсу тизмом. Гиперпролактинемия имеется у 25% больных, галакторея — у 11%. У некоторых жен щин не исключается генетическая предраспо ложенность.

Макроскопически яичники увеличены не менее чем в 2 раза, поверхность их гладкая, перла мутровая, видны мелкие кистозные образова ния.

Микроскопия. Белочная оболочка утолщена, с кровеносными сосудами с утолщённой стен кой, под белочной оболочкой располагаются многочисленные кистозно атрезирующиеся фолликулы диаметром менее 1 см, признаки овуляции отсутствуют. Наличие жёлтого или белого тела связывают с проводимой терапией (стимуляция овуляции). Поверхностный отдел коркового слоя с фиброзными изменениями. В кистозно атрезирующихся фолликулах клет ки гранулёзы местами с десквамацией, клетки theca interna с гиперплазией и/или лютеини зацией. Строма коркового и мозгового слоёв увеличена в 2 раза и более.

Прогноз вариабельный, при адекватной терапии возможно восстановление менструальной и ге неративной функций.

СТРОМАЛЬНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ

Стромальная гиперплазия (МКБ: N83.8 Другие невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки матки) — очаговая или диффузная пролиферация клеток стромы яич ников, наиболее часто у женщин в пери и пост менопаузе, особенно страдающих ожирением, гипертензией и нарушением толерантности к глюкозе. Микроскопия: пролиферация клеток стромы с образованием очагов различной вели чины в корковом слое, при диффузном пораже нии вовлекается и мозговой слой.

ГИПЕРТЕКОЗ

Гипертекоз — очаговая лютеинизация клеток стромы на некотором расстоянии от фоллику лов, нередко сочетается со стромальной гиперп лазией. Наиболее часто наблюдается в яични ках женщин пожилого возраста, притом без клинической картины. У молодых женщин име ются признаки вирилизации, нарушения жиро вого обмена, гипертензия, гиперинсулинемия. У части женщин отмечается эстрогенная, а не ан дрогенная активность, в частности гиперплазия и высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия.

Макроскопически яичники обычной величины или несколько увеличены.

Микроскопия. Среди клеток стромы имеется скопление полигональной формы клеток с эозинофильной, вакуолизированной цито плазмой, содержащей вариабельное количе ство липидов, ядра округлые с ядрышком.

Прогноз вариабельный, с прогрессированием вирилизации необходима овариэктомия.

МАССИВНЫЙ ОТЕК ЯИЧНИКА

Массивный отёк яичника — опухолеподобное увеличение яичника в связи с отёком стромы — свойственен детскому возрасту и молодым жен щинам. Патогенез связан с перемежающимся перекрутом яичника, частичным или полным сдавлением вен и нарушением лимфатического дренажа. Не исключается, что развитию отёка предшествует фиброматоз яичника.

Микроскопия: диффузный стромальный отёк, особенно в поверхностном отделе коркового слоя, клетки стромы веретенообразной формы.

Прогноз благоприятный, терапия должна быть направлена на сохранение яичника.

ЛЮТЕОМА БЕРЕМЕННОСТИ

Лютеома беременности — неопухолевое пораже ние, сопровождающееся пролиферацией люте инизированных клеток стромы, что вызывает увеличение яичника. В основном отмечается у многорожавших женщин в возрасте 30–40 лет. Патогенез остаётся недостаточно ясным. Обыч но протекает бессимптомно и диагностируется случайно при кесаревом сечении.

Макроскопически яичники увеличены, с очага ми кровоизлияний, жёлтым телом беременно сти.

Микроскопия. Очаговые скопления лютеинизи рованных клеток, имеющих средние размеры между гранулёзо и текалютеиновыми клетка ми соседних фолликулов, с минимальным ати пизмом ядер и гиперхроматозом. Митозы со ставляют 0–7 в 10 полях зрения при большом увеличении. Строма между клетками в мини мальном количестве.

Регресс поражения начинается после родораз решения и продолжается в течение несколь ких недель.

ЭНДОМЕТРИОЗ

Развитие эндометриоидных поражений (МКБ: N80.1 Эндометриоз яичников) связывают с це ломической метаплазией (метапластическая концепция) и с имплантацией на яичниках от торгшихся во время менструации эндометриаль ных клеток, которые через маточные трубы транспортируются в брюшную полость (имплан тационная концепция). Основными клиничес кими симптомами являются боли, дисменорея, диспареуния, бесплодие. Наблюдается в основ ном у женщин детородного возраста.

Макроскопически эндометриоз представлен мелкими пятнами красного или белого цвета на поверхности яичников, мелкоочаговых кро воизлияний и кистозных образований диамет ром 0,6–10 см и более с геморрагическим со держимым и плотными спайками на наружной поверхности.

Микроскопия. Очаги эндометриоза — железис тые структуры с эпителием эндометриоидного типа, окружённые цитогенной тканью с кро воизлияниями и рассеянной инфильтрацией лимфоцитами. Эндометриоидные кисты выс тланы цилиндрическим или кубическим эпи телием, нередко эпителиальная выстилка от сутствует. В подэпителиальной соединительной ткани с выраженным микро сосудистым руслом наблюдаются рассеянная инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами, свежие и старые кровоизлияния, очаговые скопления гемосидерофагов и ксантомных кле ток, фиброзные изменения, участки отёка. Ре активные изменения в эндометриоидных кис тах местами могут сопровождаться появлением полиморфизма клеток выстилающего эпите лия. Крупные размеры кисты с наличием на внутренней поверхности солидных участков или полиповидных образований должны на

стораживать в отношении возможности злока чественного перерождения.

Прогноз вариабельный, у части женщин отме чается рецидив заболевания, у других — вос становление генеративной функции.

Опухоли яичника

МКБ: C56 Злокачественное новообразование яични ка, D27 Доброкачественное новообразование яични ка.

Первичные опухоли. Большинство первичных опухо лей развивается из покрывающего яичник целомичес кого эпителия, овариальной стромы и половых тяжей, а также из зародышевых клеток.

Вторичные опухоли составляют около 10% овариаль ных карцином. Наиболее часто в яичниках выявляют ся метастазы злокачественных новообразований ЖКТ, матки и маточных труб, МЖ. Опухоль Крукенберга — метастатическое поражение, при котором среди кле точной стромы яичника изолированно и в виде мелких скоплений располагаются перстневидные клетки, со держащие муцин. При опухоли Крукенберга первич ная опухоль может локализоваться в желудке, кишеч нике, жёлчном пузыре.

ОПУХОЛИ ПОВЕРХНОСТНОГО ЭПИТЕЛИЯ И СТРОМЫ ЯИЧНИКА

Опухоли поверхностного эпителия и стромы яичника составляют почти 60% опухолей яич ников и 90% — злокачественных новообразова ний. У 80% женщин раковые поражения яични ков наблюдаются в постменопаузе. За исключением недифференцированной карцино мы, подразделяются на доброкачественные, ати пически пролиферирующие (пограничной зло качественности, низкого злокачественного потенциала) и злокачественные. Пролифериру ющие (пограничные) опухоли отличаются тен денцией находиться в пределах яичника на про тяжении относительно длительного периода времени и благоприятным прогнозом [6, 7].

Основные диагностические критерии атипичес ки пролиферирующих опухолей:

•пролиферация эпителия с образованием папилл и мно горядного эпителия;

•атипия ядер и повышенная митотическая активность;

•отсутствие стромальной инвазии (признаков ткане вой деструкции).

У20% женщин с пролиферирующими (погра ничными) опухолями яичников находят имп лантаты на поверхности брюшины.

512 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

СЕРОЗНЫЕ ОПУХОЛИ

Серозные опухоли составляют 20% доброкаче ственных и 40% злокачественных первичных опу холей яичников, поражение нередко двухсторон нее. Среди серозных опухолей 50% составляют доброкачественные, 15% — пролиферирующие и 35% — инвазивные карциномы.

Серозная цистаденома — одно или многокамерное кистозное образование с гладкими внутренними стенками или с мелкими или более крупными па пиллярными образованиями (серозная папилляр ная цистаденома). Аденофиброма — солидная фиб розная опухоль с мелкими кистозными образованиями. В цистаденофиброме кистозный компонент занимает большую часть опухоли. По верхностная серозная папиллома располагается на поверхности яичника, для неё характерно отсутствие кистозного компонента.

Серозная пролиферирующая (пограничная) опу холь часто наблюдается в обоих яичниках. Кистоз ное образование с обширными папиллярными структурами, наличием опухолевой ткани на наруж ной поверхности яичника (около 40% опухолей).

Серозная цистаденокарцинома состоит из кистоз ного, папиллярного и солидного компонентов. Опу холь прорастает капсулу и распространяется по на ружной поверхности яичника. Серозная поверхностная папиллярная карцинома лишена ки стозного компонента. Для серозных карцином свой ственны очаги некроза и кровоизлияния.

Микроскопия. Эпителиальная выстилка сероз ной цистаденомы имеет сходство с поверхнос тным эпителием яичника, местами можно на блюдать эпителий эндосальпингеального типа. В цистаденомах со значительным содержани ем секреторной жидкости эпителий становит ся уплощённым. В серозных опухолях нередко отмечается наличие псаммомных телец. Па пиллярные структуры покрыты тем же эпите лием, что и стенка кистозного образования.

Пролиферирующие (пограничные) серозные опухоли отличаются выраженными папиллярными структура ми, появлением многорядного эпителия с мелкими и более крупными скоплениями клеток, «отделившихся» от эпителия, тенденцией к образованию вторичных ки стозных полостей. Клетки с повышенным ядерно ци топлазматическим соотношением, митозами. Микро скопическая стромальная инвазия выявляется редко: в этом участке (обычно менее 3 мм) среди фиброзной стромы отмечается скопление клеток с эозинофильной цитоплазмой и везикулярными ядрами, содержащими ядрышки. На клиническое течение опухолевого про цесса микроскопическая стромальная инвазия не вли яет.

При пролиферирующих опухолях нередко имеются не инвазивные и инвазивные имплантаты на брюшине. Не инвазивные имплантаты располагаются поверхностно, представляют собой папиллярные структуры с атипией ядер, подобной первичной опухоли, чётко отграниче

ны от подлежащей ткани. Инвазивные имплантаты ха рактеризуются выраженной атипией ядер и инфильт ративным ростом в подлежащую ткань. Возможно од новременно наличие неинвазивных и инвазивных имплантатов.

В высокодифференцированной серозной карциноме преобладают папиллярные и железистые структуры, ядра клеток округлой или овальной формы, митозы со ставляют 0–2 в поле зрения при большом увеличении. По мере снижения дифференцировки опухоль стано вится солидной, усиливается инфильтративный рост в строму, увеличивается число клеток с атипией ядер, по вышается митотическая активность. Псаммомные тельца содержатся в 90% серозных цистаденокарцином.

МУЦИНОЗНЫЕ ОПУХОЛИ

Муцинозные опухоли составляют около 10% пер вичных эпителиальных опухолей яичников.

•Муцинозная цистаденома — кистозная много камерная опухоль. Наружная поверхность глад кая, серовато белая, с множеством кровеносных сосудов. Кистозные полости имеют тонкую стенку и содержат вязкую прозрачную слизь.

Муцинозная цистаденофиброма — солидное образование с кистозными структурами, содер жащими слизь. Доброкачественные муциноз ные опухоли обычно односторонние. Проли ферирующие муцинозные опухоли в среднем имеют диаметр 15 см, возможны солидные уча стки, в отдельных камерах могут быть папил лярные структуры.

•Муцинозная цистаденокарцинома обычно с плотными, солидными участками, очаговыми кровоизлияниями и некрозом, с распростране нием за пределы капсулы (около 10%).

Микроскопия. Камеры опухоли выстланы однослой ным высоким цилиндрическим эпителием эндоцер викального типа. Для определения муцина, содер жащегося в клетках, используют ШИК реакцию, окраску альциановым синим и муцикармином. С повышением давления внутри камер скопившейся слизью выстилающий эпителий становится упло щённым. Строма опухоли рыхлая, с отёком. В опу холях пограничной злокачественности пролифери рующий муцинозный эпителий нередко кишечного типа, выстилает вторичные кистозные образования и покрывает папиллярные структуры с рыхлой со единительнотканной стромой. Эпителиальные клет ки иммунореактивны в отношении карциноэмбри онального Аг, иногда отмечаются митозы. Имплантаты на брюшине имеются почти при каж дой третьей опухоли, однако прогноз благоприят ный.

Муцинозная аденокарцинома состоит из кистозных и железистых структур, выстланных атипическим многорядным (4 ряда и более) эпителием. Опухоле вые клетки отличаются полиморфизмом, крупны ми гиперхромными ядрами с ядрышками, часто имеются митозы. Содержание муцина в цитоплазме