09_10_17

клеток низкое. Основной критерий инвазивного роста — наличие эпителиальных клеток в виде скоп лений и тяжей неправильной формы. Псевдорешёт чатые структуры или участки с тесным расположе нием желёз («спинка к спинке») также свойственны инвазивному росту.

•Псевдомиксома брюшины — осложнение му цинозной опухоли. Для поражения характерно накопление муцина и немногочисленных опу холевых клеток в брюшной полости. При пер форации муцинозной опухоли и скоплении муцина на поверхности яичника поражение называют псевдомиксомой яичника. Псевдо миксома брюшины развивается преимуще ственно вследствие медленного истечения му цина из пролиферирующей (пограничной) муцинозной опухоли, аденокарциномы, муко целе аппендикса или высокодифференциро ванной карциномы кишечника. Прогноз не благоприятный.

ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ ОПУХОЛИ

Эндометриоидные опухоли составляют 6–8% эпителиальных опухолей. Большинство эндо метриоидных опухолей является инвазивными аденокарциномами. Хотя некоторые эндометри оидные опухоли развиваются из эндометриоза, в основном они возникают de novо из поверхност ного эпителия яичника. При эндометриоидных опухолях яичников нередко одновременно отме чается подобное же поражение эндометрия.

•Эндометриоидные доброкачественные опухо ли (цист и аденофиброма) и опухоли погра ничной злокачественности имеют выраженный фиброзный компонент, среди элементов кото рого располагаются кистозные структуры вари абельной величины.

Микроскопия. В цист и аденофибромах среди фиб розной ткани имеются железы, выстланные эпите лием эндометриального типа, митозы отсутствуют. Эпителиальный и стромальный компоненты про лиферирующих эндометриоидных опухолей имеют сходство с таковыми в полипах или в гиперплазиро ванном эндометрии, нередко — с атипической ги перплазией, нередко местами имеется очаговая плос коклеточная метаплазия, можно наблюдать папиллярные структуры, рост которых направлен в просвет желёз и кистозных образований. Эпителий эндометриоидных опухолей пограничной злокаче ственности с атипией ядер, митозами.

•Эндометриоидная карцинома представляет со бой кистозное, кистозно солидное или солид ное образование, у каждой третьей больной по ражены оба яичника.

Микроскопия. Эндометриоидная карцинома морфо логически имеет сходство с высоко , умеренно и

низкодифференцированной аденокарциномой эн дометрия, при наличии плоскоклеточного компо нента — с аденокарциномой с плоскоклеточной дифференцировкой (аденоакантома, железисто плоскоклеточная карцинома).

СВЕТЛОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

Почти все светлоклеточные опухоли являются инвазивными злокачественными новообразова ниями; они, как правило односторонние. Доб рокачественная светлоклеточная опухоль и опу холь пограничной злокачественности представляют собой аденофибромы.

Микроскопия. Светлоклеточная аденофиброма состоит из мелких кист и тубулярных структур, выстланных светлыми клетками и клетками типа «сапожного гвоздя с большой шляпкой» и расположенных среди фиброзной стромы. В опухолях пограничной злокачественности эпи телий с пролиферацией, умеренным атипиз мом ядер клеток и незначительным числом митозов, признаки инвазии отсутствуют. В структурном отношении светлоклеточная кар цинома яичника идентична таковой в эндомет рии, шейке матки и во влагалище.

ОПУХОЛЬ БРЕННЕРА И ПЕРЕХОДНОКЛЕТОЧНАЯ

КАРЦИНОМА

Опухоль Бреннера нередко диагностируется у больных, подвергнутых лечению по поводу дру гих гинекологических заболеваний. Доброкаче ственная опухоль Бреннера макроскопически напоминает фиброму. Кистозный вариант встре чается редко. Опухоль Бреннера может распола гаться в стенке муцинозной цистаденомы или сочетаться с доброкачественной кистозной тера томой.

•Пролиферирующая опухоль Бреннера. Боль шинство этих опухолей частично или в основ ном кистозные, с полиповидными или папил лярными структурами в стенке кистозных образований.

Микроскопия. Опухоль Бреннера характеризуется очаговыми скоплениями крупных полигональной формы эпителиальных клеток, имеющих сходство с уротелиальными клетками и с клетками плоского эпителия. В отдельных скоплениях, имеющих по лость, над уротелиальными клетками располагает ся муцинозный эпителий. Пролиферирующая опу холь Бреннера в структурном отношении напоминает высокодифференцированную папил лярную переходноклеточную карциному мочевого пузыря; несмотря на пролиферацию эпителия, при знаки инвазии отсутствуют. В большинстве проли ферирующих опухолей Бреннера имеются участки и доброкачественной опухоли.

514 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

•Злокачественная опухоль Бреннера имеет сход ство с низкодифференцированной переходнок леточной карциномой мочевого пузыря, харак теризуется инфильтративным ростом и обычно развивается на фоне доброкачественной или пролиферирующей опухоли.

•Переходноклеточная карцинома яичника от личается от злокачественной опухоли Бренне ра отсутствием участков с морфологической картиной доброкачественной или пролифери рующей опухоли Бреннера. Имеет более агрес сивное клиническое течение, чем злокаче ственная опухоль Бреннера.

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ КАРЦИНОМА

Недифференцированная карцинома наблю дается в основном у молодых женщин, у некото рых отмечается гиперкальциемия. Пре имущественно крупная, солидная опухоль с выраженной атипией клеток, множеством пато логических митозов. Определить гистологичес кий тип опухоли не представляется возможным. Выделяют крупно и мелкоклеточную недиффе ренцированные карциномы. Недифференциро ванной карциноме свойственны быстрый рост и распространение опухоли за пределы яичника. Среди эпителиальных карцином яичника имеет наиболее неблагоприятный прогноз.

СМЕШАННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Смешанные эпителиальные опухоли — сочета ние двух и более новообразований поверхност ного эпителия яичника.

АДЕНОСАРКОМА, КАРЦИНОСАРКОМА И

ЭНДОМЕТРИОИДНАЯ СТРОМАЛЬНАЯ САРКОМА

•Аденосаркома яичника состоит из доброкаче ственного эпителиального компонента и зло качественного стромального компонента типа фибросаркомы или эндометриоидной стро мальной саркомы.

•Карциносаркома и эндометриоидная стромаль ная саркома возникают из очагов эндометрио за в связи с метаплазией, потому их рассмат ривают как опухоли, являющиеся производными поверхностного эпителия яич ника. Карциносаркомы обычно кистозно со лидные или солидные, с кровоизлияниями и некрозом. Эпителиальный компонент пред ставлен преимущественно серозной, эндомет риоидной и недифференцированной карцино мой, мезенхимальный — фибросаркомой, эндометриоидной стромальной саркомой,

лейо и рабдомиосаркомой, хондросаркомой. Для идентификации составных компонентов карциносаркомы следует использовать имму ногистохимические реакции. Прогноз небла гоприятный.

•Эндометриоидная стромальная саркома. По ражение обоих яичников наблюдается у 50% больных, распространение за пределы яични ков — у 80%. Одновременно нередко имеются эндометриоз тазовых органов, эндометриаль ная стромальная саркома матки.

Микроскопия. Эндометриоидная стромальная сар кома низкой степени злокачественности состоит из клеток, сходных с таковыми стромы эндометрия стадии пролиферации с минимальной атипией, ред кими митозами, инфильтративным ростом в строму и сосуды яичников. Атипия клеток и митотическая активность более выражены в эндометриоидной стромальной саркоме высокой степени злокаче ственности.

Саркомы низкой степени злокачественности имеют более благоприятный прогноз по сравне нию с саркомами высокой степени, которым свойственно агрессивное клиническое течение.

ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ТЯЖА И СТРОМЫ ЯИЧНИКА

Опухоли полового тяжа и стромы яичника со ставляют около 8% доброкачественных и злока чественных опухолей яичников.

ГРАНУЛЕЗОСТРОМАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

Гранулёзоклеточная опухоль — одна из наибо лее злокачественных опухолей полового тяжа и стромы яичника. Является наиболее типичной функционально активной (продуцирующей эст роген) опухолью.

•Гранулёзоклеточная опухоль взрослого типа

(рис. 17 6 на вклейке). Клиническая сим птоматика связана с нарушениями менструаль ного цикла у женщин детородного возраста и в пременопаузе. Для них и в постменопаузе ха рактерны метроррагии. Гиперплазия эндомет рия наблюдается у 25–50% больных, развитие высокодифференцированной карциномы — у 5%. Опухоли кистозно солидные или кистоз ные с участками некроза и кровоизлияний; со держимое кистозных образований — светлая жидкость или с примесью крови.

Микроскопия. Клетки опухоли имеют сходство с клетками гранулёзы фолликулов, нередко с бороз дкой (клетки типа «кофейного зерна») и ядрыш ком. Различают опухоли с микро и макрофолли

кулярным, трабекулярным, инсулярным и солид ным (диффузным) строением. Для опухоли микро фолликулярного строения характерны тельца Каля–Экснера — клетки гранулёзы кубической или цилиндрической формы, располагающиеся вокруг мелких пространств, содержащих эозинофильный материал и клеточный детрит. Большинство опу холей имеет смешанное строение. Строение опу холи и содержание стромы фибротекоматозного типа не влияют на прогноз.

Лечение состоит в удалении матки с придатками. У молодых женщин, желающих сохранить генератив ную функцию, возможно одностороннее удаление придатков матки при условии поражения одного яичника и отсутствии экстраовариального распро странения опухоли.

Прогноз. Гранулёзоклеточные опухоли относят к но вообразованиям пограничной злокачественности. Рецидив наблюдается у 25% больных. Метастазы нередко определяются через 5 лет и более после лечения, рецидивы возникают через 20 лет и бо лее. Неблагоприятными прогностическими призна ками являются большие размеры опухоли (более 15 см), двухстороннее поражение, разрыв опухоли

иеё распространение за пределы яичника.

•Гранулёзоклеточная опухоль ювенильного типа составляет менее 5% опухолей. У девочек сопровождается появлением признаков преж девременного полового созревания. Опухоль преимущественно ограничена яичником. Раз меры опухоли вариабельные, у большинства со лидного строения с кистозными полостями и кровоизлияниями.

Микроскопия. Клетки опухоли крупные, с округлы ми гиперхромными ядрами. Клетки с ядрами типа «кофейного зерна» отсутствуют. В большинстве опу холей наблюдается лютеинизация клеток, харак терны также полиморфизм клеток и относительно высокая митотическая активность (в среднем 6 ми тозов в 10 полях зрения при большом увеличении).

При отсутствии распространения опухоли за преде лы яичника рекомендуется односторонняя саль пингоофорэктомия. Прогноз у большинства боль ных благоприятный.

ОПУХОЛИ ГРУППЫ ТЕКОМА–ФИБРОМА

•Текома встречается в основном в период пери

ипостменопаузы. У части больных, особенно с текомой лютеинизированного типа, которая нередка у женщин моложе 30 лет, наблюдают ся признаки вирилизации. У 15% женщин те кома сопровождается развитием гиперплазии слизистой оболочки тела матки, у 25% — аде нокарциномой эндометрия. Текома имеет со лидное строение; на разрезе серые, белёсые или жёлтые.

Микроскопия. Текома состоит из анастомозирую щих пучков клеток овоидной или веретенообраз ной формы, имеющих сходство с интерстициаль

ными клетками неизменённого яичника. Между пучками находится гиалинизированная соедини тельная ткань. Цитоплазма клеток содержит липи ды. Для опухоли характерна выраженная сеть ре тикулярных волокон, которые окружают каждую клетку. Строма между скоплениями клеток богата капиллярами. В опухолевой ткани обычно содер жится и разное количество фибробластических эле ментов, в зависимости от их содержания различа ют текоматозный и фиброматозный варианты опухоли. В лютеинизированной текоме содержат ся скопления или пучки лютеинизированных стро мальных клеток, этот вариант опухоли может обла дать как эстрогенной (50%), так и андрогенной активностью (10%) или быть функционально не активным (40%).

Прогноз. Текома — доброкачественная опухоль. Риск рецидива после удаления опухоли связан с боль шими размерами последней, значительным содер жанием клеток и числом митозов (4 и более в 10 полях зрения при большом увеличении). Большин ство опухолей типа «злокачественная текома» фак тически представляют собой фибросаркомы, диф фузный вариант гранулёзоклеточной опухоли и другие злокачественные мезенхимальные опухоли.

•Фиброма чаще наблюдается у женщин 40–60 лет, клинические симптомы нередко отсутству ют, при крупных опухолях возможно увеличе ние живота, у 30% больных наблюдается асцит, реже — синдром Мейгса (асцит в сочетании с гидротораксом). Опухоль обычно небольшая, плотная, белёсая, иногда с очагами отёка и ки стозной дегенерации, состоит из пучков вере тенообразных клеток, идущих в различном на правлении, с вариабельным содержанием коллагеновой ткани, которая иногда преобла дает.

Микроскопия. Клеточная фиброма отличается зна чительным количеством клеток со слабой или бо лее выраженной атипией ядер и наличием митозов (не более 3 в 10 полях зрения при большом увели чении). Опухоль с выраженной атипией ядер, в ко торой наблюдаются 4 и более митозов в 10 полях зрения, представляет собой фибросаркому.

Лечение фибромы яичника состоит в её удалении. Клеточная фиброма при неадекватном её удалении способна к местному росту. Для фибросаркомы ха рактерен неблагоприятный прогноз.

•Склерозирующая стромальная опухоль — доб рокачественное новообразование, наблюдает ся в основном у женщин 20–30 лет. Размеры опухоли в среднем 8–10 см, поражается один яичник, опухоль плотная, на разрезе белёсая или жёлтая.

Микроскопия. Опухоль имеет псевдодольчатое стро ение, скопления клеток разделены прослойками со единительной ткани, клетки разнообразные, от ве ретенообразных фибробластоподобных до полигональных клеток с эозинофильной или ваку олизированной цитоплазмой, некоторые имеют вид

516 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

перстневидных клеток. Вакуолизированные клетки содержат липиды и лишены муцина, что позволяет отличить склерозирующую стромальную опухоль от метастатического рака. Для опухоли характерна так же тенденция к склерозу в сочетании с выраженной васкуляризацией. Прогноз благоприятный, лечение состоит в удалении опухоли.

СЕРТОЛИ СТРОМАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

•Сертоли клеточная опухоль наблюдается пре имущественно у женщин детородного возрас та, 2/3 опухолей обладают гормональной (в ос новном эстрогенной) активностью. Они в среднем диаметром 5–7 см, бурого или желто ватого цвета.

Микроскопия. Опухоль состоит из клеток Сертоли, окружённых соединительной тканью. Они высти лают тубулярные структуры или образуют солид ные тяжи из 2–3 рядов клеток. Некоторые опухоли состоят из тубулярных структур, выстланных клет ками с обильной светлой цитоплазмой, содержащей липиды (Сертоли клеточная опухоль, богатая ли пидами). Данная опухоль у девочек сопровождает ся признаками преждевременного полового созре вания.

Большинство опухолей имеет доброкачественное те чение. Лечение состоит в односторонней аднексэк томии. Рецидив и метастазы наблюдаются при низ кой дифференцировке и инвазивном росте опухоли.

•Сертоли–Ляйдига клеточная опухоль. Разли чают 2 клинико морфологические группы: с вы сокодифференцированной опухолью и опухо лью с промежуточной дифференцировкой и низкодифференцированной. Среди последней группы в каждой четвёртой опухоли содержат ся участки с гетерологическими элементами или «ретеформной» дифференцировки. Наблюдает ся в любом возрасте, в основном у молодых жен щин. Почти половина опухолей обладает гор мональной активностью, приводящей к нарушениям менструального цикла или появ лению признаков вирилизации. Опухоль одно сторонняя, размеры высокодифференцирован ной опухоли в среднем составляют 5 см, преимущественно солидная, с промежуточной дифференцировкой и низкодифференцирован ная — более крупная, в среднем диаметром 15 см, в основном солидно кистозного или кис тозно солидного типов. Кистозные полости часто содержатся в опухоли с гетерологически ми элементами (обычно представлены муци нозной цистаденомой) и с «ретеформной» диф ференцировкой.

Микроскопия. Высокодифференцированные опухо ли состоят из компактно расположенных тубуляр ных структур, выстланных клетками Сертоли, ми тозы редкие. В просвете отдельных тубулярных

структур содержится эозинофильный гомогенный материал. Солидные тубулярные структуры имеют сходство с нефункционирующими или атрофичес ки изменёнными семенными канальцами. Стромаль ный компонент представлен соединительной тка нью с множеством клеток Ляйдига, изредка в них определяются кристаллы Рейнке.

Опухоли с промежуточной дифференцировкой и низ кодифференцированные, как правило, сочетаются между собой, местами можно наблюдать и структу ры высокодифференцированной опухоли. По мере снижения дифференцировки опухоли клетки Сер толи становятся более мелкими с овальным или уг ловатым ядром и скудной цитоплазмой, они обра зуют солидные скопления и тяжи, напоминающие половые тяжи. Стромальный компонент становит ся клеточным, с отёком, на отдельных участках с сохранившимися скоплениями клеток Ляйдига. В низкодифференцированной опухоли строма пред ставлена незрелой мезенхимоподобной тканью.

Гетерологические элементы в опухолях с промежуточ ной дифференцировкой и низкодифференцирован ных в основном представлены железистыми или ки стозными структурами с эпителием кишечного типа, а также очагами карциноида, хрящевой ткани, по перечнополосатой мускулатуры.

Опухоли с «ретеформной» дифференцировкой отли чаются наличием сети удлинённых и ветвящихся тубулярных структур, выстланных низким цилинд рическим или кубическим эпителием со скудной ци топлазмой и гиперхромными овальными ядрами; местами возможны мелкие округлые папиллярные образования на широком основании, изредка — вет вящиеся формирования, имеющие сходство с па пиллярными структурами серозной цистаденомы. Лечение у большинства больных состоит в одно сторонней аднексэктомии, поскольку даже опухо ли промежуточной дифференцировки и низкодиф ференцированные в основном характеризуются благоприятным течением. Удаление матки с при датками производится у пожилых женщин и у боль ных при разрыве опухоли, экстраовариальном рас пространении и при низкодифференцированной опухоли с повышенной митотической активностью стромального компонента или гетерологической ме зенхимальной дифференцировкой.

ДРУГИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОВОГО ТЯЖА

ИСТРОМЫ ЯИЧНИКА

•Гинандробластома — сочетание высокодиффе ренцированных Сертоли клеточной опухоли или Сертоли–Ляйдига клеточной опухоли и гранулёзоклеточной опухоли, нередко с тель цами Каля–Экснера. Прогноз благоприятный, опухоль клинически доброкачественная, лече ние состоит в удалении опухоли.

•Опухоль полового тяжа с кольцевидными ту булярными структурами у каждой третьей боль ной сочетается с синдромом Пейтца–Егерса. При наличии этого синдрома опухоль обычно микроскопического вида, мультифокальная,

поражены оба яичника, характерны также уча стки обызвествления; при отсутствии синдро ма — вариабельной величины, односторонняя, коричневатого или желтоватого цвета. В зави симости от возраста больных можно наблюдать преждевременное половое созревание, наруше ние менструальной функции, кровотечения в постменопаузе.

Микроскопия. Опухоль состоит из кольцеобразных тубулярных структур в фиброзной ткани. Опухоле вые клетки цилиндрической формы, со светлой цито плазмой и округлыми, гиперхромными, базаль но расположенными ядрами. В солидных участках клетки располагаются парами, при этом их ядра на ходятся в противоположных полюсах клеток. В цен тре тубулярных структур содержится гиалиновый материал, иногда последний имеется и в строме опу холи.

Прогноз вариабельный. У молодых женщин без син дрома Пейтца–Егерса производится односторонняя аднексэктомия. В пожилом возрасте рекомендует ся удаление матки с придатками. Злокачественного течения опухоли у больных с синдромом Пейтца– Егерса не отмечено.

СТЕРОИДОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

•Стромальная лютеома — доброкачественная опухоль, наблюдается преимущественно в по стменопаузе. Нередко сопровождается разви тием гиперплазии эндометрия и маточными кровотечениями. У каждой третьей больной ди агностируется случайно при оперативном ле чении по поводу других гинекологических за болеваний. Опухоль имеет вид мелкого узла серого, белёсого или желтоватого цвета, распо лагается в строме яичника и состоит из клеток, сходных с клетками Ляйдига. Сочетается с ги пертекозом в обоих яичниках.

•Ляйдига клеточная опухоль в основном лока лизуется в области хилуса. Имеются опухоли, располагающиеся в строме яичника (Ляйдига клеточная опухоль, не хилусная). Преимуще ственно наблюдается в постменопаузе, клини ческая симптоматика состоит в появлении гир сутизма и признаков маскулинизации (исчезают после удаления опухоли), повыше нии сывороточного уровня андрогенов, метрор рагии, гиперпластических изменений эндомет рия. Поражение одностороннее, опухоль представляет собой небольшое образование коричневато желтоватого цвета с нечёткими границами.

Микроскопия. При локализации в области хилуса опухоль состоит из клеток, подобных хилусным клет кам в неизменённом яичнике. Кристаллы Рейнке наблюдаются в цитоплазме клеток почти в 50% опу холей. При расположении в корковом или мозговом

слое яичника опухоль может состоять как только из клеток Ляйдига, так и в сочетании со стромальным компонентом в виде фиброматозных изменений или текоматоза.

В клиническом отношении опухоль Ляйдига — доб рокачественное новообразование.

•Стероидоклеточные опухоли неясного генеза. Гетерогенная группа опухолей, большинство которых представлено сочетанием клеток, сход ных с клетками Ляйдига, и клеток, напомина ющих клетки сетчатой зоны коры надпочечни ка. Опухоли солидные, коричневатого или оранжевого цвета, иногда с кровоизлияниями и некрозом.

Микроскопия. Некоторые клетки опухолей имеют сходство с клетками Ляйдига (лишены кристаллов Рейнке), другие — с клетками коры надпочечника. Окраска на жир часто позитивная. Митозы наблю даются редко, атипия ядер клеток отсутствует. По вышенная митотическая активность и ядерная ати пия свидетельствуют о злокачественности. Клинические признаки последней свойственны бо лее трети опухолей данной группы, у половины из этих больных могут быть метастазы. Лечение у мо лодых женщин состоит в односторонней аднекс эктомии, у пожилых женщин и при экстраовариаль ном распространении — удалении матки с придатками.

ЗАРОДЫШЕВОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

Непосредственно из зародышевых клеток разви ваются дисгерминома и эмбриональная карци нома. Вследствие дифференцировки клеток в эм бриональном направлении возникают тератомы разной степени зрелости, в экстраэмбриональ ном направлении — опухоль желточного мешка и хориокарцинома. Зародышевоклеточные опу холи отличаются высокой склонностью к форми рованию смешанных опухолей. Большинство опухолей этой группы — доброкачественная зре лая кистозная тератома. Злокачественные заро дышевоклеточные опухоли наблюдаются редко, свойственны детям и молодым женщинам.

•Дисгерминома — опухоль с поражением пре имущественно правого яичника, солидная, уз ловатого вида, возможны очаговые кровоизли яния и некротические изменения.

Микроскопия. Опухоль в структурном отношении идентична семиноме яичка. Состоит из скоплений и тяжей крупных мономорфных клеток с обильной, слегка зернистой, слабоэозинофильной цитоплаз мой и округлыми везикулярными ядрами с мелко гранулированным хроматином и 1–2 ядрышками. Скопления и тяжи опухолевых клеток разделены фиброзной тканью (может быть преобладающим компонентом опухоли) с различным количеством лимфоцитов, местами можно наблюдать многоядер

518 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

ные гигантские клетки, гранулёмы. Вариантом опу холи является дисгерминома с клетками синци ти отрофобласта.

Несмотря на склонность к быстрому росту и мета стазированию в парааортальные лимфатические узлы, отмечается благоприятный прогноз. При рас пространённом поражении предпринимается уда ление матки с придатками с последующей химио и рентгенотерапией.

•Опухоль желточного мешка (опухоль эндодер мального синуса) является второй по частоте злокачественной зародышевоклеточной опухо лью яичников, наблюдается преимущественно у детей, подростков и молодых женщин. У боль

шинства больных в сыворотке крови определя ется повышенный уровень α фетопротеина. Опухоль обычно односторонняя, преимуще ственно солидного строения, с множеством мелких кистозных образований, кровоизлия ниями и некрозом. Нередко отмечается мета стазирование в противоположный яичник.

Микроскопия. Опухоль отличается сочетанием низ кодифференцированных эмбриональных клеток с преобладанием структур кистозного, альвеолярно железистого или везикулярного вида, солидных кле точных и папиллоподобных структур, миксоматоз ных участков. Наиболее часты участки ретикулярного вида, состоящие из сети микрокис тозных пространств, выстланных однорядным уп лощённым эпителием или кубическими клетками со светлой цитоплазмой и атипическими гиперхром ными ядрами. Участки псевдопапиллярного вида со стоят из анастомозирующих пространств и папил лоподобных структур с цилиндрическими клетками со светлой цитоплазмой и гиперхромными ядрами. Участки солидного вида отличаются тяжами мел ких или средней величины недифференцированных клеток. Обязательным компонентом опухоли жел точного мешка являются эозинофильные и ШИК позитивные гиалиновые глобулы, наиболее много численные в участках ретикулярного и псевдопапиллярного вида. В участках ретикуляр ного и солидного вида нередко можно наблюдать значительные внеклеточные скопления гиалини зированного ШИК позитивного материала. Одной из характерных особенностей опухолей является также наличие телец Шиллера–Дюваля, представ ляющих собой эпителиально капиллярные комп лексы, сходные с незрелыми почечными клубоч ками плода. Прогноз неблагоприятный.

•Эмбриональная карцинома наблюдается у де

тей, подростков и молодых женщин. Большин ство опухолей продуцируют β СЕ хорионичес кого гонадотропина и α фетопротеин. В связи с этим можно наблюдать преждевременное по ловое созревание у детей, нарушения менстру ального цикла у женщин, положительные тес ты на беременность. Опухоль мягковатой консистенции, с очагами кровоизлияний и не кроза. Поражение одностороннее, но отлича

ется инфильтрирующим ростом, лимфо и ге матогенным распространением.

Микроскопия. Опухоль состоит в основном из скоп лений эпителиоподобных клеток со слабоэозино фильной цитоплазмой и крупным везикулярным ядром с грубыми гранулами хроматина и одним– двумя ядрышками. Местами имеются щелевидные, железисто и папиллоподобные структуры. Преиму щественно в периферических отделах скоплений опухолевых клеток могут находиться гигантские синцитиотрофобластические клетки. Строма рых лая, отёчная, содержит мелкие веретенообразные клетки.

При поражении только яичника производится одно сторонняя аднексэктомия, при большем распрост ранении — удаление матки с придатками с последу ющей химиотерапией.

•Полиэмбриома — опухоль, состоящая из мно жества эмбрионального вида телец, имеющих сходство с ранними пресомитными эмбриона ми. Наблюдается в смешанных опухолях в со четании с незрелой и зрелой тератомами. От носится к высокозлокачественным новообразованиям со склонностью к инвазии

всоседние органы и метастазированию в пре делах брюшной полости.

•Хориокарцинома яичника. Опухоль часто яв ляется составным компонентом смешанных опухолей. Наблюдается у детей и молодых женщин. В связи с выделением хорионическо го гонадотропина у девочек появляются при знаки преждевременного полового созревания, у женщин — положительные тесты на беремен ность. При морфологическом исследовании определяются цито и синцитио трофобласти ческие клетки в различном сочетании. Опухоль высокозлокачественная, рекомендуется удале ние матки с придатками в сочетании с химио терапией.

•Тератомы возникают из зародышевой клетки путём партеногенеза. Различают незрелые и зрелые, монодермальные и высокоспециализи рованные тератомы.

†Зрелая кистозная тератома состоит из производ ных всех трёх зародышевых листков с преоблада нием эктодермальных структур, что и послужило основанием для наименования «дермоидная кис та». Опухоль обычно однокамерная, с так называе мым «дермоидным бугорком», из которого исходят волосы и отторгается сальный материал, заполня ющий полость кистозного образования. Капсула плотная, фиброзная.

Микроскопия. Наиболее часто определяются тка ни эктодермального происхождения, реже встре чаются производные эндодермы. Стенка кистоз ного образования преимущественно выстлана многослойным плоским эпителием или грануля

ционной тканью с многоядерными гигантскими клетками и липофагами по периферии, что спо собствует надрыву капсулы и проникновению в окружающие ткани содержимого полости.

Прогноз благоприятный, лечение состоит в удале нии опухоли. Среди осложнений возможны пере крут, разрыв опухоли, её инфицирование. Малиг низация зрелых кистозных тератом возникает редко, в основном развиваются плоскоклеточная карцинома (почти в 90%), аденокарцинома, лейо

ихондросаркома, меланома. Малигнизированным кистозным тератомам свойственны тенденция к прорастанию в окружающие ткани и позднее по явление лимфо и гематогенных метастазов. Про гноз несколько благоприятнее при развитии плос коклеточной карциномы (при отсутствии экстраовариального распространения опухоли). Наличие нескольких злокачественных опухолей свидетельствует о первичной незрелой тератоме.

†Незрелая тератома характеризуется тенденцией к быстрому росту. Опухоль односторонняя, солид ного или солидно кистозного строения, с крово излияниями и некротическими изменениями, спай ками с соседними органами. Может сочетаться со зрелой тератомой в противоположном яичнике.

Микроскопия. Преобладают производные экто и мезодермы. Нейроэктодермальные производные представлены незрелым нейроэпителием, нейро эпителиальными тубулярными структурами, ней робластной тканью, незрелой глией. Среди мезо дермальной ткани преобладает хрящевая, костная

иэмбриональная мезенхима. Эндодермальные производные включают структуры кишечника и бронхов. Ткани характеризуются разной степенью созревания и лишены органоидной организации, свойственной зрелым тератомам.

Прогноз зависит от зрелости опухолевой ткани и распространённости поражения.

†Монодермальные тератомы — опухоли, дифферен цирующиеся из одного зародышевого листка.

†Струма яичника — высокоспециализированная те ратома, целиком или большей частью состоящая из ткани щитовидной железы. Наименование «струма яичника» не применяется в отношении зрелых ки стозных тератом с небольшими очагами ткани щи товидной железы. Обычно струма яичника являет ся инкапсулированной опухолью из ткани неизменённой щитовидной железы или с дистро фическими изменениями. При малигнизации пре имущественно развивается фолликулярная, реже — папиллярная карцинома, у таких больных необхо димо произвести удаление матки с придатками.

•Карциноид яичника. Различают инсулярный

итрабекулярный типы карциноида. При ин сулярном карциноиде у каждой третьей боль ной отмечается развитие карциноидного син дрома. Удаление опухоли сопровождается прекращением симптомов карциноидного синдрома. Карциноид — солидное образова ние коричневатого или желтоватого цвета, не

редко располагается в стенке зрелой кистозной тератомы.

Микроскопия. Инсулярный тип (наиболее частый) карциноида состоит из очаговых скоплений и тя жей кубических клеток с центрально расположен ным округлым гиперхромным ядром и умеренным количеством эозинофильной цитоплазмы, в ко торой содержатся аргентаффинные и аргирофиль ные гранулы (необходимо специфическое окра шивание). Строма, окружающая скопления клеток, фиброзная. Для карциноида трабекуляр ного типа характерны скопления клеток в виде длинных тяжей, лентовидных и трабекулярных структур.

Первичные карциноиды — медленно растущие но вообразования, имеют благоприятный прогноз. Лечение состоит в односторонней аднексэктомии.

†Струмальный карциноид — сочетание струмы и карциноида трабекулярного типа, обычно имеют ся и другие тератоидные структуры. Клиническое течение сходно с таковым при струме яичника, ис ход благоприятный.

†Муцинозный карциноид. Поражается один яич ник, но часто отмечается метастазирование в про тивоположный яичник.

Микроскопия. Опухоль состоит из железистых структур, выстланных цилиндрическими или ку бическими клетками с небольшими округлыми ядрами в сочетании с бокаловидными клетками. Выделяемая в просвет железистых структур слизь может проникать в окружающую строму. Строма рыхлая, отёчная, местами плотная, фиброзная, с гиалинозом. По сравнению с другими типами му цинозный карциноид имеет более агрессивное те чение.

•Смешанные зародышевоклеточные опухоли

состоят из 2 и более новообразований. Наблю даются, как правило, у детей, подростков и мо лодых женщин. Внешний вид зависит от соче тания и/или преобладания составных компонентов опухолевой ткани. Наиболее ча стым компонентом является дисгерминома, в половине опухолей — опухоль желточного меш ка и незрелая тератома, реже встречаются эмб риональная карцинома, хориокарцинома и по лиэмбриома. Прогноз зависит от распространённости поражения.

•Гонадобластома (рис. 17 7 на вклейке) разви вается у больных с дисгенезией гонад и карио типом с Y хромосомой или фрагментом Y хро мосомы. У большинства больных наблюдаются первичная аменорея, признаки вирилизации, гипоплазия и пороки развития половых орга нов. Опухоль обычно небольшая, солидная, с обызвествлением, нередко двухсторонняя.

Микроскопия. Гонадобластома состоит из скопле ний зародышевых клеток и клеток полового тяжа, располагающихся среди соединительной ткани.

520 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

Зародышевые клетки сходны с клетками дисгерми номы. Они окружены или располагаются среди кле ток полового тяжа, напоминающих клетки гранулё зы или клетки Сертоли. Опухоли свойственны многочисленные очаги обызвествления, замещаю щие клеточные скопления. Нередко сочетается с дисгерминомой, которая может быть преобладаю щим компонентом опухоли.

Прогноз. Гонадобластома — доброкачественная опу холь, прогноз благоприятный. Относительно благо приятный прогноз отмечается и при сочетании с дисгерминомой. Прогноз значительно ухудшается при сочетании с эмбриональной карциномой, опу холью эндодермального синуса, хориокарциномой, незрелой тератомой.

БОЛЕЗНИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ*

Молочные железы (МЖ) развиваются из эпидер мальных валиков (молочные линии), которые раз личимы уже на 9 й нед внутриутробного разви тия. К 6 му месяцу гестации от базального слоя эпидермиса примитивного соска отходят около 15–20 солидных тяжей эпителия; к 9 мес из этих тяжей образуются протоки с двухслойной эпите лиальной выстилкой. Сформированная МЖ со стоит из различного количества долей, располо женных радиально от соска. Каждая доля имеет выносящий проток, расширяющийся в терми нальном отделе (млечный синус). Разветвления протоков, заканчивающиеся дольками, составля ют паренхиму МЖ.

•До пубертатного периода МЖ состоит из достаточно хорошо очерченных масс фиброзной ткани с малень кими протоками, выстланными одним рядом куби ческого эпителия, лежащего на слое уплощённых мио эпителиальных клеток и окружёнными скудной перидуктальной стромой. В пубертатном периоде под влиянием гормонов происходит значительное увели чение МЖ за счёт развития протоковой системы, фор мирования долек и возрастания количества стромы. Этот процесс продолжается до 30 лет, когда МЖ жен щины достигает максимума структурно функциональ ного развития.

•Собирательные протоки соска только в проксималь ном отделе выстланы многослойным плоским эпите лием, на остальном протяжении протоковая система и дольковые ацинусы имеют принципиально одина ковую выстилку, представленную двумя клеточными типами: слоем кубического или цилиндрического эпи телия, расположенным на слое миоэпителиальных клеток. Такая организация выстилки сохраняется при различных доброкачественных поражениях МЖ, но при раке она нарушается, что может быть использо вано в качестве важнейшего дифференциально диаг ностического признака. Вид миоэпителиальных кле ток может варьировать, они могут пролиферировать,

* Автор раздела «Болезни молочной железы» — И.А. Казанцева.

что имеет место при доброкачественных патологичес ких процессах (фиброзирующий аденоз и протоковая папиллома).

•Протоки МЖ окутаны слоем специализированной стро мы, которая (в отличие от стромы долек) содержит эластические волокна. Это отличие стромального ком понента может сохраняться в условиях патологии и помогает в уточнении гистогенеза различных пораже ний. Количество перидуктального эластина имеет тен денцию к нарастанию с возрастом, а также при воспа лительных процессах в протоках. Дольковая и протоковая системы МЖ способны к секреции и аб сорбции. Признаки секреции могут быть обнаружены в нормальной МЖ и вне периода лактации в виде от дельных секретирующих долек. Но даже покоящиеся дольки продуцируют некоторое количество секретор ных продуктов (различные мукосубстанции и жид кость), которые частично реабсорбируются, а частич но транспортируются на поверхность по протоковой системе. Закупорка протока вызывает расширение его дистальной части, что лежит в основе ретенционного мастита. Апокриновые ретенционные кисты, харак терные для кистозной болезни МЖ (кистозной мас топатии), развиваются потому, что процессы абсорб ции не справляются с секрецией жидкости апокриновым эпителием.

•МЖ подвергается гистологическим изменениям, ассо циированным с фазой менструального цикла, что обус ловлено чувствительностью её ткани к половым гор монам, но эти изменения не всегда выражены одинаково в разных отделах МЖ. В фазу пролифера ции менструального цикла характерны митозы эпите лия, отсутствие его чёткой стратификации, очень скуд ная клеточная строма и отсутствие секрета в ацинусах. В секреторную фазу цикла миоэпителиальные клетки вакуолизированы, в просвете ацинусов появляется секрет. Во время беременности происходят очень зна чительные изменения ткани МЖ. Первые 3 мес бере менности характеризуются пролиферацией долек и формированием ацинусов. Поверхностные эпители альные клетки дифференцируются в жиросодержа щие клетки (молозивные тельца). Молоко — активно секретируемый продукт ацинарных клеток МЖ, ко торые синтезируют его белки в цистернах шерохова того эндоплазматического ретикулума при участии секреторных везикул аппарата Гольджи. Жир, синте зируемый клетками МЖ, покидает их путём экзоци тоза. Сразу после родов базальные клетки, выстила ющие расширенные ацинусы, превращаются в секреторный эпителий с бледной цитоплазмой, содер жащей глобулы разного размера. Наблюдается редук ция соединительной ткани, которая превращается в тонкие компактные прослойки. Иногда во время бе ременности развивается макромастия, масса МЖ мо жет достигать нескольких килограмм, ткань её пред ставлена плотно упакованными несекретирующими дольками.

•Инволюция МЖ наступает после беременности и лак тации, а также во время менопаузы. Междольковая строма в различной степени замещается жиром, доль ки могут полностью исчезнуть, замещаясь жировой тканью. Иногда исчезают только трубочки, а внутри дольковая строма превращается в плотную гиалино вую массу, что может создавать ложное впечатление фиброза. В МЖ старых женщин гиалиновый склероз

развивается вокруг протоков, выстланных атрофич ным эпителием, но эти изменения могут быть и след ствием перенесённого воспаления, не являясь прояв лением истинной физиологической инволюции. Особая форма инволюции МЖ, морфологически на поминающая гинекомастию, наблюдается при нервной анорексии.

•Развитие и физиологическая активность МЖ регули руются системой гормонов. Эстрогены яичника при участии гипофизарного СТГ и глюкокортикоидов над почечника инициируют анатомо гистологический рост МЖ. Прогестерон влияет на рост протоков, органи зацию долек и первичную секреторную функцию, которая прекращается при отсутствии беременности. Если беременность наступает, то плацента начинает выделять хорионический гонадотропин, эстроген, прогестерон и лактогенные стимулы. Питуитарный пролактин в комбинации с плацентарным пролакти ном вызывает продолженную секреторную стимуля цию МЖ. Предполагается также участие йодсодержа щих тиреоидных гормонов и инсулина в регуляции процесса лактации. Пролактиностатин гипоталамуса подавляет лактацию, но нейрогенные стимулы могут ослаблять его действие, а также подавлять менстру альную функцию и овуляцию. Эстрогены влияют на рост тканевых компонентов МЖ не только в норме, но и в условиях патологии. Так, рост раковых опухо лей МЖ регулируется эстрогенами благодаря нали чию в раковых клетках специфических рецепторов.

•Определение в опухоли рецепторов к эстрогенам и про гестерону входит в комплекс рутинных диагностичес ких исследований при раке МЖ, их результаты влия ют на тактику лечения и прогноз. При этом иммуногистохимическому выявлению экспрессии этих рецепторов с помощью специфических АТ отдаётся предпочтение перед биохимическим иcследованием цитозоля. Иммуногистохимическое исследование мо жет быть выполнено на рутинном гистологическом материале и позволяет оценить количество позитив ных опухолевых клеток. Установлено, что прогноз пятилетней выживаемости намного выше у тех паци енток, клетки опухолей которых экспрессируют ре цепторы к эстрогенам и прогестерону.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наличие протоковой системы, соединяющей же лезистый аппарат с поверхностью кожи, создаёт возможность инвазии в МЖ патогенных микро организмов с последующим развитием мастита — воспаления ткани МЖ. Существуют различные формы неспецифического мастита (МКБ: N61 Воспалительные болезни молочной железы, O91 Инфекции молочной железы, связанные с дето рождением).

•Гнойный абсцедирующий мастит обычно ос ложняет лактацию и развивается в первые неде ли послеродового периода. Наиболее частый патоген — золотистый стафилококк. Процесс чаще ограничивается одной долей железы, но иногда бывает мультифокальным.

•β Гемолитический стрептококк может вызывать флегмонозный мастит, сопровождающийся ре гионарным лимфаденитом и тяжёлой интокси кацией.

•Ненагнаивающийся инфекционный мастит мо жет быть следствием различных вирусных ин фекций. Неспецифический мастит может со провождаться развитием гистиоцитарных гранулём с гигантскими клетками, что является реакцией на некроз жировой ткани и не долж но наводить на мысль о специфическом воспа лении.

•Умеренный неспецифический мастит проявля ется лимфоцитарной инфильтрацией долек, обычно не имеет клинической симптоматики и является случайной находкой при исследова нии операционного материала. Предполагает ся, что эти изменения связаны с физиологичес кой инволюцией МЖ и могут встречаться в норме.

•Особая форма мастита — гранулематозный ма стит — процесс с неуточнённой этиологией и патогенезом, не связанный с некрозом жира, ту беркулёзом, сифилисом; саркоидозом или об литеративным маститом. Он развивается пре имущественно у молодых женщин, обычно проявляется как уплотнение МЖ. В отличие от туберкулёза, процесс локализуется в дольках, как бы замещая их. В гранулёмах нет казеозно го некроза, однако они эпителиоидно клеточ ные, с гигантскими клетками типа Лангханса, в центре их встречаются скопления лейкоцитов. Специфические инфекционные гранулёмы (ту беркулёзные, сифилитические, лепрозные и редкие формы глубоких микозов) не имеют в МЖ каких либо особенностей.

Квоспалительным изменениям МЖ относят раз ные стадии «ретенционного синдрома» — экта зию протоков, ретенционный мастит и облите ративную мастопатию.

•Ретенционный мастит с эктазией протоков свя зан с задержкой эвакуации секрета и продуктов десквамации эпителия. Эта патология особен но часто встречается у пожилых женщин, раз вивается как при гиперсекреции, так и при воз никновении препятствия на уровне соска. Эктазия протоков сопровождается хроническим воспалением. Эта форма мастита может разви ваться в МЖ с различными проявлениями кис тозной болезни. Эктазированные протоки на капливают жидкость, которая может быть прозрачной, эозинофильной или сливкообраз ной. В последнем случае она содержит массу

522 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

клеток с пенистой цитоплазмой (молозивных телец), некротизированных клеток и кристал лов холестерина. Встречаются протоки, содер жащие депозиты холестерина, скопления ксан томных клеток и макрофагов, нагруженных гемосидерином. Процесс заканчивается фор мированием гранулёмы инородных тел. Иног да протоки и окружающая ткань замещаются грануляционной тканью. Если проток разру шается, то на его месте видны скопления пе нистых клеток, окружённые круглоклеточным инфильтратом.

•Ретенционный мастит с облитерацией прото ков — «облитеративный мастит» — является следствием описанного выше процесса, когда часть просвета зарастает фиброзной тканью, образовавшейся на месте грануляционной тка ни и депозитов холестерина. На периферии этой зоны сохраняются выстланные эпители ем узкие каналы типа протоков сателлитов.

•Термин «плазмаклеточный мастит» применя ется для обозначения ретенционного синдро ма в тех случаях, когда имеется значительная примесь плазматических клеток в перидукталь ном инфильтрате. Протоки расширены, встре чается разная степень фиброза. Клинически плазмаклеточный мастит часто описывают как опухолевидный процесс в центральной части МЖ с ретракцией кожи и втяжением соска. При маммографии плазмаклеточный мастит имеет патогномоничную рентгенологическую картину, представленную тяжами расширенных протоков, отходящих от соска и содержащих кальцификаты. В таких случаях эпителиальная выстилка протоков может быть разрушена, стенка утолщена и частично гиалинизирова на. Плазматических клеток в инфильтрате мо жет и не быть, поэтому правильнее говорить не о плазмаклеточном мастите, а о ретенционном синдроме, включающем в себя все описанные выше изменения.

Воперационном материале патологу приходит ся сталкиваться с последствиями имплантации синтетических материалов, используемых в ка честве протеза МЖ. При использовании сили конового протеза МЖ развивается так называе мая силиконовая гранулёма, представленная многоядерными гигантскими клетками, гистио цитами и мононуклеарами.

Некроз ткани МЖ обычно бывает травматичес кого происхождения. Геморрагический некроз МЖ является редким осложнением антикоагу

ляционной терапии. Тромбоз вен шеи может ас социироваться с инфарктом МЖ.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПРОЦЕССЫ

МКБ: N63 Образование в молочной железе не уточнённое, D24 Доброкачественное новообра зование молочной железы.

Фиброаденома — наиболее частая доброкаче ственная опухоль МЖ, она встречается и в под ростковом возрасте, но пик её выявляемости приходится на 3–4 ю декады жизни. Фиброаде нома хорошо отграничена, но не имеет истин ной капсулы, поверхность её разреза часто доль чатая, желатинозного вида. Опухоль обычно солитарна, имеет характерную гистологическую структуру, размеры её обычно колеблются от 1 см до 5–6 см. В редких случаях фиброаденома бывает множественной и двухсторонней.

•Выделяют 2 основных гистологических типа фиброаденом МЖ — интра и периканалику лярный. Оба они представлены протоковыми структурами с чёткой двухслойной выстилкой, расположенными в более или менее клеточной строме. Фиброаденома интраканаликулярно го типа (рис. 17 8 на вклейке) характеризуется ветвящимися щелевидными протоками, при этом их двухслойная выстилка сохраняется. Строма фиброаденомы может варьировать в за висимости от возраста пациентки, у молодых женщин она часто бывает миксоидной, но мо жет встречаться и строма с повышенной кле точностью.

•Такая же строма характерна для так называе мых ювенильных фиброаденом, достигающих больших размеров («гигантская фиброадено ма»). Для ювенильной фиброаденомы характе рен регулярный высокий цилиндрический эпителий ветвящихся протоков с базофильной цитоплазмой. Строма богата типичными фиб робластами, митозов нет. Ювенильная фибро аденома имеет склонность к быстрому росту. Дифференцировать её следует с филоидной (листовидной) цистосаркомой.

•Во время беременности и лактации фибро аде нома может дать быстрый рост с пролифера цией протоков, формированием дольковых ацинусов и признаками секреции и лактации. После окончания лактации и в менопаузе фиб роаденомы подвергаются инволютивным изме нениям. У старых женщин отмечается необыч