09_31_00

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Новообразования гистиоцитарного происхождения. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса. Термин “гистиоцитоз” объединяет состояния, характеризующиеся нарушением пролиферации гистиоцитов (тканевых макрофагов). Безусловно злокачественными являются редко встречающиеся гистиоцитарные лимфомы. Реактивный гистиоцитоз синусов лимфатических узлов, напротив, состояние абсолютно доброкачественное. Где-то посередине находится довольно редкое заболевание гистиоцитоз из клеток Лангерганса, характеризующееся клональной пролиферацией особого типа гистиоцитов — дендритических антиген-представляющих клеток Лангерганса, в норме встречающихся в разных органах, прежде всего в коже. Устаревшее название этого заболевания — гистиоцитоз Х, в котором выделяли 3 подтипа: синдром Летерера — Сайва, болезнь Хэнда— Шуллера—Кристиана и эозинофильную гранулему. По существу эти процессы — разные варианты течения одного заболевания — гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Пролиферирующие клетки Лангерганса HLA-DR — позитивны и экспрессируют антиген CD1. Их особенность — наличие в цитоплазме HX — телец (гранулы Бирбека), при электронно-микроскопическом исследовании они напоминают теннисную ракетку.

При обычном микроскопическом исследовании атипичные клетки имеют выраженную, часто вакуолизированную, цитоплазму и пузырьковидное ядро. Гистиоцитоз нередко развивается в детском возрасте. Инфильтрат из опухолевых клеток поражает кожу, легкие, печень, селезенку (характерна гепатоспленомегалия), лимфатические узлы, а также вызывает деструктивные остеолитические изменения костей. Инфильтрация костного мозга сопровождается анемией, тромбоцитопенией и вторичным иммунодефицитом со склонностью к рецидивирущим инфекциям. У взрослых пациентов может поражаться шишковидная железа. В редких случаях возможна спонтанная регрессия, но часто болезнь протекает по типу острого лейкоза, 5-летняя выживаемость характерна для 50% пациентов.

Принципы лечения новообразований лимфогемопоэтической ткани.

Лейкозные клетки вырабатывают факторы, подавляющие гемопоэтическую активность нормальных стволовых клеток, и вытесняют их из костного мозга. Вследствие этого именно пересадка костного мозга является распространенным видом лечения при различных поражениях гемопоэза. Поскольку костный мозг содержит клетки-предше- ственницы лимфоидного ряда и гемопоэза, он способен: обеспечивать “средства” к восстановлению гемопоэза после воздействия высоких доз химиотерапии или общего облучения, направленных

164

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

против злокачественных новообразований; вырабатывать новую систему гемопоэза при апластической анемии; замещать пораженные лимфоидные стволовые клетки при различных иммунодефицитных состояниях; замещать пораженные клеточные линии при наследственных заболеваниях, таких как гемоглобинопатии или синдромы ферментной недостаточности (например, мукополисахаридозы).

В настоящее время большинство операций пересадки костного мозга выполняют у полностью HLA-совместимых пар донор — реципиент (совместимых по общим лейкоцитарным антигенам). Трансплантат костного мозга получают из гребней подвздошных костей донора.

При злокачественных гематологических заболеваниях для быстрой помощи больному проводят пересадку аутогенного (своего собственного) костного мозга после удаления малигнизированных клеток. Для ликвидации лейкозных клеток (например, в мозговых оболочках) или для разрушения генетически измененных клеток-предше- ственников при наследственных заболеваниях нужны специальные и эффективные подходы. К сожалению, часто приходится применять токсичные для организма препараты или облучение, и такое лечение само может быть причиной смерти.

Оснащение лекции

Макропрепараты: некроз миндалин при остром лейкозе, костный мозг при хроническом миелоидном лейкозе, печень и селезенка при хроническом миелоидном лейкозе, лимфатические узлы при хроническом лимфоидном лейкозе, селезенка при лимфогранулематозе.

Микропрепараты: головной мозг при остром миелобластном лейкозе, печень при хроническом миелоидном лейкозе, печень при хроническом лимфоидном лейкозе, лимфатический узел при лимфогранулематозе.

Электронограммы: бластная клетка при лейкозе, миеломная клетка.

Лекция № 19

ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ. КАРАНТИННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Инфекционные болезни относятся к группе самых распространенных на Земле заболеваний. Вместе с тем в разных странах распространение и характер инфеций различны, большую роль при этом играют социально-экономические факторы. В тех странах, где уровень жизни низок, там значительно больше инфекционных болезней

165

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

по сравнению с экономически развитыми странами, где уровень жизни населения выше и социальные условия лучше, где достаточно высоки санитарная культура, профилактиа болезней и хорошо организовано санитарное просвещение. Однако даже в странах с очень высоким уровнем цивилизации проблема инфекционных заболеваний не теряет своего значения, ибо и в этих странах периодически возникают вспышки инфекционных болезней и эпидемии, периодически по земному шару распространяются пандемии, которые захватывают как экономически отсталые, так и богатые страны. Отсюда можно сделать вывод, что при ухудшении социально-экономических условий жизни количество инфекционных заболеваний будет увеличиваться. Примером в этом отношении может быть наша страна.

ВХIХ в. проблемой № 1 в России были инфекционные заболевания, прежде всего туберкулез, крупозная пневмония, детские инфекции, такие как дифтерия и скарлатина, прекрасно описанные А.П.Чеховым, В.В.Вересаевым, Л.Н.Толстым и другими классиками отечественной литературы. Начало ХХ в., особенно период Гражданской войны, характеризовалось экономической разрухой, почти полным отсутствием медицинской помощи, обнищанием населения, голодом, миграцией больших людских масс и, как результат, эпидемиями сыпного и брюшного тифа, широким рапространением

икатастрофическим течением туберкулеза и огромной смертностью населения. Затем по мере укрепления экономики страны, организации и развития системы здравоохранения, в том числе санитарноэпидемиологической службы, создания в масштабах государства систем санитарно-эпидемиологического надзора, фтизиатрической помощи, педиатрической службы, поголовной вакцинации детей, создания системы противочумных, противомалярийных и других эпидемиологичесих станций, специальных институтов, таких как институты полиомиелита, гриппа, микробиологии и эпидемиологии

ит.п., значительно улучшило эпидемиологическую обстановку в стране. Резко снизилась заболеваемость туберкулезом и повысилась эффективность его лечения, а также дизентерией, корью, скарлатиной, дифтерией, клещевым энцефалитом, удалось практически покончить с такими инфекциями, как брюшной, сыпной и возвратный тиф, малярия, сифилис, благодаря профилактическим противоинфекционным прививкам произошел терапевтический патоморфоз очень многих заболеваний.

Вконце ХХ в. в связи со сменой политического строя и экономических условий вновь резко ухудшилась социально-экономичес- кая ситуация в стране. И вновь туберкулез стал бичом населения

166

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

России и даже принял характер эпидемии, резко повысилась заболеваемость сифилисом и другими венерическими болезнями, быстрыми темпами растут инфицированность ВИЧ и смертность от СПИДа, вновь появились эпидемии дифтерии, менингита, выросла заболеваемость малярией. В связи с изношенностью водных коммуникаций периодически в разных регионах страны возникают вспышки брюшного тифа, дизентерии и др. кишечных инфекций. Этому способствует общий упадок уровня здравоохранения, в том числе системы профилактики инфекционных заболеваний. Вместе

стем весь мировой опыт и опыт нашей страны позволяют предполагать, что по мере укрепления экономики страны будет восстанавливаться отечественное здравоохранение, вновь появятся возможности эффективной профилактики и борьбы с инфекционными заболеваниями.

Помимо четкой связи распространенности, спектра, характера течения инфекционных болезней с социально-экономическими условиями жизни населения той или иной страны эти заболевания характеризуются еще одной особенностью: они не исчезают навсегда. Больше того, постоянно появляются новые инфекционные болезни. Однако под влиянием различных воздействий — медицинских, социальных, экологических и пр. — они подвергаются патоморфозу, как естественному, так и индуцированному. Естественный патоморфоз, проявляющийся в изменении общей панорамы инфекционных заболеваний, связан с появлением в ХХ в. новых болезней, особенно вирусных, таких как ВИЧ, группа геморрагических лихорадок, инфекций, вызванных другими микроорганизмами, например легионеллами (болезнь легионеров) и др. Особенно заметен индуцированный патоморфоз инфекционных заболеваний, связанный

скомплексом долгосрочных социально-медицинских мероприятий. Так, к концу ХХ в. в Центральной Европе доля инфекционных заболеваний, как причины смерти, существенно снизилась и продолжает снижаться. В целом уменьшилась заболеваемость детскими инфекциями (корь, коклюш, дифтерия, скарлатина и др.). На всем земном шаре в настоящее время нет оспы. Вместе с тем резко изменился спектр возбудителей инфекционных заболеваний в пользу вирусов. Отдельные возбудители, особенно вирусные, но также и бактериальные, по-прежнему вызывают крупные эпидемии. Значительно возросла заболеваемость тропическими инфекциями, стало больше инфекционных заболеваний, вызванных так называемыми условно-патогенными микроорганизмами. Однако история борьбы человечества с инфекционными болезнями показывает, что их

167

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

индуцированный патоморфоз нестоек, и как только ухудшаются социально-экономические условия или общество теряет бдительность в отношении этих заболеваний, казалось бы уже побежденные инфекции вновь возвращаются, причем нередко в виде эпидемий и пандемий.

Для того чтобы понять суть инфекционных болезней, к ним надо подходить с общебиологических позиций, с учетом того, что микроорганизмы — это представители окружающей человека среды и, по существу, инфекция в широком плане — это конфликт организма с внешней средой. Н.Ф.Гамалея писал, что инфекция — это особая форма симбионтных отношений макро- и микроорганизмов. Однако симбионтные отношения между макроорганизмом

имикроорганизмами необходимы для нормальной жизни человека

иживотных. Вместе с тем медицина — это наука, изучающая патологию человека, и поэтому мы будем говорить о взаимоотношениях микроорганизмов и человека, понимая, разумеется, что только эти отношения не исчерпывают всего многообразия взаимодействий микро- и макроорганизмов. Человеческий организм заселяет масса микробов, с которыми сложились определенные симбионтные отношения, помогающие нормальной жизнедеятельности человека. Можно ли представить себе нормальную функцию кишечника без кишечной палочки? Нет, конечно. И если врач, иногда забывая об этом, дает больному лекарства, губящие кишечную флору, у пациента развивается дисбактериоз, ведущий к тяжелым последствиям. Определенные бактерии постоянно находятся в полости рта, трахее, бронхах, половых путях и других органах. Они создают определенный, оптимальный рН среды, помогающий тканям и органам выполнять их физиологические функции. Определенные микроорганизмы и сами могут включаться в метаболические процессы. Таким образом, между человеком и многими микроорганизмами установился симбиоз, установились отношения невосприимчивости,

приобретенного и врожденного иммунитета. И это состояние невосприимчивости в значительной мере определяет состояние здоровья.

Вместе с тем инфекционная патология обусловлена микроорганизмами, с которыми нет симбионтных отношений, или эти отношения оказались нарушенными в силу каких-либо причин. Поэтому при попадании в организм таких возбудителей развиваются инфекционные болезни. В связи с этим способность микроорганизмов вызывать заболевание называется патогенностью, а сами микроорганизмы называют патогенными. Однако, прежде чем возникнет

168

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

заболевание, микроорганизму предстоит преодолеть различные защитные механизмы человека или животного (клеточные, тканевые, гуморальные и др.), после чего он должен размножиться и распространиться по организму, вызывая соответствующие ответные реакции. Это свойство патогенных микроорганизмов носит название инвазивности. Кроме того, патогенность микроорганизмов определяется их токсичностью, т.е. способностью к выработке и выделению различных токсинов. Таким образом, патогенность микроорганизмов может быть различной и зависит от многих условий — особенностей самого микробного штамма, способа его попадания в организм, его иммуногенности, токсичности и др. Все это характеризует степень патогенности микроорганизма или его вирулентность. Эти особенности микроорганизмов определяют понятие инфекционного процесса как комплекса реакций макроорганизма в ответ на внедрение и размножение в нем патогенных микроорганизмов и направленных на восстановление гомеостаза и установление равновесия с окружающей средой. Отсюда вытекает понятие инфекционной болезни, или инфекции (от лат. infectum — заражать), как биологического явления, сущностью которого является внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с последующим развитием различных форм их взаимодействия — от носительства возбудителей до выраженной болезни. При этом способность человека (или животного) реагировать на внедрение возбудителя развитием заболевания или носительства называется восприимчивостью к инфекции.

В силу множества причин и условий отношения между человеком и микробами могут складываться по-разному. Есть микробы, адаптированные только к человеку, и отношения между ними возникли в ходе эволюции, которую вместе проходили и человек, и микробы. Возможно, дизентерия появилась тогда, когда человек начал вести оседлый образ жизни, когда появилась возможность обмена кишечной палочкой. Человек стал селиться по берегам рек, и, вероятно, появилась возможность обмена микрофлорой через воду, появились микроорганизмы, в жизнедеятельности которых вода играет существенную роль, например вибрион холеры. Люди стали жить более тесным сообществом и появились воздушно-капельные инфекционные заболевания. Человек начал заниматься скотоводством и стал болеть болезнями животных. Больше того, некоторые микробы животных стали со временем вызывать чисто человеческие заболевания, например сыпной тиф. Следовательно, есть большая группа инфекционных заболеваний, которыми болеет только человек. Эти болезни называются антропонозами.

169

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Вместе с тем имеются инфекционные заболевания, которыми болеют и люди, и животные. Очевидно, между микроорганизмами и животными также складываются определенные симбионтные отношения, и нарушения этих отношений приводят к болезням животных, таким как сап, сибирская язва, бруцеллез, чума и др. Но вот микробы, адаптированные к животным, попадают в организм человека, с которым никогда не было симбионтных отношений, и появляются болезни, которыми болеют и животные, и люди. Такие болезни носят название антропозоонозы. Наконец, есть еще одна группа инфекционных заболеваний, для развития которых необходим так называемый промежуточный хозяин. Эти болезни образуют группу инфекций, называемых биоценозами. К ним относится, например, малярия. Заражение малярией происходит по схеме: больной человек — комар рода Anopheles — здоровый человек. Следовательно, биоценозы близки антропонозам, но отличаются от них тем, что для их возникновения необходим промежуточный хозяин — представитель иного животного мира. Поэтому биоценозы носят характер географической патологии и могут развиваться лишь там, где есть этот третий партнер. Вот почему акад. Е.Н.Павловский относил биоценозы к инфекционным заболеваниям с природной очаговостью.

Таким образом, становится понятным, что инфекционное заболевание невозможно без возбудителя инфекции, который и является причиной заболевания, ее этиологическим фактором. Поэтому в зависимости от этиологии инфекционные болезни делят на вирусные, микоплазменные, риккетсиозные, бактериальные, грибковые, протозойные и паразитарные. Каждый из этих возбудителей вызывает характерные именно для него клинические симптомы и морфологические изменения. Специфика микроорганизма определяет и характер передачи инфекции, так как каждый микроб адаптирован к определенным органам и тканям, и только в них он находит оптимальные условия для своего патогенного действия. Вот почему все инфекционные болезни различаются по механизму передачи возбудителя. Существует фекально-оральный механизм, характерный для кишечных инфекций, которые находят оптимальную среду для своего патогенного действия именно в кишечнике. По этому же принципу выделяют

воздушно-капельный, или аспирационный механизм передачи заболеваний, трансмиссивный механизм, т.е. передача микроорганизмов через кровь, а также контактный механизм инфицирования организма. Иногда выделяют еще смешанный механизм передачи инфекции, когда возбудитель может попадать в организм разными путями, например воздушно-капельным и контактным, как это бывает при туберкулезе,

170

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

туляремии и ряде других болезней. Наличие возбудителя заболевания и механизмов его передачи от больного к здоровому определяют еще одну особенность инфекционных болезней — их заразительность.

По особенностям клинико-морфологических проявлений выделяют 7 групп инфекционных болезней, каждая из которых характеризуется преимущественным поражением тех органов и систем, к которым адаптированы микробы данной группы заболеваний. По этому принципу выделяют:

1.Инфекции с преимущественным поражением кожных покровов,

например пиодермия, рожа, оспа, грибковые поражения кожи и др.;

2.Инфекции дыхательных путей, такие как пневмонии, грипп, трахеиты и бронхиты;

3.Инфекции пищеварительного тракта — брюшной тиф, паратифы, амебиаз кишечника, дизентерия, сальмонеллезы и пр.;

4.Инфекционные заболевания нервной системы, примером которых могут быть полиомиелит, цереброспинальный гнойный лептоменингит, энцефалиты и др.;

5.Трансмиссивные инфекции, связанные с системой крови — возвратный тиф, малярия, геморрагические лихорадки и др.;

6.Инфекции с преимущественным поражением сердечно-сосудис- той ситемы, такие как сифилис, бруцеллез;

7.Инфекции моче-половой системы — гонорея, четвертая венерическая болезнь, пиелонефрит.

Кроме того, выделяют группу условно-патогенных, или оппортунистических (от франц. opportunisme — приспосабливаться), инфекций, вызываемых микроорганизмами, которые являются нормальной микрофлорой человека. Однако при снижении в силу тех или иных причин его естественной резистентности эти микроорганизмы могут вызывать инфекционные заболевания, причем без нозологической специфики, которая характерна для всех других инфекций. Это проявляется, в частности, в том, что один и тот же вид микробов может вызвать воспаление разных органов и тканей или, наоборот, разные условно-патогенные микроорганизмы вызывают одинаковое воспаление в одном и том же органе. Условно-патогенная инфекция развивается у недоношенных или ослабленных детей, у людей с пониженной иммунологической реактивностью при тяжелых соматических заболеваниях, после серьезных оперативных вмешательств,

врезультате применения иммунодепрессантов (гормонов, цитостатиков и т.п.) или антибиотиков широкого спектра действия, которые способны изменить биологические свойства микроорганизмов —

171

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

симбионтов человека, нарушая тем самым сложившиенся симбионтные отношения. Это объясняет и тот факт, что условно-патоген- ные микроорганизмы являются наиболее частыми возбудителями внутрибольничных инфекций. Таким образом, возбудитель заболевания может попасть в организм либо из внешней, либо из внутренней среды самого организма, и по этому признаку все инфекции делят еще на экзогенные и эндогенные.

Становится понятным, что для возникновения инфекционной болезни необходим возбудитель, который должен тем или иным путем попасть в организм, т.е. он должен иметь так называемые входные ворота. В большинстве случаев входные ворота обнаруживаются довольно легко, хотя иногда определить их не удается. Входные ворота могут быть самыми различными — кожные покровы, слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт, кровь и т.д. Во входных воротах обычно находят морфологические изменения, специфичные для определенного возбудителя и характерные для соответствующего инфекционного заболевания. Когда возбудитель находит ту ткань, к которой он адаптирован, то в ней он и начинает проявлять свои патогенные свойства. Поэтому здесь же возникают определенные морфологические изменения в виде воспаления с преобладанием того или иного его варианта и нередко с развитием очага некроза. Первичная локализация возбудителя и возникающие вокруг него воспалительные изменения называются первичным аффектом. На возникшие повреждения должен отреагировать прежде всего первый защитный барьер — лимфатическая система. Сами возбудители, продукты их жизнедеятельности, токсины, продукты распада тканей будут отводиться по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы. И лимфатические сосуды, и лимфатические узлы — это биологические ткани, подверженные всем изменениям, характерным для живой материи. Поэтому, выполняя свою функцию, эта система также подвергается воспалению, возникают регионарные лимфангит и лимфаденит. Триада — первичный аффект, лимфангит и регионарный лимфаденит — образует первичный инфекционный комплекс, характерный и необходимый компонент всех инфекционных болезней. Например, при туберкулезе имеется первичный аффект в виде небольшого очага казеозного некроза и перифокального серозного воспаления в одном из сегментов легкого, туберкулезный лимфангит и регионарный лимфаденит в виде казеозного некроза перибронхиального лимфатического узла. При сифилисе первичным аффектом является твердый шанкр в области половых органов, лимфангит и лимфаденит паховых лимфатических узлов.

172

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Возникает вопрос — первичный инфекционный комплекс — это только местная реакция на инфект или это местное проявление общей реакции организма на внедрившуюся инфекцию? Оказывается, первичный аффект, первичный инфекционный комплекс — это уже выражение локализации инфекции на фоне ее генерализации. Можно ли излечить болезнь, допустим, иссечением первичного аффекта — твердого шанкра или чумной фликтены, или сибиреязвенного карбункула? Нет, конечно. Этим можно лишь утяжелить болезнь, ибо первичный аффект, также как и весь первичный инфекционный комплекс — это выражение определенной реакции организма, направленной на локализацию, отграничение инфекционного начала, возбудителей, которые проникли в организм и распространились

внем. В ответ на это изменилась реактивность организма, включились механизмы неспецифической и специфической защиты, стал нарастать иммунитет и появилась возможность локализовать инфекцию в области входных ворот, куда, собственно, и стремились сами микроорганизмы. Следовательно, первичный инфекционный комплекс — это местное проявление общей реакции организма на фоне уже генерализованной инфекции.

Отсюда же следует, что при инфекционных заболеваниях развиваются местные и общие проявления болезни, которые зависят от реактивности организма. При этом надо еще раз подчеркнуть, что развитие болезней вообще и инфекционнных заболеваний в частности, их пато- и морфогенез, а также их исходы в значительной степени связаны не столько с возбудителем, сколько с характером реакции на него организма человека. Следовательно, инфекционная болезнь — это нарушение отношений между микро- и макроорганизмами, что проявляется в особой, повышенной реакции организма человека на возбудитель. Эта повышенная реактивность носит название аллергия и проявляется в виде гиперергии. Однако рективность может проявляться в виде гипоергии и даже анергии, т.е. отсутствии реакции на возбудитель и факторы его патогенности. Если такая анергия является результатом невосприимчивости организма, результатом его высокого иммунитета, то такая реактивность весьма желательна, и именно она является целью различных прививок, вакцинаций и других медицинских мероприятий, повышающих иммунитет. Однако анергия может быть отражением беззащитности организма, истощения его приспособительных и компенсаторных возможностей. Все эти виды реактивности имеют место при инфекционном заболевании. Аллергия проявляется на всех этапах болезни, причем

входе развития заболевания аллергия постоянно меняется. При попа-

173