09_31_00

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

симметрично уменьшены в размерах, плотной консистенции, с мелкозернистой поверхностью, истонченным на разрезе корковым слоем. Микроскопически отмечают значительное утолщение стенок приносящих артериол, представленных гомогенными, эозинофильными гиалиновыми массами, суживающими сосудистый просвет. Клубочки со спавшимися капиллярами, многие склерозированы и гиалинизированы. Канальцы пораженных нефронов атрофичны, а строма органа склерозирована. Следует отметить, что сохранные клубочки компенсаторно гипертрофируются.

При гипертонической болезни часто поражается головной мозг, где возможно развитие мелких диапедезных кровоизлияний, а иногда

иобширных гематом, возникающих вследствие разрыва сосуда. При этом наблюдается обширный черный участок неправильной формы, с четкими границами, представленный свернувшейся кровью

иразрушенной мозговой тканью. Микроскопическое исследование

отмечает гиалинизированные (как правило) артериолы, с суженным просветом, периваскулярное скопление эритроцитов, отек сохранной ткани мозга.

Взависимости от преобладания изменений выделяют сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологическую формы заболевания.

На любой стадии гипертонической болезни и при любой его клинико-морфологической форме может развиться резкое повышение артериального давления (гипертонический криз). Особенно часто это отмечается при злокачественном течении заболевания. При электронномикроскопическом исследовании артериолы хорошо видны следующие морфологические признаки криза:

•спазм артериолы, проявляющийся гофрированностью и множественными разрывами базальной мембраны интимы;

•разрыхление сосудистой стенки за счет плазматического пропитывания;

•фибриноидный некроз сосудистой стенки;

•диапедезные кровоизлияния, проявляющиеся экстраваскулярным расположением форменных элементов крови;

•тромбоз.

Следует отметить, что стенка артериолы, как правило, гиалинизирована, но гиалиноз может и отсутствовать в случаях развития криза на ранней стадии заболевания.

Д л я з л о к а ч е с т в е н н о г о т е ч е н и я г и п е р т о н и ч е с - к о й б о л е з н и характерны фибриноидный некроз и тромбоз артериол различных органов, что приводит к множественным инфарктам и кровоизлияниям.

44

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

Впочках развивается злокачественный нефросклероз (Фара), при котором возможны два типа поражения сосудов: фибриноидный некроз артериол и концентрический (луковичный) артериолит. Последний проявляется утолщением интимы в стенозированных междольковых артериях и артериолах, пролиферацией миоцитов, появлением концентрически расположенных коллагеновых волокон. Почечные клубочки при этом могут быть некротизированы (за счет возникающих тромбов в капиллярах) и инфильтрированы нейтрофилами. Кроме того, отмечаются отек стромы и множественные кровоизлияния (клинически проявляющиеся гематурией), придающие почкам пестрый вид (некротизирующий гломерулонефрит).

Вглазах возникает двусторонний отек зрительного нерва с плазменным выпотом и кровоизлияниями в сетчатку.

Изредка встречается “гипертензивная энцефалопатия”, проявляющаяся потерей сознания вследствие отека и множественных мелких кровоизлияний (за счет фибриноидного некроза артериол) головного мозга.

При д о б р о к а ч е с т в е н н о м т е ч е н и и г и п е р т о н и ч е с - к о й б о л е з н и летальный исход связан с развитием хронической сердечно-сосудистой недостаточности (или острой — при инфаркте миокарда), кровоизлиянием в головной мозг и (очень редко) хронической почечной недостаточностью. Возможна смерть в результате выраженных атеросклеротических изменений. При злокачественном варианте течения высока также вероятность формирования не только хронической, но и острой почечной недостаточности.

Васкулит — патологическое состояние, характеризующееся воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящим к ишемическим изменениям в органах и тканях. Воспалительные поражения сосудов можно разделить в зависимости от локализации изменений — аортиты, артерииты, артериолиты, капилляриты и флебиты. По отношению к оболочкам сосуда различают эндо-, мезо-, пери- и панваскулиты. По происхождению выделяют инфекционные и иммуноопосредованные васкулиты.

И н ф е к ц и о н н ы е в а с к у л и т ы могут вызываться бактериями (например, при менингококковой инфекции), риккетсиями (сыпной тиф), спирохетами (сифилис), вирусами (герпес), грибами (аспергиллез). Описание сосудистых изменений при этих заболеваниях приведены в соответствующих разделах, поэтому в данной лекции рассматривается только вторая группа васкулитов.

Этиология и м м у н о о п о с р е д о в а н н ы х в а с к у л и т о в в большинстве случаев неизвестна. Отмечается наличие иммуно-

45

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

комплексного или (реже) антительного механизмов повреждения сосудистой стенки.

Узелковый периартериит (нодозный полиартериит), впервые описанный в 1866 г. A.Kussmaul и R.Mеier (болезнь Куссмауля—Майера), характеризуется генерализованным поражением артерий среднего

имелкого калибра. Однако наиболее значительные изменения возникают в почках, сердце, скелетных мышцах, желудочно-кишеч- ном тракте, нервной системе и коже. В этиологии узелкового периартериита большое значение придают вирусам гепатита В, С, цитомегаловирусам, ВИЧ-инфекции, запускающим иммунокомплексный механизм повреждения сосудов. Заболеваемость составляет 0,2—1,0 на 100 тыс. населения. Несколько чаще болеют мужчины в возрасте 20—40 лет, причем чем раньше развивается заболевание, тем тяжелее оно протекает. Вот почему у детей в большинстве случаев смерть наступает через 2—3 года. У взрослых при специфическом лечении 5-летняя выживаемость доходит до 80%. Летальный исход наступает в результате почечной, сердечной недостаточности

иот осложнений.

Всамом начале и при обострении заболевания во внутренней

исредней оболочках артерий возникает фибриноидный некроз (деструктивный васкулит), встречающийся и в артериолах. Отмечается выраженная инфильтрация сосудистой стенки сегментоядерными нейтрофилами, эозинофилами, наиболее выраженная в адвентициальной оболочке и периваскулярной ткани. Эти изменения могут иметь сегментарный или тотальный характер и осложняются образованием тромбов, разрывом стенки сосуда и кровоизлияниями. Вот почему узелковый периартериит на этой стадии часто приводит к распространенным мелкоочаговым некротическим изменениям (инфарктам). Вследствие ишемии почек, как правило, развивается артериальная гипертензия. При наступлении ремиссии начинает разрастаться фиброзная ткань, инфильтрат сменяется на лимфоплазмоцитарный с примесью макрофагов (пролиферативно-деструк- тивный и пролиферативный васкулит) вплоть до полного склерозирования пораженных участков. В связи с этим возникают узелковые утолщения стенок артерий, давшие название заболеванию.

Аллергический ангиит с гранулематозом (синдром Черджи—Строс)

рассматривается как вариант течения узелкового артериита (хотя многие выделяют его как самостоятельную нозологическую форму). Заболевание описано в 1951 г. J.Churg и L.Strauss. Для этого васкулита характерны аналогичные изменения, к которым присоединяются гранулемы, состоящие из гладкомышечных клеток, макрофа-

46

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

гов с примесью эозинофилов и локализующиеся в сосудистой стенке и/или периваскулярно. Наиболее часто поражаются легкие и верхние дыхательные пути, где отмечается некротизирующий, затем гранулематозный васкулит с эозинофилией в плевральной жидкости, аллергический ринит, рецидивирующий синусит и полипы носа в отдельных случаях с участками некроза слизистых оболочек. В коже возникает пурпура, эритема, участки некроза. Сравнительно редко отмечается некротизирующий гломерулонефрит. Заболевание возникает как у детей, так и лиц пожилого возраста (в большинстве случаев в период от 35 до 45 лет), несколько чаще у мужчин. Несмотря на наличие у большинства больных бронхиальной астмы, какой-ли- бо связи с инфекцией или генетическими маркерами не выявлено. Летальный исход наступает, как правило, от поражений сердца, что связано с развитием перикардита, сердечной недостаточности, очень редко — инфаркта миокарда.

Микроскопический полиангиит (лейкоцитокластический васкулит, ангиит гиперчувствительности), впервые описанный в 1948 г. J.Davson и соавт., поражает мелкие артерии, артериолы, капилляры

ивенулы преимущественно почек, кожи, легких, кишечника, сердца

искелетных мышц, где формируется некротизирующий васкулит с минимальными иммунными депозитами. В связи с этим у больных постоянно наблюдаются пурпура, кровохарканье, гематурия

ипротеинурия, мелена. Гистологически в средней и внутренней оболочках сосудов возникают сегментарные участки фибриноидного некроза, лейкоцитарная инфильтрация. Следует отметить, что часть нейтрофилов фрагментирована, лишена цитоплазмы, что получило название лейкоцитоклазии. У всех больных в почках имеет место некротизирующий гломерулонефрит, часто сочетающийся с экстракапиллярным продуктивным компонентом вплоть до образования “полулуний”. В легких возникают некротизирующий альвеолит и капилляриит. Примерно в 80% случаев поражается кожа, где наблюдаются пурпура, язвы, участки некроза. Это заболевание иммунной природы может возникать в ответ на употребление больным некоторых лекарственных средств (пенициллин, белковые препараты), стрептококковую инфекцию, при наличии злокачественных опухолей. У большинства больных определяются антитела к перинуклеарным и цитоплазматическим компонентам нейтрофилов. Имеется определенная генетическая предрасположенность к заболеванию, так как у больных увеличена частота обнаружения HLA DQw7. Заболеваемость доходит до 0,36 на 100 тыс. населения. Заболевание протекает тяжело. Пятилетняя выживаемость даже

47

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

при сочетанной гормоно- и цитостатической терапии составляет не более 65%. Причиной смерти больных являются почечная недостаточность, легочные кровотечения, инфекционные осложнения.

Гигантоклеточный (височный) артериит в большинстве случаев развивается с частотой от 0,5 до 23,3 на 100 тыс. населения у лиц старше 50 лет (несколько чаще у женщин), захватывая не только височные, но и другие артерии вплоть до аорты. Существует определенная генетическая предрасположенность к заболеванию, связанная с HLA DR4, DR1. Так, болезнь чаще встречается в Северной Европе (Скандинавии), Америке, чем в других странах. У больных отмечаются головные боли, полимиалгии, нарушения слуха, зрения вплоть до слепоты, полимиалгии и в ряде случаев неврологические расстройства, инфаркты головного мозга. В сыворотке крови наблюдается существенное снижение уровня CD8 Т-лимфоцитов, обладающих супрессивной активностью. В стенке артерий микроскопически выявляются гигантоклеточные гранулемы, часто связанные с фрагментированной внутренней эластической мембраной, некроз гладкомышечных клеток. Эти изменения сочетаются как с инфильтратами из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, эозинофилов, захватывающих всю толщу сосудистой стенки, так и с фиброзом интимы (реже средней оболочки артерий). В ряде случаев развиваются тромбы. В результате заболевания может возникнуть тотальный артериосклероз с облитерацией просвета сосуда на значительном протяжении.

Синдром Такаясу (артериит молодых женщин, неспецифический аортоартериит), описанный в 1908 г. M.Takayasu, в основном распространен в странах Азии, Южной Америки и поражает обычно женщин в возрасте 15—40 лет. Заболеваемость составляет 0,12—0,63 на 100 тыс. населения. В развитии болезни большое значение придают наследственной предрасположенности, связанной с HLA DR4, MB3, A9. В сыворотке крови больных часто обнаруживаются антиаортальные антитела. Описаны случаи начала заболевания после стрептококковой и вирусной инфекций. Среди больных артериитом Такаясу высока инфицированность микобактерией туберкулеза, достигающая 80%. Изменения локализуются в стенке дуги аорты, но могут захватывать и ее нисходящий отдел, и крупные ветви. Развивающийся стеноз аорты и артерий приводит к гемодинамическим нарушениям, поражению сердца, перемежающейся хромоте, нарушениям зрения и слуха, отсутствию пульса на руках и шее. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лимфо-макрофагаль- ные инфильтраты в адвентиции аорты, в частности, вокруг vasa

48

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

vasorum. Часто отмечаются пристеночные тромбы. Могут возникать гранулемы с гигантскими многоядерными клетками Пирогова— Лангханса и некрозом в центре. В последующем возникает медиафиброз и очаговое утолщение интимы за счет гиперплазии миоцитов и продукции внеклеточного матрикса, что приводит к сегментарному стенозированию артерий (наиболее часто общей сонной, подключичной, почечных). Примерно у половины больных отмечаются офтальмологические расстройства (снижение остроты зрения, сужение полей зрения, диплопия) вплоть до внезапной потери зрения на один глаз в результате острой окклюзии центральной артерии сетчатки. Часто наблюдается поражение почек, что связано прежде всего со стенозированием или тромбозом почечных артерий. Несмотря на распространенность васкулита, состояние больных длительное время остается удовлетворительным; 15-летняя выживаемость достигает 80%. Наиболее частой причиной смерти являются ишемический инфаркт головного мозга (50%), инфаркт миокарда (25%), разрыв аневризмы аорты (5%).

Гранулематоз Вегенера (некротический гранулематоз), выделенный как самостоятельная нозологическая форма в 1936 г., как правило, возникает у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет. Заболеваемость составляет 0,3—0,85 на 100 тыс. населения. Этиология неизвестна. Обсуждается значение Staphylococcus aureus и цитомегаловирусной инфекции, что связано с частым обострением заболевания

ввесенний период, особенно в апреле. Характеризуется злокачественным течением, приводящим к смерти обычно в течение года до 80% больных. Проявляется некротическим ринитом, синуситом, носовыми кровотечениями, пневмонитом с кровохарканьем, протеинурией, гематурией. Поражаются мелкие артерии, артериолы, капилляры (в меньшей степени вены и венулы) различных органов и тканей, где развиваются изменения, аналогичные узелковому периартерииту с частым поражением всех оболочек сосудистой стенки (панартериитом). Характерны макрофагальные гранулемы, окруженные фибробластами с примесью эпителиоидных, плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов и гигантских многоядерных клеток. В почках отмечается очаговый некротизирующий гломерулонефрит, в ряде случаев сочетающийся с экстракапиллярным продуктивным.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) был выделен

вотдельную нозологическую форму в 1908 г. L.Buerger, развивается

вбольшинстве случаев у молодых мужчин в возрасте до 40 лет. Наиболее часто заболевание встречается на Ближнем Востоке, в Юго-Вос- точной Азии, Японии, Восточной Европе и Южной Америке. Среди

49

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

возможных этиологических факторов имеют определенное значение грибковая, риккетсиозная инфекция и, прежде всего, повышенная чувствительность к компонентам табака, так как заболевание чаще всего отмечается у курильщиков. Возникают хронические очаговые поражения артерий среднего и мелкого калибра (реже вен) конечностей (обычно нижних). Характерен продуктивный тромбоваскулит, плазматическое пропитывание сосудистой стенки, деструкция эндотелия. В ряде случаев наблюдается фибриноидный некроз сосудов с развитием микроабсцессов, что приводит к некротическим поражениям. В стенках сосудов и тромботических массах отмечаются гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, гигантских многоядерных клеток. В дальнейшем развивается фиброзное утолщение интимы, средней и наружной оболочек пораженных артерий вплоть до частичной или полной облитерации их просвета. Несмотря на отчетливую, как правило, пульсацию артерий нижних конечностей почти у половины больных, в течение первых трех лет заболевания образуются болезненные язвы на коже дистальных отделов стоп, особенно возле ногтевого ложа, с возможным переходом

вгангрену, в связи с чем проводится ампутация пальцев. Прогноз

вотличие от атеросклеротических поражений нижних конечностей более благоприятный, а смертельные исходы сравнительно редки. Следует отметить, что болезнь Бюргера часто сопровождается флебитом и тромбофлебитом, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей.

Болезнь Кавасаки (васкулит кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов) описана в 1967 г. T.Kawasaki. Заболевание преимущественно поражает мальчиков до 4 лет жизни. Заболевание встречается в Японии, США (где заболеваемость составляет до 10 на 100 тыс. детей), тогда как в других странах отмечается сравнительно редко. Имеет большое значение генетическая предрасположенность. Наличие эпидемических вспышек и их примерно 3-летняя цикличность позволяет думать об инфекционной природе болезни Кавасаки, в генезе которой определенную роль придают Staphylococcus sanginis, риккетсиям, вирусам Эпстайна—Барр, герпеса, тем более что отмечено частое начало заболевания после предшествующей инфекции верхних дыхательных путей. Высказывается предположение, что инфекционные токсины выступают в качестве антигена. У больных выявлено существенное снижение числа CD8 Т-лимфоцитов, увеличение уровня CD4 Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов (секретирующих IgG и IgM), антител, обладающих комплементзависимой антиэндотелиальной цитотоксичностью. Проявляется повышением температуры,

50

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

острым болезненным, преимущественно шейным, лимфаденитом, диффузной гиперемией (эритемой) слизистых оболочек рта и глотки, гиперемией склер, кожной полиморфной сыпью, эритемой ладоней и подошв с утолщением их кожи. При микроскопическом исследовании отмечается системный некротический васкулит, при которым нейтрофильный и лимфоцитарный инфильтрат может захватывать не только интиму, но и всю толщу сосудистой стенки (панваскулит) крупных и мелких артерий, реже вен. Возможны аневризмы, тромбы, разрывы артерий и кровоизлияния. В ряде случаев развивается миокардит, перикардит, инфаркт миокарда, приводящие к летальному исходу примерно 3% больных. Если этого не произойдет, то в большинстве случаев наступает спонтанное выздоровление через 3—6 нед.

Оснащение лекции

Макропрепараты: жировые пятна и полоски, аневризма аорты, ишемический инсулит, атеросклеротический нефросклероз, артериолосклеротический нефросклероз, гипертрофия сердца с инфарктом миокарда, кровоизлияние в головной мозг.

Микропрепараты: липоидоз аорты, липосклероз аорты, атероматоз, атерокальциноз, спазм артериолы, плазматическое пропитывание артериолы, гиалиноз артериолы, гиалиноз приносящей артериолы клубочка, артериолосклеротический нефросклероз, гипертрофия миокарда, кровоизлияние в головной мозг.

Электронограммы: долипидная стадия атеросклероза, спазм артериолы, гиалиноз артериолы, артериола при гипертоническом кризе, фибриноид артериолы.

Лекция № 15

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА. ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это группа заболеваний, возникающих вследствие ишемии миокарда, вызванной относительной или абсолютной недостаточностью коронарного кровообращения.

Так как в основе этого заболевания лежит атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий, отмечаемое у большинства больных, то в качестве синонима часто используется термин “коронарная болезнь сердца”. Заболевание чрезвычайно широко распро-

51

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева

странено, особенно в промышленно развитых странах, в которых на долю ИБС приходится основная масса летальных исходов и случаев инвалидности, вызванных сердечной патологией. Каждый год в США регистрируется более 5 млн человек, страдающих ИБС, а в России от этого заболевания ежегодно погибает свыше 500 тыс. больных. Кроме того, скрытая (доклиническая) ИБС обнаруживается у 4—6 % лиц в возрасте немногим старше 35 лет. Больные ИБС требуют дорогостоящего лечения в специализированных медицинских учреждениях и последующей длительной реабилитации. Поэтому по решению ВОЗ с 1965 г. ИБС рассматривается в качестве самостоятельной нозологической группы в Международной классификации болезней.

Следует отметить, что аналогичные ИБС изменения в миокарде могут возникать и без атеросклеротического поражения венечных артерий сердца. Например, в исходе различных васкулитов (коронариитов), тромбоэндокардитов, миокардитов, тяжелых анемий, пороков сердца, интоксикаций любого генеза могут возникать не только хронические (кардиосклероз), но и острые (дистрофия, некроз) изменения сердечной мышцы. Однако они рассматриваются не как самостоятельные заболевания, а как осложнения соответствующего патологического процесса.

ИБС является по существу сердечной формой атеросклероза и гипертонической болезни (выступающих в качестве фоновых заболеваний), в связи с чем в основе ее лежат те же причины, что и этих патологических состояний (схема 15.1). Однако для ИБС выделяют факторы риска 1-го порядка, при сочетании которых вероятность заболевания достигает 60%. К ним относят гиперлипидемию (дислипидемию), артериальную гипертензию, курение, гиподинамию, мужской пол больного. Так, приобретенные или (реже) врожденные нарушения липидного состава крови, сопровождающиеся увеличением уровня ЛПНП, ЛПОНП и уменьшением ЛПВП, прямо коррелируют с развитием атеросклероза, в том числе и венечных артерий сердца.

Артериальная гипертензия любого генеза является не только атерогенным фактором (обусловливающим формирование более тяжелого и распространенного атеросклероза), но и вызывает дополнительную нагрузку на миокард, обусловливая его гипертрофию, усугубляя, особенно при декомпенсации, выраженность метаболических сдвигов и гипоксии сердца. Всему этому способствует и гиалиноз интрамуральных артериол, развивающийся при повышении артериального давления.

52

Схема 15.1. Патогенез изменений при острой ишемии миокарда

Курение, кроме прямого воздействия на артерии (ангиоспазм), стимулирует тромбообразование, повышение содержания атерогенных липопротеидов и уменьшение уровня ЛПВП. Это связано с образованием под влиянием окиси углерода табачного дыма карбоксигемоглобина, замедляющего распад ЛПНП и ЛПОНП и увеличивающего тканевую гипоксию. Риск развития ИБС прямо пропорционален числу ежедневно выкуриваемых табачных изделий.

Гиподинамия не только приводит к формированию гиперлипидемии (и тем самым является существенным атерогенным фактором), но также способствует повышению системного артериального давления. Мужчины (из-за более низкого содержания в крови простациклина, обладающего антиатерогенным действием, способностью предотвращать сосудистый спазм и препятствовать агрегации тромбоцитов) заболевают чаще женщин, хотя после достижения 70-летнего возраста показатели заболеваемости у них становятся сходными, что связывают прежде всего с выравниванием у пожилых людей половых гормональных различий.

При наличии факторов риска 2-го порядка (пожилой возраст, тучность, стрессы, нарушение обмена веществ типа сахарного диабета, подагры и т.д., дефицит магния, селена, цинка, гиперкальциемия и др.), влияющих на состояние венечных артерий сердца, кровоснабжение и обменные процессы в миокарде, возможность развития болезни существенно ниже, однако их также необходимо учитывать и корригировать при лечении больных и профилактике ИБС.

53