Что общего и чем отличается глаукома от глазной гипертензии?

Общим для глаукомы и глазной гипертензии является повышение ВГД, а также средний и пожилой возраст больных.  В отличие от глаукомы при гипертензии глаза обнаруживается не ухудшение оттока внутриглазной жидкости, а абсолютное или относительное повышение ее продукции (притока). Кровообращение в глазу и зрительном нерве при этом сохраняется на нормальном или достаточном уровне. ВГД повышается в равной мере на обоих глазах. При длительном, многолетнем наблюдении за пациентами с глазной гипертензией не отмечено никаких изменений в зрительном нерве и зрительных функциях. Вместе с тем, отличить доброкачественную глазную гипертензию от глаукомы сразу трудно. Поэтому в сомнительных случаях врач ставит диагноз: «глазная гипертензия повышенного риска» и назначает такое же лечение, какое обычно назначается при хронической глаукоме, воздерживаясь только от лазерного и хирургического лечения. Окончательный диагноз глазной гипертензии ставится только после продолжительного диспансерного наблюдения за пациентом (до 2–3 лет).

Занятие № 2

Принципы медикаментозного лечения больных с открытоугольной глаукомой, глаукомой нормального давления, закрытоугольной глаукомой. Принципы лечения больных глаукомой при высоком ВГД и с острым приступом глаукомы. Правила поведения пациента.

2.1. Вступительное слово. Актуальность участия в образовательных школах

2.2. Цель занятия повышение информированности пациента о медикаментозной терапии, глазных каплях, снижающих внутриглазное давление и побочных действиях препаратов.

2.3. Основная часть: материалы для проведения школы

В чём заключаются общие принципы лечения глаукомы?

Они включают в себя два компонента: 1 — гипотензивное лечение, направленное на снижение ВГД;  2 — лечение, имеющее целью улучшение состояния и функции зрительного нерва. Существенное значение имеет выполнение больным режима труда и жизни, рекомендованного врачом-глаукоматологом.

Какой из выше приведенных компонентов лечения является основным?

Основным является первый компонент, так как при глаукоме повышенное ВГД служит главной причиной гибели зрительного нерва – его атрофии. К тому же существующие методы воздействия на кровообращение и обменные процессы в зрительном нерве имеют ограниченную эффективность и нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании.

Как правильно применять глазные капли?

Все препараты следует впускать по одной капле. Вторую каплю нужно капать только в тех случаях, когда у вас нет уверенности в том, что вы точно попали в конъюнктивальную полость (или как говорят пациенты «в глаз»). Это связано с тем, что конъюнктивальный мешок – место, куда должно попадать лекарство, вмещает всего одну каплю раствора, вторая капля становится лишней и лекарство выливается наружу (чаще всего оказывается на щеке). Перед закапыванием капель нужно тщательно вымыть руки с мылом.

Во избежание ошибочного впускания других лекарственных средств, приготовив флакон, следует обязательно проверить название препарата. Ни в коем случае нельзя использовать лекарства, от которых оторвалась или отклеилась этикетка с названием.

Если Вы заметили, что капли изменили цвет или в них появились хлопья, надо их сразу заменить.

Во время закапывания нужно, немного запрокинув голову назад, смотреть вверх и оттягивать нижнее веко указательным пальцем. Можно слегка как бы ущипнуть нижнее веко указательным и большим пальцем и оттянуть его от глазного яблока, создав большее пространство для закапывания. Опасно прикасаться пипеткой до ресниц и тем более до глазного яблока. Это может привести к последующему загрязнению используемых растворов или повреждению глаза кончиком пипетки. В настоящее время большинство флаконов с глазными каплями снабжено пластмассовыми капельницами с травмобезопасным наконечником. Тем не менее, экспериментировать и получать ненужную травму глаза не следует. После введения лекарства необходимо отпустить нижнее веко, закрыть глаза и мягко надавить пальцем на внутренний угол глаза, прижимая его к переносице в течение 3-4 минут. В результате препарат не попадет через слезные точки в полость носа, что предотвратит или хотя бы снизит общие побочные эффекты лекарственного вещества и усилит их действие непосредственно в глазу.

Если необходимо впускать несколько различных препаратов, то промежуток времени между двумя закапываниями должен быть не менее 10-15 мин.

Каков срок годности глазных капель?

Срок годности всех глазных капель, которые производятся официально в заводских условиях не менее 2 лет. После вскрытия флакона и начала использования срок применения составляет не более одного месяца.

Глазные капли, приготовляемые по рецепту врача непосредственно в аптеке, имеют меньший срок годности. Как правило, они могут быть использованы только в течение 7 дней после приготовления.

Как хранить глазные капли?

Глазные капли заводского производства до начала применения (вскрытия флакона) можно хранить при комнатной температуре в затемненном месте. После вскрытия флакона и начала использования глазные капли лучше хранить в холодильнике, при температуре 10–15 градусов Цельсия.

Требования к препаратам

Принято считать, что оптимальный препарат должен:

Эффективно снижать внутриглазное давление.

Согласно одной из официальных точек зрения рекомендуется снижать давление, как минимум, на 30% от исходной величины. Хотя на практике достичь этого бывает не просто.

1. Поддерживать низкий уровень ВГД в течение суток с минимальными колебаниями.

В здоровых глазах разница в давлении между утренними и вечерними часами не превышает 3-4 мм рт. ст. При глаукоме это значение может превышать 15 мм, что губительно для зрительного нерва.

2. Сохранять свое гипотензивное действие в течение длительного времени.

Увы, к ряду лекарственных веществ развивается привыкание, что приводит к необходимости применения препаратов с различным механизмом действия и их чередования.

3. Обладать минимумом побочных эффектов.

Побочные эффекты делят на местные (связанными непосредственно с влиянием на глаз) и общие (более опасные, сказывающиеся на организме больного в целом).

4. Иметь удобный и простой режим дозирования.

Доказано, что большинство пациентов не соблюдает рекомендации врача. В Европе этот показатель достигает 60%, в России – 75%. Часто больные нерегулярно закапывают капли, делают длительные перерывы или вообще прекращают лечение. Как правило, это заканчивается быстрым прогрессированием заболевания и наступлением слепоты. Определена связь между такими перерывами и частотой ежедневных закапываний. Поэтому оптимальным считают закапывание 1 капли 1 раз в день. Двукратное введение капель (утром и вечером) повышает риск пропусков процедуры. А назначение 3 препаратов и вовсе не рекомендуется

Какие лекарства назначают для снижения ВГД?

Все глазные капли, снижающие ВГД делят на 3 группы:  1. Медикаменты, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза. 2. Лекарственные средства, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости. 3. Препараты осмотического действия. К первой группе относятся так называемые холиномиметики. Они улучшают фильтрацию жидкости по дренажной системе глаза и поэтому снижают ВГД.  Чаще всего назначают пилокарпин в виде раствора его солянокислой соли (пилокарпин гидрохлорид) в концентрации 1–2%. Водный раствор пилокарпина нужно закапывать 3–4 раза в день, его растворы пролонгированного действия (на метилцеллюлозе, поливиниловом спирте) - 2 раза в день. Другие холиномиметики (карбохолин 0,5-1% растворы, ацеклидин – 2-3 % и 5% растворы) используют крайне редко из-за плохой переносимости и большей частоте нежелательных побочных эффектов со стороны глаза. Их назначает в специальных случаях лечащий врач.  Кроме холиномиметиков в первую группу, то есть к средствам улучшающим отток жидкости из глаза, относят новые препараты - латанопрост (0,005%), травопрост (0,004%), тафлупрост (0,0015 %), представляющие из себя аналоги простагландинов, эффективно улучшающий отток жидкости из глаза по дополнительному «заднему» пути оттока (увеосклеральному пути). В настоящее время их считают самыми сильными препаратами, снижающими ВГД. Удобен и режим их закапывания – 1 раз в сутки. Вторая группа гипотензивных средств включает в себя глазные капли, содержащие растворы тимолола малеата (0,25 и 0,5%), бетаксолола гидрохлорид (0,5%), бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазола (1 и 2%), клонидина (0,125; 0,25; 0,5%), таблеток ацетозоламида, глазных капель дорзоламида гидрохлорида (2%) и бринзоламида (1%). В течение последних 30 лет для лечения всех видов глаукомы из капель этой группы наиболее широко применяли тимолола малеат, реализуемый в аптечной сети под различными наименованиями. Его гипотензивное действие весьма значительно и чуть уступает таковому группы простагландинов. Однако его не следует применять больным бронхиальной астмой, имеющим нарушения ритма и выраженную брадикардию (замедление сердечного ритма). Тимолол закапывают 1–2 раза в день. Важным преимуществом бетаксолола 0,5 % является возможность его безопасного применения у больных с сопутствующими системными заболеваниями, такими как обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, некомпенсированные сердечно-сосудистые поражения. Есть данные, что бетаксолол улучшает питание сетчатки и зрительного нерва, способствуя сохранению поля зрения у глаукомных больных на более длительный срок. Бетаксолол обычно закапывают 2 раза в день. Заслуживает внимания препарат бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол – проксодолол 1% и 2%, отечественного производства. Гипотензивный эффект достаточно выражен, хотя по эффективности он несколько уступает тимололу. Максимальное снижение ВГД — около 7 мм рт. ст. от исходного уровня. Проксодолол, как правило, применяют 2 - 3 раза в день.  Относящийся также ко второй группе отечественный препарат клонидин существенно снижает продукцию внутриглазной жидкости, но при этом может оказывать общее гипотензивное действие - снижение артериального давления, что не всегда желательно. Примерно у 20% больных закапывание клонидина может вызывать выраженную сухость во рту. Обычная схема его назначения 2 - 3 раза в день. Также к этой группе относится ацетозаламид, который выпускается в таблетированой форме для приема внутрь. Ацетозаламид снижает продукцию внутриглазной жидкости примерно на 40%, кроме того обладает умеренным мочегонным действием. Поскольку с мочой выводятся необходимые для организма соли калия, для возмещения их потери, назначение ацетозаламида комбинируют с приемом препаратов калия (панангин, оротат калия). При длительном применении или у чувствительных больных препарат может вызывать парестезии (ощущение ползанья мурашек по телу), нарушение мочеиспускания. Ацетозаламид назначают по 1/ 2 - 1 таблетке от 1 до 4 раз день.  Одним из последних достижений офтальмофармакологии является разработка препарата, сходного по действию с ацетозаламидом, но для местного применения в виде глазных капель. Это 1% глазные капли бринзоламида и дорзоламида гидрохлорида, которые по выраженности действия на продукцию внутриглазной жидкости и эффекту снижения ВГД в ряде случаев сопоставимы с тимололом и ацетозаламидом. При этом бринзоламид и дорзоламид лишены системных побочных действий, свойственных ацетозаламиду, и могут применяться у больных с заболеваниями почек. Рекомендуется закапывать 2-3 раза в день. Для повышения эффективности гипотензивного лечения и уменьшения нежелательных побочных эффектов действующих веществ используют комбинированные препараты - одна капля содержит сразу два активных вещества. Например, пилокарпин и тимолол, латанопрост и тимолол или пилокарпин и проксодолол. Комбинированные препараты облегчают режим закапывания (одна капля вместо двух), повышают эффект воздействия и улучшают качество жизни больного глаукомой.  В третью группу (препараты осмотического действия) вошел маннитол и сюда же можно включить солевые слабительные.

Препараты принимают внутрь или вводят внутривенно. При этом увеличивается осмотическое давление крови, в результате чего жидкость из всех структур глаза оттягивается в кровь, объем ее в глазу уменьшается и внутриглазное давление снижается. Маннитол вводят в вену медленно струйно или капельно в виде 10-20 % раствора в дозе, рассчитанной на 1 кг веса пациента. Препарат малотоксичный, быстро выводится почками. Чаще всего его и другие осмотические средства применяют для снятия острого приступа закрытоугольной глаукомы, реже перед внутриглазными операциями для быстрого и значительного снижения ВГД. В качестве подручного средства в домашних условиях при резком повышении ВГД (острый или подострый приступ глаукомы) можно использовать солевые слабительные (сернокислая магнезия и другие). Обычная доза около 30 г на один прием.