- •II. Основные жалобы больного
- •III. Анамнез заболевания
- •IV. История жизни
- •V. Настоящее объективное состояние
- •Система органов дыхания:
- •Система органов кровообращения:
- •Топографические границы сердца
- •Система органов пищеварения:
- •Мочеполовая система
- •Нервная система и психический статус
- •VI. Состояние места болезни
- •VII. Диагноз при поступлении (Предварительный диагноз)
- •VIII. План обследования
- •IX. Данные дополнительных методов исследования
- •X.Обоснование клинического диагноза
- •XI. План лечения
- •XII. Предоперационный эпикриз
- •XIII. Протокол операции
- •Ход операции:
- •Дневник
- •Эпикриз
- •Использованная литература
Нервная система и психический статус
Настроение хорошее. Сон нарушен, неглубокий, непродолжительный. Считает себя общительным человеком. Реакция на пребывание в больнице адекватная, отношение к болезни серьезное, к предстоящей операции относится нормально. Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет Походка несколько скованная, больной отмечает усиление болей в правой подвздошной области. Движение глазных яблок синхронное, в полном объёме. Реакция на свет содружественная, нормальная. Аккомодация в норме. Поверхностные кожные (брюшные, подошвенные) и сухожильные (коленный, с ахиллова сухожилия, с двуглавой мышцы) сохранены. Менингиальные симптомы отрицательны Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Все виды чувствительности сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют.
VI. Состояние места болезни
(Status localis)
При осмотре живота отмечается отставание правой подвздошной области в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается резкая болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина - Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Михельсона, Образцова. При аускультации правой подвздошной области отмечается повышенная перистальтика.
VII. Диагноз при поступлении (Предварительный диагноз)
На основании:
Жалоб больного:
Больной предъявляет жалобы на острую боль в эпигастральной области, которая через час после возникновения переместилась в область правого подреберья, иррадиирует в правую подвздошную область. Отмечается общая слабость, повышение температуры тела до 38 С, нарушение сна, снижение аппетита, однократную рвоту в первые часы после возникновения болей.
Признаков, выявленных при объективном исследовании:
При осмотре живота отмечается отставание правой подвздошной области в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается резкая болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина - Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Михельсона, Образцова. При аускультации правой подвздошной области отмечается повышенная перистальтика. При глубокой пальпации кишечника определяем, что слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде утолщенного, плотноватого, малоподвижного, болезненного, сильно урчащего цилиндра толщиной до 5см; отмечается пальпация червеобразного отростка в виде утолщенного, бугристого цилиндра, болезненного, малоподвижного, урчащего, длинной до 8 см.
Можно поставить предварительный диагноз: Острый аппендицит.
VIII. План обследования
Клинический анализ крови
Клинический анализ мочи
Сахар крови и мочи
Анализ кала на яйца глистов
Анализ крови на RW, HBs, ВИЧ
Анализ крови на определение группы крови, резуса фактора
Коагулограмма
Биохимический анализ крови