- •IV. Anamnesis vitae (история жизни)
- •(Настоящее состояние больного)
- •Система органов дыхания
- •Сердечно – сосудистая система
- •Система органов пищеварения
- •Органы мочевыделительной системы
- •Нейропсихическая сфера
- •(Местный статус)
- •VII. Предварительный диагноз
- •VIII. План дополнительного обследования больного
- •IX. Результаты лабораторных и специальных методов исследования
- •X. Обоснование диагноза
- •XI. Дифференциальный диагноз
- •XII. Этиология и патогенез
- •XIII. Лечение
- •18.11.2014 Показания к операции:
- •Ход операции:
- •План лечения после операции:
- •XIV. Дневник наблюдений за больным
- •XV. Эпикриз
- •XVI. Список литературы
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздравсоцразвития России
История болезни
Ф.И.О. больного: Чернова А. О.
Возраст 13.03.1992 (22 года)
Диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Операция: аппендэктомия от 18.11.2014 г.
Куратор: Чванова К.
Челябинск 2014г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество больного: Елисеева Алена Олеговна
Возраст: 22 года
Семейное положение: не замужем
Профессия и место работы: безработная
Место жительства: Челябинск область, город Златоуст, улица Стадионная, 6.
Дата поступления в клинику: 18.11.2014
II. АНАМНЕЗ (ANAMNESIS)
Жалобы больного: активных и пассивных жалоб на момент курации нет
III. ANAMNESIS MORBI
(ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)
Считает себя больной с18.11.2014 года, когда проснулась в 02:00 ночи от сильной, диффузной боли в эпигастрии, не связанную с приёмом пищи. Боль постоянная, интенсивная, мешающая нормальной жизнедеятельности, трудно ходить, вставать с кровати, сопровождающаяся сухостью во рту, тошнотой, более 10 раз, затем рвотой, в начале желудочным содержимым, затем желчью. Купировать боль активированным углём, дротаверином не удалось. В 8:00 боль мигрировала в правую подвздошную область. В 13:00 больная вызвала бригаду скорой медицинской помощи, в 14:45 доставлена в Дорожную клиническую больницу №2 города Челябинска, где была проведена аппендоэктомия. После операции чувствовала себя удовлетворительно, испытывала боли от операционных ран, на следующий день начала вставать с постели, двигаться по палате. Состояние с каждым днём нормализовалось.
IV. Anamnesis vitae (история жизни)
Родилась в г.Златоуст в 1992г. Росла и развивалась, не отставая о сверстников. После окончания школы поступила в Златоустский ЮУРГУ, который закончила по специальности бухгалтерский учет в 2014г. По специальности ещё не работала. Не замужем. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, ОРВИ, отит.
Травм, операций не было.
Аллергологический анамнез – не отягощен.
Гемотрансфузий не отмечает.
Беременностей, родов не было.
Проживает в городской квартире с хорошими социально-бытовыми удобствами. Питание хорошее, 4х разовое.
Вредных привычек нет.
V. STATUS PREASENS COMMUNIS
(Настоящее состояние больного)
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое.
Рост - 186 см. Вес - 82 кг. Температура - 36,6 °С .
Кожа бледно-розовая, чистая, умеренной влажности, уплотнений не содержит. Тургор кожи не изменен. Волосы на голове блестящие, темные. Ногти на руках и ногах овальной формы, блестящие. Слизистые оболочки розовые, чистые, без высыпаний. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена по телу равномерно, толщина кожной складки на уровне пупка – 3 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Кости конечностей, грудной клетки, черепа не изменены. Пальпация и поколачивание болезненности не вызывают. Мышцы развиты хорошо, тонус сохранен, достаточной силы. При пальпации уплотнений не содержат.
Суставы правильной конфигурации, при пальпации безболезненные, при движении бесшумные. Активные и пассивные движения в полном объеме. Умеренно выражен шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз. Пальпация остистых отростков позвонков и поколачивание по ним болезненности не вызывают.
Система органов дыхания
Дыхание через нос, свободное. Голос не изменен. Грудная клетка нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Тип дыхания - грудной. ЧДД -16 в минуту. Экскурсия грудной клетки - 7 см. Одышка в покое отсутствует. Пальпация точек Валле, межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей безболезненная. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание умеренно выражено, одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхние границы легких спереди - справа и слева на 3 см выше уровня ключицы, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Топографичекие линии |
Правое легкое |
Левое легкое |
Окологрудинная |
V межреберье |
- |
Срединно-ключичная |
VI межреберье |
- |
Передняя подмышечная |
VII межреберье |
VII межреберье |
Средняя подмышечная |
VIII межреберье |
VIII межреберье |
Задняя подмышечная |
IX межреберье |
IX межреберье |
Лопаточная |
X межреберье |
X межреберье |
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии - 6 см с обеих сторон. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Бронхофония не изменена.