VII. Предварительный диагноз

На основании:

Анамнестических данных: боль в эпигастрии, затем в правой подвздошной области, не связанную с приёмом пищи,постоянную, интенсивную, мешающую нормальной жизнедеятельности, сопровождающуюся сухостью во рту, тошнотой, более 10 раз, затем рвотой, в начале желудочным содержимым, затем желчью, не купирующуюся активированным углём, дротаверином.

Местного статуса: В правой подвздошной области и по срединной линии над пупком видны повязки, сухие. Швы без воспалительных явлений.

Можно поставить диагноз острый аппендицит.

VIII. План дополнительного обследования больного

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови,

• биохимический анализ крови,

• анализ на глюкозу крови,

• реакция Вассермана,

• общий анализ мочи,

• биохимический анализ мочи,

• кал на яйца гельминтов,

• маркеры гепатитов

 

Инструментальные исследования:

• УЗИ органов брюшной полости

• Диагностическая лапароскопия

• ЭКГ

IX. Результаты лабораторных и специальных методов исследования

Общий анализ крови от 18.11.2014:

Показатель	У больного	В норме
Эритроциты	4,57*1012/л	4,0-5,6*1012/л
Гемоглобин	121 г/л	130-160 г/л
Гематокрит	34,8 %	36-46%
Цвет. показатель	0,1	0,8-1,1
Лейкоциты	6,3*109/л	4,3-11,2*109/л
Эозинофилы	3%	3-4%
Нейтрофилы Палочкоядерные Сегментоядерные	2% 65%	1-6% 47-72%
Лимфоциты	25%	24-30%
Моноциты	5%	6-8%
Тромбоциты	177*109/л	180-320*109/л
СОЭ	16 мм/ч	1-14 мм/ч

Биохимические исследования от 18.11.2014:

Показатель	У больного	Норма
Общий белок (tp)	74	60 – 85 г/л
Общий билирубин (tbil)	13	8,5 – 20,5 мкмоль/л
Непрямой билирубин(dbil)	4	1 – 8 мкмоль/л
Аспартатаминотрансфераза (alt)	17,3	до 31 ед/л
Аланинаминотрансфераза (ast)	24,5	до 35 ед/л
Амилаза (amyl)	42	25 – 125 ед/л
Креатинин (crea)	75	55 – 95 мкмль/л
Мочевина (urea)	3,1	2,8 – 7,2 ммоль/л
Глюкоза (glu)	7,4	3,8 – 6,3 ммоль/л
Натрий	138	136-149 ммоль/л
Калий	3,7	3,5-5,5 ммоль/л

Общий анализ мочи от 18.11.2014:

Показатель	У больного	В норме
Цвет	Светло-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная	Прозрачная
Белок	0,0г/л	0г/л
Сахар	0	0
Реакция	Слабокислая	Кислая/слабокислая
Уд. вес	1,025	1,010-1,025
Плоский эпителий	18-20	0-10 (в поле зрения)
Лейкоциты	3-5	0-6 (в поле зрения)
Кетоновые тела	10	отсутствуют

Гемостазиограмма от 18.11.2014:

Тест	Результат	Норма
Активированное время рекальтификации АВР	29 сек	24-34 сек
Протромбиновый индекс	134%	85-105%
Фибриноген	4,7	2-4 г/л
Этаноловый тест	+	отрицательный
Фибриноген Б РФМК ТЕСТ	+	отрицательный

Ультразвуковое исследование от 18.11.2014:

Область исследования – органы малого таза у женщин, дополнительная область исследования – трансвагинальное УЗИ.

Протокол исследования. Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, наполнен адекватно, стенки структурно не изменены, с анэхогенным гомогенным содержимым.

Матка с четкими ровными контурами, в anteflexio, расмерами 45*36*47 мм, миометрий однородной структуры, средней эхогенности, стенки симметричны.

Эндометрий с четкими ровными контурами, толщиной 9,7 мм, структурно соответствует фазе последней пролиферации (ДПМ точно не помнит).

Полость матки не расширена.

Шейка матки с четкими ровными контурами, обычных размеров, однородной эхоструктуры.

Правый яичник расположен типично, размерами 31*15 мм, структурно не изменен.

Левый яичник расположен типично, размерами 34*18 мм, структурно не изменен.

В малом тазу признаков свободной жидкости не выявлено.

Заключение. Структурной патологии матки и придатков на момент осмотра не выявлено.

Электрокардиография от 18.11.2014:

Р: 0,1 сек

PQ: 0,14 сек

QRS: 0,08 сек

QT: 0,38 сек

R-R/ЧСС: 1,03/59

Угол Альфа: +75

Эл. ось: вертикальная

Положение сердца относительно прод.оси: обычное

Заключение. Ритм синусовый, с ЧСС 59 в минуту, одиночная и парная НЖЭС. Изменения 1А степени по передней, нижней стенкам. Электрическая систола: сохранена.

Лапароскопия от 18.11.2014:

Исследование. Лапароскопия под интубационным наркозом. По срединной линии над пупком наложен пневмоперитонеум, введен лапароскоп, в правой подвздошной области введен манипулятор. При осмотре париетальная брюшина гладкая, блестящая. Печень не увеличена, темно-красного цвета, поверхность гладкая, края острые, эластической консистенции, желчный пузырь расположен подпеченочно, не увеличен, не напряжен, серозная оболочка его не изменена, элементы круглой связки не утолщены, обычной окраски. Сероза выходного отдела желудка, петель толстого и тонкого кишечника на осмотренных участках не изменена. Купол слепой кишки лежит свободно в правой подвздошной ямке, аппендикс полностью выведен в поле зрения, увеличен, напряжен, инъецирован сосудами, с напластованием фибрина. Пациент осмотрен совместно с дежурным хирургом, показана операция.

Заключение. Острый флегмонозный аппендицит.