2.5. Респираторный дистресс-синдром (отек легких)

Респираторный дистресс-синдром (РДС) характеризуется развитием отека легких и острой дыхательной недостаточности.

Причины. РДС может возникать при тяжелых пневмониях, сепсисе, шоке, эндогенных интоксикациях (хронической почечной или печеночной недостаточности, диабетической коме); при вдыхании токсических веществ, попадании в легкие рвотных масс или воды; а также при травмах грудной клетки, синдроме длительного сдавления, пребывании на большой высоте. Под воздействием различных факторов происходит повреждение капиллярных сосудов и тканей легких, что приводит к диффузии плазмы крови и эритроцитов в легочные альвеолы – развивается отек легких с участками ателектаза (спадения легких).

Причиной развития отека легких часто является острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность, проявляющаяся сердечной астмой – приступом тяжелого удушья. Такие приступы развиваются, главным образом, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: остром инфаркте миокарда, пороках сердца, гипертензивных кризах, инсультах и пр. (причины и признаки сердечной астмы с развитием отека легких – см. главу «Внезапные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях»).

Клинические признаки. Развитие РДС происходит в промежутке от нескольких часов до 2–3 суток от начала воздействия повреждающих факторов. Острая фаза РДС длится от 2 до 5 суток и проявляется постепенным нарастанием одышки смешанного характера, цианоза кожи и слизистых оболочек; в легких прослушиваются сухие хрипы. В дальнейшем одышка усиливается, развивается приступ удушья (частота дыхания до 30–50 вдохов в минуту). В легких появляются звучные влажные хрипы, отмечается кашель с отделением розовой пенистой мокроты – развивается отек легких. Характерны выраженный цианоз, тахикардия, падение артериального давления вплоть до развития коллапса; прогрессируют признаки кислородного голодания тканей организма, нарушения в работе всех органов и систем (сердца, почек, печени, головного мозга). Летальный исход отмечается приблизительно в половине случаев развития РДС. У части больных РДС переходит в подострую и хроническую формы с развитием хронической дыхательной недостаточности.

Алгоритм доврачебной помощи.

• Показана срочная госпитализация в отделение интенсивной

терапии.

• По возможности следует провести мероприятия, направленные

на устранение причин развития РДС.

• Больному придать положение сидя, ноги вниз.

• Наложить жгуты на конечности (середину бедра и плеча) так,

чтобы пережать только вены, пульс на артериях должен прощупываться.

• Принять таблетку нитроглицерина под язык (каждые 15-20 мин.)

• По возможности применить кислородотерапию, вдыхание паров

70% спирта в качестве пеногасителя.

• В условиях стационара показано проведение искусственной

вентиляции легких, комплексная интенсивная терапия.

6. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) – хроническое заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующееся развитием повышенной реактивности бронхов и периодически возникающими приступами удушья (бронхоспазма).

Причины. БА – заболевание преимущественно аллергическое, в основе которого лежит формирование повышенной чувствительности организма на целый ряд раздражителей, среди которых различают:

• неинфекционные (атопические) аллергены: пыльца растений,

клещи домашней пыли, аллергены животных, алкоголь, пищевые аллергены, лекарства, химические вещества, табачный дым;

• инфекционные факторы (вирусные, бактериальные, грибковые

респираторные инфекции);

• физические и климатические факторы;

• нервно-стрессовые воздействия, физические нагрузки и пр.

Чаще всего повышенная чувствительность и реактивность бронхов развивается у лиц с наследственной предрасположенностью к развитию бронхиальной астмы и к различным аллергическим состояниям вообще. Имеют значение врожденные нарушения обмена веществ (развитие «аспириновой» астмы), эндокринные расстройства и пр. В результате воздействия повреждающих факторов развивается отек слизистой оболочки бронхов, что приводит к сужению их просвета, нарушению оттока мокроты и возникновению бронхоспазма (приступа удушья).

Классификация БА. Выделяют следующие формы БА:

• аллергическую (атопическую) астму, когда приступы удушья

развиваются в ответ на воздействие тех или иных аллергенов;

• неаллергическую (эндогенную) астму, в развитии которой

основное значение имеют острые и хронические инфекции дыхательных путей;

• смешанную астму, когда имеется сочетание как аллергических,

так и неаллергических механизмов развития заболевания;

• неуточненную астму.

Клинические признаки. БА может начинаться остро, с внезапного приступа удушья, но чаще развивается постепенно с эпизодами затрудненного дыхания при воздействии аллергенов или в период развития острых респираторных инфекций (предастма). Развернутая картина БА характеризуется появлением приступов удушья различной частоты и длительности (от нескольких минут в легких случаях до нескольких часов и суток – в тяжелых).

В развитии приступа БА можно выделить три периода: пред­вестников (иногда их нет), разгара и обратного развития. До начала приступа могут по­являться першение в горле, «песок» в глазах, слизистые выделения из носа, кашель, зуд кожи, головная боль. Для периода разгара характерно внезапное появле­ние экспираторного удушья (затруднение выдоха). Больной за­нимает вынужденное положение сидя с упором на руки. Характерен быстрый вдох и долгий мучительный выдох (в 2-4 раза длиннее вдоха), при этом сухие свистящие хрипы слышны на расстоянии. Часто приступ сопровождается мучительным кашлем и заканчивается отделением вязкой стекловидной мокроты. В период приступа у больных в большей или меньшей степени выявляются бледность кожных покровов, синюшность губ, ушей, холодный пот, набухание шейных вен, стертость надключичных впадин, Грудная клетка вследствие повышения воздушности легких увеличивается в объеме. При аускультации выслушивается ос­лабленное дыхание, сухие свистящие хрипы, тахи­кардия.

У больных с легкой степенью бронхиальной астмы все симптомы после приступа исчезают и состояние их вполне удовлетворительное. У больных с тяжелым и среднетяжелым течением болезни в период между приступами могут сохраняться кашель с вязкой мокротой, одышка, тахикардия, усиливающиеся при физической нагрузке, в легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Течение бронхиальной астмы преимущественно циклическое: фаза обострения сменяется фазой ремиссии (когда симптомы болезни выражены слабо или отсутствуют). Характерны сезонные обострения в осенне-весенний период.

Астматическое состояние. Затяжные приступы бронхиальной астмы (более 1–2 ч) могут перейти в астматическое состояние. В результате стойкого бронхоспазма у больных развивается тяжелая дыхательная недостаточность с признаками кислородного голодания тканей и нарушения обмена веществ. Лечение астматического статуса проводится в блоке интенсивной терапии.

Алгоритм доврачебной помощи при приступе БА.

• Больного освободить от тесной одежды, обеспечить приток

свежего воздуха, создать удобное положение сидя; по возможности устранить внешние причинные аллергены (при наличии таковых).

• Применить индивидуально подобранные бронхолитические

препараты короткого действия в виде дозированных (карманных) ингаляторов (астмопент, беротек и др.) – сделать 2 вдоха аэрозоля. При отсутствии эффекта (через 10–15 мин) показано повторное вдыхание 1–2 доз препарата. Следует помнить, что передозировка бронхолитических препаратов может вызвать развитие тахикардии и тяжелых аритмий, а частое применение приводит к формированию нечувствительности бронхов к их воздействию.

• Применить согревающие и отвлекающие процедуры: прием

горячего питья, ингаляция (вдыхание) паров горячей воды; наложение горячего полотенца, горчичников или банок на область грудины; выполнение горячих ножных и ручных ванн.

• Использовать медленное неглубокое дыхание брюшного типа

с вибрирующим выдохом через неплотно сомкнутые губы (с гудящим звуком) – вибрация губ передается на бронхи.

• Применить метод надавливания ладонями на нижнюю часть

грудной клетки больного в фазу выдоха.

• В случаях отсутствия улучшения состояния (при стойком и

длительном бронхоспазме) показана госпитализация.

Для профилактики приступов БА назначают лечение с применением индивидуальных схем базовой терапии (ингаляционных противовоспалительных и гормональных препаратов). Необходимо прекратить контакт с выявленными аллергенами, провести санацию очагов хронической инфекции (синуситов, тонзиллитов и пр.).