13. Молекулярно-генетический метод (пцр).

Являются дополнительными в диагностике туберкулеза. Наиболее широко используют ПЦР со специфичным для МБТ праймером. Реакция основана на амплификации специфического участка ДНК Mycobacterium tuberculosis. Диагностическим материалом является мокрота или бронхиальное содержимое. ПЦР - высокочувствительный, специфичный и быстрый метод лабораторной диагностики туберкулеза. Для его проведения необходимы специальные тест-системы и лаборатории.

Для проведения анализа необходимо выделить ДНК микобактерий из клинического образца, затем провести амплификацию целевого участка ДНК с помощью ПЦР, оценить ее результаты количественно или полуколичественно.

Важные преимущества ПЦР для клинической практики:

> краткосрочность проведения анализа (1-2 дня);

> высокая аналитическая чувствительность исследований при выявлении М. tuberculosis в образцах (10-100 клеток в образце);

> диагностическая чувствительность ПЦР при исследовании образцов мокроты больных туберкулезом составляет в среднем 80%, а специфичность - 99%.

Получение ложноположительных результатов при использовании технологии ПЦР в диагностике туберкулеза вызвано внутрилабораторной контаминацией. Это связано с тем, что фрагменты ДНК могут при использовании гель-электрофореза очень легко попадать в исследуемые образцы и служить матрицей для новых реакций, которые приводят к ложноположительным результатам. Однако развитие ПЦР-технологий и появление метода ПЦР в реальном времени резко уменьшили эту вероятность.

ПЦР может быть использована для быстрой видовой идентификации микобактерий, в том числе для дифференциации М. bovis BCG и вирулентных видов МБТ, что может играть немаловажную роль при выяснении наличия туберкулеза у детей. При этом в качестве диагностического материала может быть использован практически любой из возможных материалов от пациента и даже парафиновые блоки с образцами тканей, которые, как известно, трудно подвергаются микроскопическому или бактериологическому анализу.

Для видовой идентификации M. avium, M. intracellulare и других медленно растущих видов микобактерий, имеющих клиническое значение, могут быть также использованы методы гибридизации ДНК микобактерий с видоспецифическими ДНК-зондами. Для этой цели существуют различные наборы, в том числе и отечественные.

Молекулярно-генетические методы на основе ПЦР-анализа используют и для быстрого определения лекарственной чувствительности МБТ. Разработанные методы позволяют определять лекарственную устойчивость в отношении рифампицина, изониазида («ТБ-Биочип») и фторхинолонов («ТБ-Биочип-2») за 48 ч с чувствительностью и специфичностью метода для выявления этой категории больных, равным 95%. Новый метод «ТБ-тест» позволяет определять мутации в генах МБТ, ответственные за устойчивость к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, амикацину, канамицину, капреомицину и фторхинолонам.

14. Лучевые методы.

Применяют рентгенологические и ультразвуковые методы, магнитнорезонансную томографию.

Рентгенологические методы. Широкое распространение - цифровая рентгенофлюорография. Позволяет быстро и при небольшой лучевой нагрузке получить изображение высокого качества с возможностью его компьютерной обработки. Можно распечатать на пленку или бумагу несколько изображений и в электронном виде передать их на любое расстояние. Изображения удобно хранить и находить. Цифровая рентгенофлюорография успешно заменяет обзорную рентгенографию легких в качестве диагностического метода.

Рентгенографию легких начинают с обзорного снимка в передней прямой проекции. При патологических изменениях в задних отделах легких целесообразно производить обзорный снимок в задней прямой проекции. Затем делают обзорные снимки в боковой проекции - правый и левый. Они необходимы для определения локализации патологического процесса в долях и сегментах легких, выявления изменений в междолевых щелях, за тенями сердца и диафрагмы. При двусторонней легочной патологии лучше делать снимки в косых проекциях, на которых получаются раздельные изображения правого и левого легкого. Рентгеновские снимки обычно производят на высоте вдоха. В условиях выдоха снимки делают для лучшего выявления края коллабированного легкого и плевральных сращений при пневмотораксе. На рентгенограммах у больных туберкулезом легких нередко «много видно», несмотря на относительно малую выраженность клинических и физикальных данных. Повысить информативность можно изменением экспозиции или жесткости рентгеновских лучей. Такие снимки называют суперэкспонированными и жесткими. На них можно выявить различные структуры в зонах интенсивного затемнения, невидимые на обычном снимке.

Рентгеноскопию применяют для выявления свободно перемещающейся жидкости в плевральной полости, определения подвижности диафрагмы, состояния плевральных синусов, а также при диагностических пункциях и в хирургической практике.

Компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображения поперечных слоев (срезов) человеческого тела и объемные изображения. Является основным методом лучевого исследования всех внутригрудных органов, и в частности легких. Посредством КТ со специальной обработкой изображений можно получить также виртуальную бронхоскопическую картину.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является важным методом исследования больных с внелегочным туберкулезом при поражении головного и спинного мозга, костей и суставов.

Бронхиальная артериография заключается в катетеризации, контрастировании и рентгенографии бронхиальных артерий. Применяют при легочных кровотечениях для уточнения диагностики и лечения. Под контролем рентгенотелевидения через бедренную артерию и аорту проводят специальный катетер, отыскивают устья бронхиальных артерий, вводят в них контрастное вещество и делают рентгенографию.

Фистулографию используют для обследования больных с различными свищами. Контрастное вещество вводят в свищевой ход под контролем рентгенотелевидения и производят рентгенографию в разных проекциях или КТ. В процессе исследования и после анализа снимков выявляют анатомические особенности свища.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводят для точного определения и контроля за размерами периферических лимфатических узлов. Можно обнаружить жидкость в плевральной полости и выбрать точку для пункции полости плевры. Важное значение УЗИ имеет при обследовании мужчин и женщин с подозрением на туберкулез органов мочеполовой системы. Необходима для контроля за динамикой при лечении фтизиоурологических и фтизиогинекологических больных.