1. Профилактическое консультирование в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения. Виды профилактического консультирования. Ключевые составляющие методологии консультирования.
Профилактическое консультирование – это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии).
Достижению цели профилактического консультирования способствует принцип единства трех составляющих, являющихся обязательными при углубленном и групповом консультировании:
- информирование пациента об имеющихся у него факторах риска ХНИЗ, методах их самоконтроля, необходимости выполнения рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания и других врачебных назначений;
- мотивирование пациента и побуждение к принятию с его стороны активных действий по отказу от вредных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций.
- обучение пациента практическим навыкам с использованием преимущественно недирективных советов (рекомендаций) и активных форм их обсуждения с пациентом, что важно при обучении взрослых.
По результатам профилактического консультирования желательно, чтобы каждый пациент получил памятку по здоровому образу жизни или по коррекции выявленного у него фактора риска.
Взаимоотношения «врач-пациент» в ходе профилактического консультирования
В профилактическом консультировании особенно важное значение имеют взаимоотношения, складывающиеся между врачом и пациентом. Роль самого человека (пациента) не может отграничиваться только простым подчинением врачебным предписаниям, он должен стать активным, ответственным участником профилактического процесса.
Факторы риска поведенческого характера (вредные привычки - курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, гиподинамия и пр.) обычный человек, как правило, воспринимает как жизненные удовольствия: хорошо и вкусно поесть (избыточная масса тела/ожирение), возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), отдохнуть (многочасовое сидение у телевизора), снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д. Именно по этой причине, традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не приводят к их выполнению т.к. направлены на «лишение удовольствия».
Пациент должен понимать и принимать меру ответственности за собственное здоровье, понимать, что его здоровье во многом находится в «его руках». Только в этом случае он начнет внимательно слушать врача и действовать совместно с врачом, выполняя предписанные им рекомендации и назначения. Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболеваний требует со стороны врача определенных знаний и навыков.
В зависимости от ситуации и обсуждаемой с пациентом проблемы консультирование в широком смысле может быть директивным (давать готовые императивные советы, рекомендации) и недирективным, когда советы и рекомендации даются в форме взаимного обсуждения и выбора, что и является основой эффективного профилактического консультирования, позволяющего не только дать пациенту доходчивое, понятное объяснение, но и влияющего на отношение пациента и мотивацию к оздоровлению поведенческих привычек и стереотипов.
Необходимо учитывать, что понимание и принятие совета у пациента происходит как на рациональном (осознанном), так и иррациональном (неосознанном) уровнях, и какой компонент, в конечном итоге окажется весомее, нередко очень трудно предугадать.
Важно помнить, что пациент воспринимает не только то, что мы говорим, но и то, как мы говорим. Специальные исследования показывают, что слушая собеседника, мы вольно или невольно (осознанно или неосознанно) вначале реагируем на то, кто говорит, как говорит и только затем на то, что говорит. Важно помнить, что если врач (фельдшер)сказал пациенту (дал совет, рекомендацию), то это еще не означает, что пациент все услышал; если даже он услышал, нет уверенности, что он все правильно понял; но даже, если пациент все понял правильно, нет уверенности, что он принял понятое в качестве побудительного мотива для оздоровления своих привычек и выполнения рекомендаций, и даже если пациент все правильно понял, обещал выполнить рекомендацию, нет уверенности в том, что он станет ежедневно следовать совету.
В процессе профилактического консультирования следует избегать наиболее частой ошибки – информационной перегруженности, использования специальных медицинских терминов, что, как правило, сопровождается непониманием и негативным отношением пациента. Советы следует давать в четкой форме и обязательно интересоваться как пациент понял тот или иной совет, особенно при обучении конкретным действиям (обратная связь).
Варианты профилактического консультирования
По форме проведения выделяют следующие варианты профилактического консультирования:
А) Краткое профилактическое консультирование
Краткое профилактическое консультирование проводится как обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра участковым врачом, а также в ходе повседневного приема пациентов врачом (фельдшером) любой специальности при наличии медицинских показаний.
Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10 мин) поэтому проведение его рекомендуется по структурированной схеме (алгоритму).
Б) Углубленное профилактическое консультирование
Углубленное профилактическое консультирование как обязательный компонент диспансеризации проводится лицам II и III группы здоровья по направлению участкового врача в кабинете медицинской профилактики, специально обученным медицинским персоналом (врач, фельдшер) также имеет свой алгоритм, более расширенный, чем при кратком консультировании. Углубленное профилактическое консультирование по времени более продолжительно, чем краткое (до 45 минут), возможно повторное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов.
В) Группового профилактическое консультирование (школа пациента)
Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) - это специальная организационная форма консультирования группы пациентов (цикл обучающих групповых занятий), выполняемая по определенным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта повышается, что неоднократно доказано при проспективных долгосрочных контролируемых наблюдениях.
Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) как компонент второго этапа диспансеризации проводится в специально оборудованном кабинете (аудитории) врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики по направлению участкового врача для граждан, отнесенных ко II и III группам состояния здоровья. Групповое профилактическое консультирование включает несколько визитов (занятий), продолжительностью около 60 минут каждое, проводится обученным медицинским работником по специально разработанным и утвержденным программам обучения. Группы пациентов формируются по относительно однородным признакам (со сходным течением заболеваний и/или с факторами риска их развития).
2. Управляемые и неуправляемые ФР развития СД2. Первичная профилактика инсулинзависимого СД2, коррекция управляемых ФР и вторичная профилактика с целью предотвращения осложнений заболевания. Диспансерное наблюдение пациентов с инсулинзависимым СД2 с подобранной дозой инсулина и стабильным течением.
СД II типа E11– хроническое заболевание, вызванное относительным дефицитом инсулина (снижена чувствительность рецепторов инсулин зависимых тканей к инсулину) и проявляющееся хронической гипергликемией с развитием характерных осложнений.
Одним из основных факторов риска развития диабета 2типа является наследственность. Наличие диабета 2типа у ближайших родственников (родителей, родных братьев и сестер) увеличивает шанс развития данного заболевания у человека. Так, при наличии СД2 у одного из родителей вероятность дальнейшего наследования заболевания ребенком составляет 40 %.
Множество других факторов риска развития этого заболевания человек приобретает в течение жизни. К ним относят:
●возраст 45лет и старше. Хотя СД2типа может возникнуть в любом возрасте, абсолютное большинство пациентов заболевают им после 40лет. Причем, по мере увеличения возраста, заболеваемость СД2типа растет. Так, если среди европейцев в целом распространенность СД2типа составляет 5–6 %, то среди пациентов в возрасте старше 75лет эта патология встречается примерно в 20 % случаев. Данный факт легко объясним, поскольку, чем старше пациент, тем больше вероятность истощения и апоптоза бета-клеток его поджелудочной железы и формирования инсулиновой недостаточности;
●предиабет – нарушение показателей уровня глюкозы в крови натощак, нарушение толерантности к глюкозе;
●артериальная гипертензия – показатели артериального давления – 140/90ммрт.ст. и выше вне зависимости от того, принимает человек препараты, снижающие артериальное кровяное давление, или нет;
●избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела более 25кг/м2) – кроме показателей ИМТ, фактором риска развития СД2типа является высокий показатель длины окружности талии (измеряется под нижним краем рёбер над пупком). Мужчины: риск диабета является высоким при длине окружности талии 94–102см, если показатель выше 102см, то риск очень высокий. Женщины: риск диабета является высоким при длине окружности талии 80–88см, если показатель выше 88см, то риск очень высокий Избыточная масса тела и ожирение являются наиболее значимыми факторами риска развития не только диабета, но и артериальной гипертензии;
●диабетогенное питание – роль систематического переедания, злоупотребления продукцией ресторанов быстрого обслуживания в развитии СД2типа общеизвестна. Однако существенное значение имеет также качественный состав пищи. Так, в опытах на животных доказано диабетогенное действие жирной пищи (липотоксичность). Повышенное накопление жирных кислот в островках поджелудочной железы приводит к ускорению апоптоза в бета-клетках, возможны и другие механизмы липотоксичности. Низкое потребление пищевых волокон, значительное превышение требуемой суточной потребности в калориях, высокая гликемическая нагрузка могут предрасполагать к развитию диабета;
●синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается у 1 % женщин репродуктивного возраста и значительно увеличивает риск нарушений углеводного обмена: у 30 % женщин с ГСД имеется НТГ и около 10 % – СД2типа. Кроме того наличие СПКЯ в 3раза увеличивает рискразвития ГСД;
●сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза;
●повышение уровня триглицеридов в крови (≥2,82ммоль/л) и снижение уровня липопротеидовв высокой плотности (≤0,9ммоль/л);
●перенесенный гестационный диабет (ГСД) – диабет, впервые проявившийся во время беременности или рождение ребенка массой более 4кг;
●привычно низкая физическая активность;
●клинические состояния, ассоциированные с выраженной инсулинорезистентностью (например, выраженное ожирение, черный акантоз – гиперпигментация кожи);
●нарушение сна – длительность сна как менее 6час, так и более 9час может быть ассоциирована с повышенным риском развития СД;
●диабет, индуцированный лекарствами или химическими веществами, способствующими гипергликемии или прибавке массы тела:
–никотиновая кислота
–глюкокортикоиды
–оральные контрацептивы
–тиреоидные гормоны
–альфа- и бета адреномиметики
–бета-адреноблокаторы
–тиазиды
–вакор
–альфа-интерферон и др.
●депрессия – в некоторых исследованиях показано повышение риска развития СД2 у лиц, страдающих депрессией;
●низкий социально-экономический статус (СЭС) – показана ассоциация между СЭС и выраженностью ожирения, курения, ССЗ и СД;
●нарушения в период внутриутробного развития – лица как с высоким весом при рождении (>4000г), так и с низким (<2500г) во взрослой жизни имеют повышенный рискразвития СД2. Дети, рожденные преждевременно, независимо от веса во взрослой жизни также могут иметь повышенный риск развития СД2типа;.
Первичная профилактика СД включает мероприятия, которые выявляют факторы рискаразвития заболевания и воздействуют на них, что способствует снижению заболеваемости и его распространённости.
К мероприятиям по первичной профилактике СД2типа относятся:
●выявление ранних нарушений углеводного обмена,
●управление предиабетом (и ожирением) имеет первостепенное значение, так как позволяет замедлить трансформацию ранних нарушений углеводного обмена в СД2 (первичная профилактика СД2), а также своевременно установить диагноз СД2 (его вторичная профилактика), так как лица с предиабетом и ожирением длительное время, предшествующее манифестации СД2, находятся под наблюдением врачебного персонала и получают своевременно и вполном объеме всю необходимую помощь,
●снижение веса у лиц с избыточной массой тела,
●повышение физической активности,
●исключить курение,
●ограничить приём алкогольных напитков,
●рациональное питание.
Меры первичной профилактики должны быть направлены на выявление состояний, связанных с нарушением регуляции уровня глюкозы и проведение немедикаментозных вмешательств. Основными вмешательствами должны быть мероприятия по снижению массы тела и повышению физической активности. Оценку уровня глюкозы крови у таких пациентов, для своевременного обнаружения диабета, рекомендуется проводить ежегодно.
Вторичная профилактика сахарного диабета направлена на диагностику и предупреждение прогрессирования заболевания. К мероприятиям вторичной профилактики сахарного диабета относятся, прежде всего, все перечисленные рекомендации по первичной профилактике, ранняя диагностика и контроль заболевания, диспансерное наблюдение и специальные мероприятия, главные из которых следующие:
●диагностика диабета;
●рациональное питание с ограничением легко усваивающихся углеводов, позволяющее поддерживать нормальную массу тела;
●достаточная, с учетом возраста и состояния физическая активность;
●проведение первичной оценки и лечения;
●при неэффективности диетотерапии применение пероральных сахаро снижающих средств;
●при недостаточном эффекте диетотерапии и сульфаниламидотерапии своевременный переход на инсулинотерапию;
●ведение постоянного клинического мониторирования для достижения оптимального гликемического и метаболического контроля;
●нормализация липидного обмена и АД при их нарушении;
●обучение людей с диабетом, членов их семей и близких методам самоконтроля и самопомощи
Задачи диспансеризации больных СД:
●Помощь при создании больному режима дня, включающего все лечебные мероприятия и максимально соответствующие привычному укладу жизни семьи.
●Систематическое наблюдение за больными сахарным диабетом и планомерное проведение врачебных осмотров.
●Своевременное проведение лечебных и профилактических мероприятий, направленных на восстановление и сохранение хорошего самочувствия и трудоспособности больных.
●Помощь в профессиональной ориентации, рекомендации по трудоустройству пациентов, по показаниям – проведение трудовой экспертизы.
●Предупреждение острых неотложных состояний.
●Предупреждение и своевременное выявление ангиопатий, нейропатий, других осложнений сахарного диабета и их лечение
вместо врача эндокринолога функцию диспансерного наблюдения больных неосложненным СД2 со стабильным течением может осуществлять участковый врач с числом профилактических визитов 4 раза в год
При каждом посещении врача необходимо:
измерение роста и массы тела с расчетом индекса массы тела для коррекции диетотерапии и сахароснижающей терапии,
исследование уровня глюкозы крови
измерение окружности талии - 1 раз в триместр.
Также из физикальных данных следует оценивать уровень АД, частоту и регулярность сердечного ритма
По показаниям рекомендуются повторные консультации:
кардиолога,
невролога,
терапевта,
офтальмолога с обязательным определением остроты зрения (визометрия), измерением внутриглазного давления (тонометрия), биомикроскопией хрусталика и стекловидного тела, офтальмоскопией при расширенном зрачке
ежегодное проведение регистрации ЭКГ,
эхокардиографии,
дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей,
холтеровского мониторирования сердечного ритма, суточного мониторирования АД
Измерение уровня гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца
Биохимимческого анализа крови ( липидный спектр, показатели очищения)
и других исследований в соответствии со стандартами первичной медико-санитарной помощи и методическими рекомендациями по их диспансерному наблюдению
Билет 24
В помещениях общеобразовательных учреждений относительная влажность воздуха должна составлять 40 - 60 %, скорость движения воздуха не более 0,1 м/сек.
Влияние нагревающего микроклимата на организм человека. При остром действии перегрева может возникнуть острая гипертермия, гиперпиретическая и судорожная формы этой патологии. Острая гипертермия характеризуется повышением температуры тела до 38-40°С, усиленным потоотделением, тахикардией (до 100 ударов в 1 мин и более), учащением дыхания, головокружением, нарушением зрительного восприятия. Гиперпиретическая форма (тепловой удар) обычно возникает при сочетании высокой температуры воздуха с очень высокой влажностью.
Хронический перегрев может возникать при длительном пребывании, особенно во время работы, в микроклимате с температурой воздуха 26-28 С, высокой влажностью (более 80%) и скоростью движения воздуха менее 0,3 м/сек. Хроническая гипертермия проявляется в поражении ряда физиологических систем. Расширение сосудов увеличивает нагрузку на сердечную мышцу, вызывает тахикардию, гипертрофию и дистрофию миокарда.
Влажность воздуха, норма которой составляет для жилых помещений от 40 до 60 процентов, явственно ощущается человеком. Влажность воздуха - это часто недооцененный фактор. При стремлении данного показателя к минимальным или максимальным величинам, ухудшается самочувствие человека: повышается утомляемость, снижаются свойства памяти и концентрация. Для того чтобы оставаться в физическом и умственном тонусе, необходимо обеспечивать оптимальную влажность помещений, в котором люди живут и работают.