книги / Структурные модели бизнеса DFD-технологии

ГЛАВА

Моделирование 10деятельности

страхового общества

В с тр а х о в о м об щ естве « С М О » за р а б о т у в о б л а сти м е д и ц и н ск о го с тр а х о ­ в ан и я к о н ти н ге н то в К о м п а н и и о тв еч аю т У п р а в л е н и е м ед и ц и н ск о го ст р а х о ­ в ан и я и У п р авл ен и е р а зв и т и я м еди ц и н ск и х п р о г р а м м Д е п а р т а м е н т а л и ч н о ­ го стр а х о ва н и я . У п р а в л ен и е м ед и ц и н ск о го с т р а х о в а н и я в к л ю ч а ет в себя сл е­

д у ю щ и е о т д е л ы : О т д е л д о г о в о р о в м е д и ц и н с к о г о с т р а х о в а н и я ; О т д е л о р ган и зац и и м е д и ц и н ск о й п о м о щ и ; О тд ел о р г а н и з а ц и и р е а б и л и т а ц и о н н о ­ в о с с т а н о в и тел ь н о го л еч ен и я , к о т о р ы е з а н и м а ю т с я в о п р о с а м и за к л ю ч е н и я д о го в о р о в м е д и ц и н ск о го стр а х о в а н и я по л еч еб н ы м у ч р еж д ен и ям , р а б о т о й с зас тр ах о в ан н ы м и ф и зи ч еск и м и л и ц а м и , зак л ю ч ен и ем д о г о в о р о в с т р а х о в а ­

зан и м ается в о п р о с а м и п р ед в а р и те л ьн о й п о д г о т о в к и и о б сл у ж и в ан и я д о г о ­

во р о в м е д и ц и н ск о го стр а х о в а н и я , а так ж е о б щ е о р га н и за ц и о н н ы м и в о п р о ­ сами.

10.1. Модель верхнего уровня

страхового общества

О с н о в н о й за д а ч е й с т р а х о в о го о б щ е с т в а « С М О » в ф у н к ц и о ­ н и р о в ан и и си стем ы зд р ав о о х р ан ен и я К о м п а н и и я в л я ется ф и н а н с о в о е о б ес ­ печение м ед и ц и н ск о й п о м о щ и к о н ти н ге н та м К о м п а н и и п о ср ед ств о м д о б р о ­ в о л ьн о го м е д и ц и н ск о го стр ах о ван и я .

Н а ри с. 10.1 п р ед став л ен ы о сн о в н ы е б и зн ес -п р о ц ессы с т р а х о в о го о б щ е ­ ства «С М О »:

• м а р к е т и н г р ы н к а стр ах о ван и я;

• о п р ед ел ен и е в ер о я тн о ст и н асту п л ен и я с тр а х о в о го случая;

141

н и я м е д и ц и н ск о го у ч р еж д ен и я и с а н и тар н о -э п и д ем и о л о ги ч ес к о й о б с т а н о в ­

к и к о н к р е тн о го р еги о н а .

В н еш н яя су щ н о сть Суд м о д ел и р у ет су д еб н о е учреж ден и е, к о т о р о е я в л я ­ ется п о сл ед н ей и н стан ц и ей п р и р еш ен и и сп о р о в м еж ду с тр а х о в ы м о б щ ество м и его к о н тр аге н та м и .

Н а д а н н о м у р о вн е в веден ы н ак о п и тел и д ан н ы х , и сп о л ьзу ем ы е в н еск о л ь ­

1) Договоры - п р ед н а зн а ч е н д л я х р ан ен и я д о г о в о р о в , зак л ю ч ае м ы х с т р а ­ х о в ы м о б щ еств о м со стр а х о в а тел ям и , з а с т р а х о в а н н ы м и м ед и ц и н ск и м и у ч ­ р еж д ен и ям и , п о с т а в щ и к а м и м ед и ц и н ск о го о б о р у д о в а н и я и л ек а р ств ен н ы х средств и д р у ги м и к о н тр аге н та м и ;

2) Учетные карточки договоров - и сп о л ьзу ется д л я о тр аж ен и я этап о в и с­ п о лн ен и я д о г о в о р а и д в и ж ен и я ф и н ан со в ы х ср едств п о нем у;

3) Отчеты о деятельности страхового общества - со д ер ж и т р егл а м е н ти р о ­ ван н ы е о тч еты о д ея тел ьн о сти с т р а х о в о го о б щ еств а и о тч еты , н ео б х о д и м ы е д л я у п р ав л ен ч еск о го у ч ета д еятел ьн о сти с т р а х о в о го о б щ ества .

Д л я а н а л и за и о ц ен к и в заи м о д ей ств и я с т р а х о в о го о б щ ес тв а « С М О » с си ­ стем ой зд р а в о о х р а н е н и я К о м п а н и и более п о д р о б н о н ео б х о д и м о о с т а н о в и т ь ­ ся н а следую щ и х б и зн ес -п роц ессах: Ведение договора страхования, Управле­

ние рисками, Анализ деятельности общества.

Н и ж е п р и вед ен ы сп ец и ф и к ац и и п р о ц есса Управление рисками и ч асти ч н о п р о ц есса Анализ деятельности общества.

ПРОЦЕСС: Управление рисками.

ВХОД: Данные анализа, превентивная страховая программа, данные по страхо­ вому риску.

ВЫХОД: Договор, коррекция страхового риска, рекомендация для снижения стра­ хового риска.

АЛГОРИТМ:

1.Получить из медицинского управления страховую программу превентивного характера и проанализировать с точки зрения уменьшения риска заболеваемости, риска наступления страхового случая, риска обращения застрахованного в связи с заболеванием.

2.Провести превентивные мероприятия для снижения риска:

•вакцинация;

•профессиональные осмотры;

•выделение групп риска и проведение соответствующих мероприятий.

3.Определить величину снижения риска наступления страхового события и ЗА­ НЕСТИ скорректированный риск в «СТРАХОВЫЕ РИСКИ».

4. Подготовить на основе данных независимого эксперта рекомендации для ме­ дицинских служб дочерних обществ о необходимых профилактических мероприяти­ ях и их объемах.

П Р О Ц Е С С : Анализ деятельности общества.

ВХОД: Данные учетной карточки, данные договоров.

3.Сформировать комплекс медицинских программ от набора медицинских уч­ реждений для удовлетворения требований Страхователя.

4.Согласовать со Страхователем страховую медицинскую программу:

•наименование медицинской программы;

•наименование медицинского учреждения;

•перечень услуг по программе;

•условия предоставления услуг.

ПРОЦЕСС: Заключение договора страхования со Страхователем. ВХОД: Страховая программа, страховой взнос.

ВЫХОД: Договор, данные о прикреплении. АЛГОРИТМ:

1.Получить страховую медицинскую программу из блока «Выбор медицинских программ от медицинских учреждений» И ЗАКЛЮЧИТЬ договор со Страховате­ лем с указанием:

2.Занести договор в «ДОГОВОРЫ».

ПРОЦЕСС: Заключение договора оказания медицинских услуг. ВХОД: Данные договоров.

ВЫХОД: Договор, Перечень прикрепленных лиц, Приложение. АЛГОРИТМ:

1.ВЫБРАТЬ из «ДОГОВОРЫ» данные договора со Страхователем.

2.ЕСЛИ необходимо, ТО ЗАКЛЮЧИТЬ дополнительный договор с медицин­ ским учреждением на обслуживание с указанием:

•наименования медицинской программы;

•порядка и размера платежей;

•прейскуранта;

•сроков;

•особенностей;

•ответственных лиц;

•форс-мажорных обстоятельств;

•дополнительных обстоятельств.

3.ПЕРЕДАТЬ:

•медицинскому Учреждению: договор, приложение к договору со Страхова­ телем, перечень прикрепленных лиц по договору и их данные, переданные в заяв­ лении на страхование;

•застрахованному: страховой полис и данные о медицинских учреждениях, в которых оказываются услуги по ДМС.

4.ЗАНЕСТИ договор с медицинским учреждением в «ДОГОВОРЫ».

ПРОЦЕСС: Заключение договора перестрахования. ВХОД: Данные договора со страхователем. ВЫХОД: Договор перестрахования.

АЛГОРИТМ:

1.ВЫБРАТЬ из «ДОГОВОРЫ» данные договора страхования.

2.ЕСЛИ риск наступления события велик и убыток по страховой выплате пре­ вышает некоторую величину, ТО ЗАКЛЮЧИТЬ договор перестрахования с дру­ гой страховой организацией.

3.ЗАНЕСТИ договор перестрахования в «ДОГОВОРЫ».

J 0 - I 5 9 9

145

2.ПРОВЕРИТЬ арифметическую правильность начисления платежей, т.е. прей­ скурант услуги, количество оказанных услуг.

3.ЗАНЕСТИ в «УЧЕТНЫЕ КАРТОЧКИ ДОГОВОРОВ» отметку о правиль­

ности расчета ведомости.

ПРОЦЕСС: Проверка соответствия медицинскому стандарту. ВХОД: Данные ведомости начисления платежей.

ВЫХОД: Отметка о качестве медицинских услуг.

АЛГОРИТМ:

1.ВЫБРАТЬ из «ВЕДОМОСТИ НАЧИСЛЕНИЯ ПЛАТЕЖЕЙ» данные ведо­ мости начисления платежей и ПРОВЕРИТЬ правильность оказания медицинских ус­ луг для данного диагноза в соответствии с медицинским стандартом: срок лечения, методика лечения, форма лечения, набор лекарственных препаратов.

2.ЕСЛИ услуга оказана в соответствии с медицинским стандартом, ТО отметка

=«медицинский стандарт выдержан», ИНАЧЕ - ПРЕДЪЯВИТЬ претензию меди­ цинскому учреждению и отметку = «медицинский стандарт нарушен».

3.ЗАНЕСТИ отметку о качестве медицинских услуг в «УЧЕТНЫЕ КАРТОЧ­ КИ ДОГОВОРОВ».

ПРОЦЕСС: Формирование отчета.

ВХОД: Данные исполнения договора, запрос о расходе страховых поступлений. ВЫХОД: Отчет о расходе страховых поступлений, данные исполнения договора, отчет об использовании средств ДМС, бухгалтерская отчетность, финансовая стати­

стическая отчетность, отчет по медицинской экспертизе. АЛГОРИТМ:

1.ПОЛУЧИТЬ запрос от Страхователя (например, медицинское управление, ру­ ководство ДО) о расходе страховых поступлений.

2.ВЫБРАТЬ из «УЧЕТНЫЕ КАРТОЧКИ ДОГОВОРОВ» данные исполнения договора и ПОДГОТОВИТЬ отчет о расходе страховых поступлений:

•дата поступления: план, факт;

•сумма поступления: план, факт;

•израсходованная сумма: план, факт;

•остаток: план, факт.

3.ПЕРЕДАТЬ ежеквартально:

•отчет Страхователю, в финансовое управление Страхователя и ЗАНЕСТИ финансовые данные в «УЧЕТНЫЕ КАРТОЧКИ ДОГОВОРОВ»;

•отчет о заболеваемости на основе данных госпитализации в Медицинское управление;

•отчет о реабилитационно-восстановительном лечении и других видах лече­ ния в медицинское управление;

•бухгалтерскую отчетность в налоговые органы;

•финансовую статистическую отчетность в Департамент страхового надзора Министерства финансов.

10*

сл

о

Рис. 3.2, а. Управление ГОК. Модель верхнего уровня