книги / Наноструктурированная керамика на основе диоксида титана для ортопедического этапа лечения пациентов с переломами и приобретенными дефектами челюстных костей

можно говорить, что и проблема адаптации у рассматриваемой категории пациентов, несмотря на новые технологии в стоматологии,

сопределенной периодичностью повторяется и особенно усугубляется у больных с полным отсутствием зубов и наличием обширных дефектов ЧЛО. Учет индивидуальных анатомо-топографических повреждений каждого пациента определяет необходимость высокого уровня знаний и профессионального мастерства врача стомато- лога-ортопеда и требует проявления неординарного клинического мышления.

Резюмируя, можно говорить о том, что ортопедическое лечение в комплексной специализированной помощи пациентам с переломами и ПДЧК требует постоянного совершенствования, что связано

снеуклонным ростом научно-технического прогресса и потребностями оптимизации помощи больным. Необходимы разработка и модификация конструкционных материалов с учетом предъявляемых к ним требований и в связи с накопленными знаниями в области лечения данной категории пациентов. Выполнение исследований нано-

прочных конструкционных материалов для применения в сложночелюстном протезировании. Организация промышленного производства этих материалов и изделий позволит решать задачи доступности высокотехнологичной медицинской помощи на ортопедическом и хирургическом этапах лечения пациентов с переломами и ПДЧК. Тем не менее нанотехнологии и производство конструкционных наноматериалов являются быстро развивающейся областью с инновационными перспективами. Однако существуют многочисленные неопределенности, связанные с изучением их влияния на живой организм. Поэтому наша дальнейшая работа, проводимая в этом направлении, представляется весьма актуальной.

21

ГЛАВА II

ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ И ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

2.1. Стоматологический статус и ортопедический этап лечения пациентов с переломами и приобретенными дефектами челюстных костей

Клиническая часть работы выполнена на базе кафедры ортопедической стоматологии (заведующий – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.И. Рогожников) и стоматологической больницы Клинического многопрофильного медицинского центра (главный врач – О.В. Поздеева) ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России (ректор – доктор медицинских наук, профессор И.П. Корюкина).

Все лечебные мероприятия осуществлялись на основании полученного информированного согласия пациентов, в соответствии с решением локального этического комитета ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. Отдельные позиции диагностического процесса (электромиографическое исследование жевательных и височных мышц, ультразвуковое исследование ви- сочно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)) и контроль качества ортопедического лечения осуществлялись на основании соглашения о совместной деятельности между ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России и ЗАО «МЦ „Философия красоты и здоровья“» от 15.09.2015 г. (главный врач – И.Ю. Гневашева) с использованием современного высокотехнологичного информативного оборудования. Тот или иной функциональный метод исследования назначали в соответствии с нарушенным звеном ЧЛО, разработанными алгоритмами параклинических методов обследования.

22

За период с 2013 по 2016 г. проведены консультации, комплексное стоматологическое обследование и ортопедический этап лечения 170 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, из них 108 мужчин (63,5 %), 62 женщины (36,5 %) с переломами, приобретенными дефектами челюстных костей, которым были изготовлены ортопедические конструкции, в том числе сложночелюстные протезы и аппараты впредоперационном и послеоперационном периодах. Распределение пациентов по полу, возрасту, числу изготовленных конструкций сложночелюстных протезовиаппаратовпредставленовтабл. 2.1.

Таблица 2 . 1

Распределение больных по полу, возрасту, числу изготовленных конструкций сложночелюстных протезов и аппаратов

Примечание: * – % от всей совокупности пациентов данной возрастной группы.

Данная работа выполнена как рандомизированное контролируемое проспективное исследование. Распределение лиц в группы по возрасту осуществляли в соответствии склассификацией ВОЗ, согласно которой общество условно делится на возрастные группы: молодой возраст (до 44 лет), средний возраст (45–59 лет), пожилой возраст (60–73 лет), старческий возраст(74–89 лет).

В соответствии с принципами доказательной медицины всех пациентов разделили на две группы: основную и группу сравнения. При этом, чтобы сократить количество искажений результатов исследования вследствие влияния посторонних факторов до мини-

23

мума, пациенты в группы набирались с максимально близкой исходной клинической картиной. Учитывали пол, возраст, анамнез, длительность заболевания, осложнения, сопутствующие заболевания, топографию переломов, а также величину приобретенных дефектов челюстных костей, наличие и состояние зубов, протяженность дефектов зубных рядов.

Критериями включения в основную группу и группу сравнения являлись наличие подписанного информированного согласия мужчин и женщин, наличие перелома(ов) и дефекта(ов) челюстных костей, отсутствие хронических заболеваний в стадии обострения.

Критерий невключения – соматические заболевания в стадии обострения.

Критерий исключения: нежелание пациента участвовать в исследовании.

Восновную группу вошло 40 человек (24 мужчины, 16 женщин) в возрасте от 18 до 75 лет, которым был оказан развернутый комплекс диагностических мероприятий; проведены этапы ортопедического лечения с применением разработанных и модифицированных авторских методик, конструкций сложночелюстных протезов, аппаратов с учетом функционально-физиологического подхода

иосуществлена оценка результатов лечения с использованием функциональных методов исследования в отдаленные сроки после проведенного лечения (12 месяцев).

Вгруппу сравнения было отобрано 130 человек (86 мужчин

и44 женщины) в возрасте от 18 до 75 лет, ортопедический этап лечения которых соответствовал общепринятой схеме с применением традиционно используемых в практике челюстно-лицевой стоматологии конструкционных материалов и методик на этапах комплексного специализированного лечения. Проведена оценка результатов лечения в отдаленные сроки (12 месяцев).

Взависимости от диагноза, предполагаемых объемов хирургических вмешательства и функциональных задач ортопедического этапа лечения пациентов обеих групп, получивших конструкции, условно разделили на пять подгрупп:

24

1-я подгруппа – пациенты с переломами челюстных костей; 2-я подгруппа – пациенты в предоперационный период на под-

готовительном ортопедическом этапе; 3-я подгруппа – пациенты после резекции части челюсти по

поводу травм и новообразований; 4-я подгруппа – пациенты с осложнениями после хирургическо-

го этапа лечения, лучевой терапии и применения бисфосфонатов; 5-я подгруппа – пациенты, которым проведена гайморотомия

с пластическим закрытием ороантрального сообщения.

При статистической обработке полученных результатов рассчитывали показатели динамического ряда, который позволял оценить изменение совокупности однородных статистических величин за исследуемый промежуток времени (2013–2016 гг.). При этом оценивали абсолютный прирост, показатель роста и темп прироста посредством онлайн-калькулятора[27].

Втабл. 2.2 представлено распределение пациентов основной

игруппы сравнения по подгруппам, сопоставимым и равнозначным в процентном соотношении, что подтверждено при соответствующей статистической обработке.

Таблица 2 . 2

Распределение пациентов с переломами, приобретенными дефектами челюстных костей из основной группы и группы сравнения по подгруппам

Примечание: оценка нормальности распределения признаков в группах исследования проведена с использованием критерия Шапиро – Уилка; различия признака в сравниваемых группах статистически не значимы

(р > 0,005).

25

Распределение пациентов по подгруппам в зависимости от диагнозов представлено в табл. 2.3.

Таблица 2 . 3 Распределение пациентов в зависимости от диагнозов по годам

Примечание: * – % в структуре общей совокупности пациентов.

Из представленных данных видно, что за исследуемый промежуток времени снижения количества пациентов с переломами и ПДЧК в общей структуре больных не наблюдается, наоборот, имеется тенденция прироста (рис. 2.1). Общее число изготовленных ортопедических конструкций в пред- и послеоперационный период также имеет тенденцию увеличения. Что касается возрастных категорий, в нашем исследовании чаще встречались пациенты трудоспособного молодого возраста (до 44 лет (48,6 %)) и среднего воз-

раста – от 45 до 69 лет (36,5 %).

При этом в последние годы статистически значимо увеличилось количество пациентов с переломами челюстных костей до 47,6 % от общего количества пациентов за исследуемый период (см. табл. 2.3). Оценивая показатели динамического ряда данной группы пациентов, заметим, что абсолютный показатель прироста к2016 г. составил 19, аотносительныйпоказательроста– 226,7 % (табл. 2.4).

26

Рис. 2.1. Распределение пациентов с переломами, приобретенными дефектами челюстных костей в подгруппах за исследуемый период

Перед оперативным вмешательством ортопедическая помощь оказана 27,1 % обследованных. При этом данный параметр на протяжении всего исследуемого периода имеет тенденцию к снижению. Расчет показателей динамического ряда пациентов в предоперационном периоде на подготовительном ортопедическом этапе представлен в табл. 2.4. Анализ данных показал, что за последний год наблюдается снижение роста относительного показателя на 61,5 %.

Анализируя показатели динамического ряда обратившихся пациентов после резекции части челюсти по поводу травм и новообразований, можно констатировать, что за период 2013–2016 гг. наблюдается снижение относительного показателя на 50 % в сравнении с предыдущим годом.

При анализе показателей динамического ряда пациентов 2-й и 4-й подгрупп была выявлена следующая взаимосвязь: чем меньше больных в предоперационном периоде направлено на подготовительный ортопедический этап, тем выше становится процент осложнений в послеоперационном периоде. Так, темп прироста за 2016 г. пациентов с осложнениями после хирургического этапа лечения составил 400 %.

27

Таблица 2 . 4

Расчет показателей динамического ряда пациентов по подгруппам

Для подтверждения данного вывода нами был применен статистический непараметрический метод – коэффициент ранговой корреляции Спирмена (р), позволивший выяснить наличие связи между двумя исследуемыми признаками, равный 0,050. Это значение свидетельствует о наличии их обратной связи со слабой силой (теснотой) по шкале Чеддока. Число степеней свободы f составило 2. Кри-

28

тическое значение критерия Спирмена при данном числе степеней свободы – undefined. Статистическую значимость полученного коэффициента оценивали при помощи t-критерия Стьюдента, рнабл > ркрит; зависимость признаков статистически значима (p < 0,05).

Расчет показателей динамического ряда за последние два года в 5-й подгруппе показывает статистически достоверное снижение относительного показателя на 33,3 % (см. табл. 2.4).

Результаты оценки клинического стоматологического статуса пациентов в группах наблюдения

С целью выбора рационального и эффективного метода ортопедического лечения пациентов с переломами и ПДЧК на этапе первичного осмотра оценивали клинический стоматологический статус пациентов (внешний осмотр, оценка состояния твердых тканей зубов и мягких тканей полости рта, наличие заболеваний ВНЧС), определяли необходимость в терапевтическом, хирургическом и ортопедическом лечении. При этом основными оценочными критериями стоматологического статуса явилось определение интенсивности кариеса зубов, распространенности и интенсивности заболеваний пародонта в соответствии с рекомендациями карты ВОЗ, предложенными в 1997 г., при помощи индексов КПУ, CPITN.

Состояние ВНЧС определяли также по критериям рекомендованной карты ВОЗ (1997): наличие характерных симптомов и признаков щелканья при открывании рта, ограничение подвижности нижней челюсти, болезненность (при пальпации), самостоятельные боли в области ВНЧС или вследствие произвольных движений нижней челюсти. Вышеперечисленные симптомы оценивали в процентном соотношениикобщему количествуобследованныхпациентовгруппы.

Увсех обследованных пациентов устанавливали потребность

встоматологическом терапевтическом, хирургическом и ортопедическом лечении в процентном соотношении относительно общего количества пациентов обследуемой группы.

Дополнительно к перечисленным показателям определяли гигиенический индекс Силнес – Лоу (Silness, Loe, 1967), который учитывает наличие мягкого зубного налета в придесневой области на че-

29

тырех участках поверхности зуба: вестибулярная, язычная, дистальная и мезиальная. Выбор данного оценочного индекса связан с необходимостью оценки гигиенического состояния полости рта у пациентов с переломами, приобретенными дефектами челюстных костей и в связи с возникающими трудностями проведения гигиенических мероприятий, а также с целью дальнейшего определения целесообразности обучения гигиеническому уходу за полостью рта.

При оценке показателей индекса КПУ в основной группе и группе сравнения на этапе диагностического процесса получили следующие результаты: интенсивность кариеса у пациентов основной группы и группы сравнения была высокой, достигнув значений 14,8 ± 0,2 и 15,6 ± 0,4 соответственно; распространенность кариеса зубов и его осложнений выявлена у 90 % пациентов основной группы и у 95 % пациентов группы сравнения, что соответствует высоким показателям. Значение индекса КПУ составило в основной группе 9,2 ± 0,4, а в группе сравнения – 9,6 ± 0,3. При этом большая часть компонентов индексов в обеих группах пришлась на зубы с кариозным поражением: 52,3 % – в основной группе, 53,9 % – вгруппе сравнения. Пломбированные зубы в основной группе выявлены у 15,4 % пациентов, а в группе сравнения – у 13,2 %. Показатель удаленных зубов в основной группе соответствовал 32,3 %, в группе сравнения – 32,9 %.

Исследование состояния пародонта у пациентов с переломами

иприобретенными дефектами челюстных костей имеет значение для разработки мер по профилактике и лечению воспалительных состояний слизистой оболочки полости рта с целью сокращения сроков лечения пациентов и улучшения его качества. В связи сэтим в основной группе пациентов игруппе сравненияопределяли индекс CPITN (ВОЗ)

ипроводилистатистическуюобработкуполученныхрезультатов. Среднее значение состояния тканей пародонта по индексу

CPITN у пациентов основной группы на момент обследования до ортопедического лечения составило 2,100 ± 0,246, в группе сравнения – 2,300 ± 0,248. Критическое значение U-критерия Манна – Уитни при заданной численности сравниваемых групп составило 127. При этом различия признака (178,5 > 127) в сравниваемых группах

30