книги / Наноструктурированная керамика на основе диоксида титана для ортопедического этапа лечения пациентов с переломами и приобретенными дефектами челюстных костей

были статистически незначимыми (р > 0,05). Таким образом, в обеих группах обследованных пациентов при балльной оценке состояния пародонта индекс CPITN соответствовал явлениям воспаления и отека десны с наличием зубного камня без пародонтального кармана, что требовало дополнительного проведения индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта.

Нарушенная гигиена полости рта у пациентов с переломами, приобретенными дефектами челюстных костей зачастую обусловлена болевыми ощущениями или трудностью ее проведения вследствие особенностей топографии дефекта. С целью дальнейшего определения целесообразности обучения гигиеническому уходу за полостью рта у данной категории пациентов основной группы и группы сравнения определяли индекс Силнес – Лоу (Silness, Loe).

Среднее значение индекса Силнес – Лоу в основной группе

показала, что U-критерий Манна – Уитни равнялся 133. Критическое значение U-критерия Манна – Уитни при заданной численности сравниваемых групп составляет 127. Следовательно, различия (133 > 127) признака в сравниваемых группах статистически не значимы (р > 0,05). Данные показатели свидетельствуют о наличии умеренного количества налета вдоль пришеечной области обследованных зубов и десневом крае, что свидетельствует о необходимости обучения гигиеническим мероприятиям и проведения профессиональных мероприятий у данной категории пациентов с переломами и приобретенными дефектами челюстных костей.

Оценка состояния ВНЧС проводилась у каждого больного основной группы и группы сравнения на этапе обследования. В большинстве случаев у пациентов наблюдаются ограничение подвижности нижней челюсти (вертикальное, сагиттальное, трансверсальное), щелканьеиболивобластиВНЧСприоткрываниирта(табл. 2.5).

При этом как в основной группе, так и в группе сравнения чаще сочетаются затрудненное открывание полости рта (45 и 55 % соответственно) и болевые ощущения в состоянии покоя, а также при движении нижней челюсти (55 и 45 % соответственно).

31

Таблица 2 . 5

Оценка состояния ВНЧС у пациентов основной группы и группы сравнения на этапе обследования до лечения, %

Статистическая обработка результатов обследования до проведения ортопедического лечения у пациентов с переломами, приобретенными дефектами челюстных костей не выявила значимых отличий критериальных признаков, что свидетельствует об их равнозначности.

По результатам предварительного обследования ВНЧС принималось решение о необходимости проведения аппаратных методов обследования, таких как конусно-лучевая компьютерная томография и ультразвуковое исследование в режиме мониторинга. Далее оценивали эффективность лечебных мероприятий на ортопедическом этапе комплексного специализированного лечения, в том числе в отдаленные сроки (спустя 12 месяцев).

Нуждаемость в стоматологическом терапевтическом, хирургическом и ортопедическом лечении пациентов с переломами, приобретенными дефектами челюстных костей

На этапе диагностического обследования пациентов определяли нуждаемость в стоматологическом терапевтическом, хирургическом иортопедическом лечении в процентном их соотношении относительно общего количества пациентов данных групп (табл. 2.6). Выявлена наибольшая потребность в ортопедическом лечении с предвари-

32

тельной терапевтической подготовкой у 54,7 % больных и хирургической подготовкой – у 62,3 %.

При этом ортопедическое лечение пациентов обеих групп заключалось в изготовлении искусственных коронок и штифтовокультевых конструкций у 84,1 и 32,9 % соответственно; частичных иполных съемных протезов – у 36,5 и 10,0 %; протезов и аппаратов, необходимых на предоперационном этапе ортопедической подготовки, – у25,3 %; сложночелюстныхпротезов, аппаратов, шин– у11,2 %.

Таблица 2 . 6

Нуждаемость в стоматологическом терапевтическом, хирургическом и ортопедическом лечении пациентов с переломами, приобретенными дефектами челюстных костей

Таким образом, наиболее востребованным видом ортопедической помощи в комплексном специализированном лечении пациентов с переломами и приобретенными дефектами челюстных костей являлось изготовление несъемных конструкций, таких как коронки, штифтово-культевые конструкции; а также съемных – частичных протезов, сложночелюстных протезов и аппаратов на предоперационном подготовительном этапе.

Ортопедический этап лечения пациентов с переломами и приобретенными дефектами челюстных костей с позиции функционально-физиологического подхода

Немаловажное значение на первом этапе оказания специализированной помощи данной категории пациентов имеет тесное взаимодействие хирурга и ортопеда-стоматолога, когда определяются объем хирургического вмешательства, а также способ сложночелюстного протезирования и вид протеза. Важность такого взаимодействия несомненна и подтверждена вышеприведенными данными статистической обработки, при которой выявлена статистически значимая связь, подтверждающая, что чем меньше пациентов в предоперационном периоде направлено на подготовительный ортопедический этап, тем выше становится процент осложнений в послеоперационный период. Дополнительно к сказанному следует отметить, что обеспечение физиологического состояния ЧЛО на ортопедическом этапе лечения с оценкой в форме мониторинга функциональных параметров ЧЛО

ипоследующей коррекцией лечебных мероприятий улучшает и ускоряет сроки лечения пациентов. Таким образом, при разработке

имодификации конструкций сложночелюстных протезов и аппаратов мы придерживались именно функционально-физиологического подхода при лечении пациентов с переломами и приобретенными дефектами челюстных костей.

Разработанные и модифицированные ортопедические конструкции для лечения переломов и дефектов нижней челюсти

Проведенный нами анализ оказанной ортопедической помощи в общей структуре обследованных пациентов за 2013–2016 гг. свидетельствует об актуальности лечения данной категории больных.

34

Следует отметить, что на этапе ортопедического лечения пациентов важное значение имеет обеспечение оптимальных репаративных процессов, что способствует скорейшей консолидации отломков челюстных костей. Решение этих задач нам представляется возможным путем создания на этапах лечения переломов и ПДЧК такого состояния мышечных и суставных компонентов ЧЛО, которое соответствует относительному физиологическому покою. С этой целью нами модифицированы известные и предложены авторские сложночелюстные конструкции, эффективность которых на этапах лечения обоснована с позиции функционально-физиологи- ческого подхода (в зависимости от поврежденного звена ЧЛО) и использования дополнительных методов обследования.

Окклюзионная шина для лечения переломов нижней челю-

сти (патент РФ на полезную модель № 149291 от 28.11.2014). Показанием для использования окклюзионной шины является наличие перелома(ов) нижней челюсти без смещения или при смещении в пределах одной плоскости до 3 мм, наличие не менее трех пар зу-

снимают анатомический оттиск альгинатным оттискным материа-

35

лом при помощи стандартной ложки необходимого размера с верхней челюсти (не имеющей перелома), после чего по полученному оттиску отливают модель. На ней базисным воском моделируют надесневой базис, а в области отсутствующих зубов – окклюзионный валик. На втором клиническом этапе разогревают зуботехническим шпателем окклюзионную поверхность воскового валика и вводят

вполость рта, фиксируя положение челюстей в состоянии относительного физиологического покоя. После охлаждения окклюзионного валика конструкцию выводят из полости рта, проводя замену воска на пластмассу горячего отверждения по общепринятой методике, сохраняя неизменными отпечатки зубов-антагонистов; глубина их должна составить 1,5–2,0 мм. Окклюзионную шину механически обрабатывают (шлифовка, полировка) и после дезинфекционной обработки (0,5%-ный раствор хлоргексидина биглюконата) припасовывают и накладывают в полости рта так, чтобы зубы нижней челюсти вошли в отпечатки на окклюзионном валике.

Наличие окклюзионной шины в виде одночелюстной конструкции на верхней челюсти улучшает адаптацию, так как занимает меньший объем в полости рта и обеспечивает удобство пользования при лечении перелома нижней челюсти. За счет наличия на окклюзионной поверхности отпечатков зубов-антагонистов происходит фиксация отломков нижней челюсти без их смещения в горизонтальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях.

Длительная фиксация переломов челюстей в положении центральной окклюзии приводит к развитию дисфункциональных расстройств ВНЧС, постоянному напряжению мышц ЧЛО и нарушению в них микроциркуляторного кровотока, что в конечном счете неблагоприятно сказывается на качестве и сроках консолидации отломков. В связи с этим нами предложена фиксация перелома(ов) нижней челюсти именно в положении относительного физиологического покоя, чтобы создать физиологическое равновесие ЧЛО

вусловиях длительного лечения.

Предложено изготовление двухчелюстной окклюзионной ши-

ны для иммобилизации перелома(ов) нижней челюсти без смеще-

36

ния или со смещением до 3 мм в одной из плоскостей (удостоверение на рационализаторское предложение № 2667 от 13.01.2015), которая может быть применена, если на челюстях остались одиночно стоящие и не антагонирующие между собой зубы, а межальвеолярная высота не фиксирована. Двухчелюстная окклюзионная шина представляет собой наддесневые базисы на верхнюю и нижнюю челюсти с окклюзионными валиками и элементами фиксации в виде гнутых кламмеров. При этом окклюзионные поверхности валиков имеют отпечатки одиночно стоящих зубов противоположной челюсти глубиной 1,5–2,0 мм. С целью предотвращения смещения шин

вгоризонтальной плоскости и для улучшения их фиксации относительно друг друга в боковых отделах окклюзионной поверхности шины на верхнюю челюсть могут быть выполнены V-образные замки, подобные тем, которые применяют для фиксации центрального соотношения челюстей. Высота двухчелюстной окклюзионной шины при этом будет соответствовать межальвеолярной высоте относительного физиологического покоя.

Данный способ временной фиксации отломков нижней челюсти будет удерживать их в необходимом положении, предотвращая смещение за счет наличия V-образных замков на окклюзионной поверхности шины, а высота шины, соответствующая высоте относительного физиологического покоя, позволит исключить вышеперечисленные дисфункциональные расстройства ЧЛО, что в конечном счете сказывается положительно на качестве и сроках лечения больных.

Окклюзионную шину одно- и двухчелюстную необходимо использовать в сочетании с подбородочной пращевидной повязкой.

При ортопедическом лечении пациентов с переломами нижней челюсти конструкции иммобилизирующих протезов выбираются

взависимости от поставленных задач, наличия и состояния естественных зубов. В том случае, если зубы отсутствуют на верхней и нижней челюсти, применяются наддесневые конструкции – шина Порта или Лимберга, которые обеспечивают надежную иммобилизацию отломков нижней челюсти, фиксируя положение, соответствующее центральному соотношению челюстей.

37

Нами предложена модификация конструкции шины Порта

(или Лимберга) для иммобилизации переломов нижней челюсти при полном отсутствии зубов без смещения (или при смещении

водной плоскости до 3 мм) (удостоверение на рационализаторское предложение № 2649 от 17.04.2014). Суть модификации заключается

вфиксации на базисах шин с окклюзионными валиками межальвеолярной высоты, которая также соответствует высоте относительного физиологического покоя. Это дает возможность исключить в процессе пользования данной конструкцией вышеперечисленные неблагоприятные состояния. Конструкции одно- и двухчелюстной окклюзионной шины, модифицированной шины Порта (Лимберга) могут быть использованы для лечения переломов альвеолярной части верхней челюсти без смещения или со смещением до 3 мм в одной из плоскостей.

За период выполнения работы был обследован 81 пациент, входящий в 1-ю подгруппу основной группы и группы сравнения (см. табл. 2.3), с переломами челюстных костей, из которых 70 человек получили конструкции. Для лиц основной группы изготовлено 19 предложенных конструкций, фиксирующих отломки челюстей в состоянии относительного физиологического покоя. В группе сравнения у пациентов была использована 51 конструкция, изготовленная в положении центральной окклюзии. При этом в процессе ортопедического лечения пациенты основной группы велись в режиме мониторинга состояния ЧЛО (нарушенных звеньев) – ультразвуковая (УЗ) допплерография микроциркуляторного русла в тканях пародонта и электромиография (ЭМГ) собственно жевательных мышц по разработанному алгоритму. Алгоритмы обследования пациентов с переломами и ПДЧК представлены на рис. 2.3, а, б.

Нарушение целостности нижней челюсти при травматических повреждениях, послеоперационных дефектах и осложнениях приводит к стойкому смещению нижнечелюстных фрагментов под действием тяги мышечного аппарата ЧЛО. В таких случаях на подготовительном этапе к хирургическому лечению или при последующем изготовлении сложночелюстных протезов требуется установить

38

фрагменты или отломки нижней челюсти в положение, соответствующее центральной окклюзии или центральному соотношению челюстей (2-я, 3-я, 4-я подгруппы). При этом не всегда удается провести одномоментную установку фрагментов нижней челюсти в необходимое положение, что чаще всего связано с длительностью и силой смещения под действием мышечного аппарата ЧЛО и наличием воспалительных явлений.

а

Рис. 2.3. Схема обследования пациентов с переломами (а); с дефектами (б) челюстных костей

39

б

Рис. 2.3. Окончание

В связи с этим нами предложено поэтапное выведение фрагментов нижней челюсти в положение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей на основе модификации конструкции шины Ванкевич (удостоверение на рационализаторское предложение № 2727 от 28.03.2017).

40