книги / Наноструктурированная керамика на основе диоксида титана для ортопедического этапа лечения пациентов с переломами и приобретенными дефектами челюстных костей

Суть методики заключается в следующем: с верхней челюсти получают альгинатный оттиск, по нему отливают модель и изготавливают базис из пластмассы горячего отверждения с элементами кламмерной фиксации, который припасовывают в полости рта на втором клиническом этапе. Далее фрагмент нижней челюсти приводят в максимально приближенное к положению центральной окклюзии, удерживая его в таком положении и не снимая базис с верхней челюсти.

При этом, используя основную массу силиконового слепочного материала, получают оттиск язычной поверхности боковых зубов на фрагменте нижней челюсти, а при их отсутствии – альвеолярную часть, захватив в объем слепочного материала и базис верхней челюсти. Оттиск извлекают из полости рта вместе с базисом. По полученному слепку отливают гипсовые модели с одномоментной фиксацией в окклюдатор. Далее по принципу починки производят моделировку и доварку язычного пелота, который отходит от базиса верхней челюсти в боковом отделе с небной стороны в язычную сторону. В клинике базис фиксируют на верхней челюсти, а фрагмент нижней челюсти удерживает пелот.

По истечении 1–2 недель, после того как пациент научился пользоваться конструкцией, без усилий устанавливают конструкцию и фрагмент нижней челюсти в необходимое положение, далее производят доформирование пелота с внутренней стороны с использованием быстротвердеющей пластмассы, выводя фрагмент нижней челюсти до положения центральной окклюзии. При этом ориентация проводится по зубным признакам (фиссурно-бугорко- вый контакт боковой группы зубов, центральная линия) или выводится в положение центрального соотношения челюстей (при полном отсутствии зубов) под рентгенологическим (УЗИ) контролем, оценивающим положение головки нижней челюсти в суставной впадине. При необходимости доформирование пелота с внешней стороны повторяли до нормализации положения фрагмента(ов) нижней челюсти. Предложенная модификация шины Ванкевич позволяет перестроить в дооперационном периоде и на этапе подго-

41

товки к постоянному протезированию мышечный аппарат ЧЛО, тем самым последующие этапы лечения данной категории пациентов протекают более благоприятно.

За период выполнения работы было обследовано 29 пациентов, входящих в 3-ю и 4-ю подгруппы основной группы и группы сравнения, из них 23 получили конструкции. Для пациентов основной группы изготовлено по общепринятым методикам 7 предложенных конструкций, группы сравнения – 16 конструкций. При этом в процессе ортопедического этапа лечения проводился мониторинг состояния пациентов основной группы с использованием дополнительных методов обследования с оценкой состояния основных нарушенных звеньев ЧЛО. Использовались: УЗИ ВНЧС, УЗ-допплерография микроциркуляторного русла в тканях пародонта и ЭМГ собственно жевательных мышц(поразработанномуалгоритму, представленному нарис. 2.3).

Предложенные и модифицированные ортопедические конструкции на подготовительном этапе

к хирургическому лечению

Необходимость и важность подготовительного этапа изготовления ортопедических конструкций перед хирургическим лечением несомненны и обоснованы выше. При оказании сложной специализированной помощи больным с новообразованиями, приобретенными дефектами челюстных костей возникают проблемы, часть которых можно решить только ортопедическими методами.

Нами предложена конструкция капы (патент РФ на полезную модель № 153858 от 09.07.2015), которая способна выполнять ряд задач и функций, а именно: препятствие смещению фрагментов или отломков нижней челюсти под действием мышечного аппарата ЧЛО, стабилизация результатов хирургического лечения, профилактика и лечение парафункции жевательных мышц.

Указанные задачи достигаются за счет изготовления капы на нижнюю челюсть с двумя наклонными щечными пелотами; при этом капа имеет отпечатки зубов-антагонистов верхней челюсти на своей окклюзионной поверхности (рис. 2.4).

42

Рис. 2.4. Конструкции капы: а – схема; б – внешний вид

Капа выполнена из базисной пластмассы и состоит из назубного базиса 1 на нижнюю челюсть, от которого в боковых отделах отходят наклонные щечные пелоты 2 до уровня экватора верхних зубов – от 4-го до 6-го зубов, отпечатков зубов-антагонистов верхней челюсти 3 на окклюзионной поверхности базиса капы 4.

Капу изготавливают путем традиционного предварительного моделирования из базисного воска с последующей его заменой на пластмассу по общепринятой методике. Далее производят ее припасовку и наложение на нижнюю челюсть до этапа хирургического лечения; при этом зубы верхней челюсти устанавливают соответственно отпечаткам 3 на окклюзионной поверхности 4 базиса 1 капы нижней челюсти.

При использовании капы боковые пелоты 2 не позволяют смещаться нижней челюсти латерально, а отпечатки зубов-антаго- нистов верхней челюсти обеспечивают фиксацию нижней челюсти строго по средней линии в состоянии центральной окклюзии, предотвращая дистальный сдвиг фрагментов нижней челюсти в последующем, а также перелом края тела нижней челюсти или трансплантата под действием тяги мышечного аппарата ЧЛО и при наличии парафункции жевательных мышц.

В предоперационном периоде на подготовительном ортопедическом этапе изготовлены две подобные конструкции, которые обеспечили стабильность фрагментов нижней челюсти и элементов ВНЧС в послеоперационном периоде, что подтверждено дополни-

43

тельными методами обследования, которые были применены в соответствии с предложенным алгоритмом.

В тех случаях, когда для пациента можно было изготовить несъемные конструкции протезов и аппаратов на подготовительном ортопедическом этапе перед хирургическим лечением, предпочтение отдавалось последним. Так, нами предложена модификация процесса изготовления паяной зубной шины с зацепными крюч-

ками для иммобилизации нижней челюсти (или ее фрагментов) на ортопедическом этапе подготовки к хирургическому лечению методом костной пластики, при переломах в пределах зубного ряда без смещения, при множественных переломах, а также переломах нижней челюсти с дефектом кости (удостоверение на рационализаторское предложение № 2693 от 12.04.2016).

Известна назубная паяная шина, состоящая из коронок или колец и припаянной к ним вестибулярной дуги из стальной проволоки, при необходимости дополненной изогнутыми зацепными петлями. В силу ограниченных возможностей создания из стальной проволоки компактных зацепных крючков и трудоемкости процесса пайки последних к коронкам или кольцам, нами модифицирована назубная паяная шина с зацепными крючками, технология изготовления которой значительно упрощена за счет использования в качестве дуги с зацепными петлями доступной стандартной ленточной шины С.В. Васильева (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Конструкция модифицированной назубной паяной шины с зацепными крючками: а – внешний вид; б – фиксация в полости рта больного Ш-ва, 24 г., М 95.2

44

При этом опорные зубы для шины на фрагментах или отломках челюсти обрабатывали по общепринятой методике под штампованные коронки. После этапа припасовки последних в полости рта получали оттиск, в который переходили коронки. На лабораторном этапе отрезали необходимой длины стандартную шину Васильева с зацепными крючками, адаптируя ее с вестибулярной поверхности коронок и припаивали к штампованным коронкам на уровне экватора; стоящие рядом штампованные коронки между собой также спаивали. Крючки на шине должны быть открытыми книзу на нижней челюсти или открытыми кверху на верхней челюсти для наложения межчелюстной тяги, а сама шина, в зависимости от клинической ситуации, может состоять из 2–4 блоков, в каждый из которых включено по 2–3 опорных зуба.

В предоперационный период на ортопедическом этапе всего было изготовлено четыре предложенных конструкции. Данная модификация назубной паяной шины значительно ускоряла, упрощала и удешевляла лабораторный процесс изготовления, обеспечивала жесткую иммобилизацию отломков или фрагментов челюсти, создавала удобство для ее использования и позволяла улучшить гигиенический уход за счет меньшего количества ретенционных зон.

Разработанные и модифицированные методики и конструкции для лечения приобретенных дефектов челюстных костей

При оказании ортопедической помощи пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти без ороназального сообщения необходимо решение следующих задач: 1) восстановление симметричности лица за счет поддержания мягких тканей ЧЛО; 2) восстановление функциональной целостности зубного ряда и замещение дефекта челюсти; 3) решение вопроса о методах фиксации сложночелюстного протеза. При наличии ороназального сообщения возникает дополнительная задача – создание достаточного герметизма на границе сообщения полости рта и полости носа, особенно во время выполнения функции.

45

По нашему мнению, особую трудность представляет последняя задача – создание достаточного герметизма обтурирующей части сложночелюстного протеза на верхнюю челюсть, решение которой, в свою очередь, невозможно без хорошей фиксации изготовленной конструкции и напрямую зависит от объема дефекта.

В связи с этим нами была предложена авторская методика по-

лучения оттиска при повторном протезировании приобретенных дефектов верхней челюсти с наличием ороназального сооб-

щения (удостоверение на рационализаторское предложение № 2661 от 11.11.2014). Оттиск получают следующим образом: на внутреннюю поверхность имеющегося протеза наносят оттискную корригирующую силиконовую массу и накладывают на протезное ложе; пациент смыкает зубы в положение центральной окклюзии и под функциональным жевательным давлением прижимает протез с оттискной массой к верхней челюсти. Одновременно с этим проводят оформление оттиска пассивными движениями мягких тканей пациента, осуществляемых врачом до момента отверждения массы. После затвердевания эластической массы протез с оттиском протезного ложа остается в полости рта пациента, при этом получают оттиск альгинатной массой вместе с протезом стандартной ложкой. После затвердевания альгинатной массы оттиск вместе с протезом и силиконовым слоем функционального слепка выводят из полости рта. Данная модификация получения функционального оттиска при повторном протезировании для изготовления сложночелюстного протеза у пациентов с наличием дефекта верхней челюсти позволяет добиться более точного отображения тканей протезного ложа, полученного под давлением жевательных мышц, и функциональнооформленного оттиска дефекта, что обеспечивает лучшую изоляцию полости носа от полости рта, создавая достаточный герметизм будущего протеза.

Объемные конструкции съемных сложночелюстных протезов при наличии у пациентов приобретенных дефектов челюстных костей требуют от врача стоматолога-ортопеда решения вопроса использования такого конструкционного материала для их изготовле-

46

ния, который бы под влиянием повышенных циклических нагрузок обладал достаточным запасом прочностных характеристик. При этом чем более значителен по размеру дефект костной ткани челюсти, тем шире становятся границы сложночелюстного протеза, ведущего к увеличению его веса, ослаблению его фиксации и стабилизации, способствуя перегрузке оставшихся зубов. Учитывая, что 95 % съемных сложночелюстных конструкций до сих пор изготавливаются из акриловых пластмасс, имеющих ряд недостатков, возникает другая проблема – наличие большего количества остаточного мономера в готовой сложночелюстной конструкции вследствие

еебольших размеров по объему и толщине.

Всвязи с этим определенный интерес в качестве конструкционных материалов для сложночелюстных протезов представляют полиамиды, а именно Vertex ThermoSens (B.V. Vertex-Dental, Ни-

дерланды; ISO-Сертификат 9001:2008), обладающий рядом выгодных характеристик.

Нами предложен постре-

зекционный протез-обтура- тор для верхней челюсти

(рис. 2.6), который изготавливают путем термопрессования по выплавляемым моделям из стандартных заготовок Vertex ThermoSens (патент на полезную модель № 172668 от

18.07.2017). При этом до опе-

рации получают оттиски с обеих челюстей, регистрируют прикус, изготавливают модели. На модели верхней челюсти хирург-стоматолог совместно с ортопедом-стоматологом очер-

чивает предполагаемые границы резекции верхней челюсти. В соответствии с данными регистрации прикуса фиксируют модели

47

вартикулятор/окклюдатор. С модели верхней челюсти по границам резекции срезают гипс до основания альвеолярной части; с вестибулярной стороны модели проводят углубление в гипсе в вертикальном направлении на 1,0–1,5 см и производят валикообразную выемку по краю шириной и глубиной 1,5–2,0 мм в передне-заднем направлении для формирования мягких тканей в послеоперационном периоде. После воскового моделирования конструкции протеза замещают воск на термопласт по технологии в соответствии с инструкцией производителя. Непосредственно после резекции верхней челюсти накладывают изготовленный стерильный протез, основная функция которого на данном этапе будет состоять в формировании мягких тканей протезного ложа, фиксации перевязочного материала и лекарственных средств, профилактике воспалительных послеоперационных осложнений, восполнении эстетического недостатка, восстановлении функций жевания, речи и глотания. Фиксация протеза осуществляется за счет дентоальвеолярных кламмеров, выполненных из этого же материала. Через 20–30 дней после операции, когда завершится эпителизация слизистой оболочки полости рта, на протез добавляют обтурирующую часть по типу починки.

Отсутствие металлических частей в конструкции протеза из данного материала позволяет добиться хорошей эстетики и психологической удовлетворенности в процессе социальной адаптации пациента и не препятствует, при необходимости, проведению лучевой терапии у больных со злокачественными новообразованиями ЧЛО.

Для 4 из 16 пациентов, входящих в 3-ю подгруппу основной группы и группы сравнения (см. табл. 2.2), изготовлены конструкции сложночелюстных протезов из материала Vertex ThermoSens,

вгруппе сравнения пациенты получили 8 конструкций, выполненных из акриловой пластмассы по традиционной методике. Осуществляли мониторинг состояния пациентов основной группы с применением дополнительных методов обследования (УЗ-допплеро- графия микроциркуляторного русла в тканях пародонта, оценка звукопроизношения). Результаты лечения оценены в отдаленные

48

сроки (12 месяцев) с применением предложенной анкеты-опросника качества жизни.

Для улучшения физико-механических характеристик полиамида Vertex ThermoSens при изготовлении сложночелюстных протезов, испытывающих повышенные нагрузки в условиях циклического функционирования, на этапе термопрессования мы предлагаем его армирование (глава III, 3.2) путем введения в состав наноразмерного порошка диоксида титана в количестве до 1 мас.% (патент РФ на изобретение № 2631050 от 15.09.2017). В данном случае диоксид титана выступает в качестве армирующего агента базиса сложночелюстного протеза, дополнительно способствуя снижению риска образования микробной пленки, что доказано экспериментально в условиях in vitro. Данный факт имеет особое значение для пациентов с приобретенными дефектами челюстных костей, когда сложность топографии протезного ложа и, соответственно, самого протеза обеспечивает повышенную адгезию микроорганизмов и затрудненный гигиенический уход как за полостью рта, так и за сложночелюстным протезом, имеющим ретенционные зоны, труднодоступные для гигиенических мероприятий. Оформление соответствующих документов, разрешающих клинические исследования, позволит перейти к пилотным исследованиям предложенного модифицированного наноразмерным диоксидом титана конструкционного материала Vertex ThermoSens.

Пациентам (14 человек), которым проведена гайморотомия с пластическим закрытием ороантрального сообщения (5-я подгруппа), на подготовительном этапе и в послеоперационном периоде изготавливали временные защитные пластинки, выполняющие ряд необходимых функций: защиту операционной раны от агрессивной среды полости рта, обеспечение формирования альвеолярной части, фиксацию лекарственных препаратов. Всего изготовлено 11 конструкций, из них 4 – пациентам основной группы – из полиамидного материала Vertex ThermoSens, и 7 конструкций – из акриловой базисной пластмассы пациентам группы сравнения.

49

Мониторинг структурно-функциональных нарушений у пациентов с переломами, приобретенными дефектами челюстных костей

На этапе обследования пациентов с переломами и ПДЧК применялся разработанный алгоритм, благодаря которому решался вопрос о проведении необходимых диагностических мероприятий сучетом функционально-физиологического подхода для оптимизации тактики ведения пациентов. С этой целью в зависимости от нарушенного элемента ЧЛО проводили оценку описанных ниже параметров до этапа ортопедическоголеченияипослевотдаленныесроки(12 месяцев).

Оценка гемоциркуляции в тканях пародонта пациентов с нарушенной целостностью челюстных костей (до и после лечения)

Ослабленная микроциркуляция нарушает питание тканей, доставку кислорода и энергетических ресурсов, что может привести кнеобратимым последствиям поврежденных тканей ЧЛО с увеличением сроков лечения. Один из важных диагностических критериев имониторинг-критерий обоснования корректности проведенных лечебных мероприятий – это изменение скоростных характеристик (линейных и объемных) микроциркуляторного кровотока в тканях пародонтасизмерениемихметодомультразвуковойдопплерографии.

Для реализации исследования гемодинамики в тканях пародонта у данной категории пациентов использовали ультразвуковой допплерограф «Минимакс – Доплер-К» с датчиком 25 МГц (ООО

«СП – Минимакс», г. Санкт-Петербург, регистрационное удостове-

рение МЗ РФ № 29103061297/0052-00 от 06.03.2000 г.).

При анализе допплерограммы определяли средние арифметические значения величин (М), среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока (δ), коэффициент вариации (Кν = δ/М·100 %). По данным допплерограммы рассчитывали количественные показатели– линейные(см/с) иобъемные(мл/мин) скоростикровотока:

Vas – максимальная систолическая линейная скорость по кривой средней скорости (см/с);

Vam – средняя линейная скорость кровотока по кривой средней скорости (см/с);

50