Отсутствие кетоацидоза объясняют сохранением собственной остаточной секреции инсулина, которой недостаточно для ликвидации гипергликемии, но вполне хватает, чтобы ингибировать липолиз, кетогенез. Кроме того у больных СД 2 типа эндогенный инсулин секретируется непосредственно в печень, в связи с чем, несмотря на гипоинсулинизацию периферических тканей при гиперосмолярной коме наблюдается достаточная для подавления кетогенеза инсулинизация печени. Содержание контринсулярных гормонов (стимулирующих липолизи кетогенез) при гиперосмолярной коме значительно ниже, чем при кетоацидотической коме.

Отсутствие кетоацидоза так же связывают с гиперосмолярностью. Доказано, что само повышение осмолярности плазмы приводит к подавлению высвобождения СЖК из жировой ткани и косвенно препятствует кетоацидозу.

Высокую гипергликемию при этой коме также связывают с нарушением функции почек, ограничивающей выведение глюкозы с мочой.

Клиническая картина: выраженная полиурия (впоследствии часто олиго- и анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотензия, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость, сопор и кома. Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет. Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия, двусторонний спонтанный нистагм, гиперили гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.

Лабораторные изменения: Общий клинический анализ крови(Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 25000 – инфекция); Общий анализ мочи: Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно); кетонурии нет; Биохимический анализ крови: Крайне высокая гипергликемия, гиперкетонемии нет; Высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л1; Повышение креатинина (непостоянно; чаще всего указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией); Уровень скорректированного Na+ повышен2; Уровень К+ нормальный, реже снижен, при ХБП C3-5 и «преренальной» (гиповолемической) почечной недостаточности может быть повышен. КЩС: Ацидоза нет: рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная разница < 12 ммоль/л.

На догоспитальном этапе или в приемном отделении: 1.Экспресс-анализ ГП и любой порции мочи на кетоновые тела; 2.0,9 % раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч. Терапевтические мероприятия Регидратация

•в первый час – 1 л 0,9 % раствора NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+ (УУР А, УДД 1):

При скорректированном Na+ >165 ммоль/л:солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2,5 % раствора глюкозы;

-при скорректированном Na+ 145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl;

-при снижении скорректированного Na+ до < 145 ммоль/л переходят на 0,9 % раствор NaCl.

•При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0,9 % раствора NaCl или коллоидные растворы.

Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).

Особенности инсулинотерапии:

•С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ЕД/ч, максимум 4 ед/ч в/в (УУР А, УДД 1).

•Если через 4–5 ч от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.

•Если одновременно с началом регидратации 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (ИУКД) (≥ 6 ЕД/ч), возможно быстрое снижение осмолярности плазмы с развитием отека легких и отека мозга.

Уровень ГП не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, осмолярность плазмы – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч, а уровень натрия – не более, чем на 10 ммоль/л в сутки (УУР В, УДД 2).

Восстановление дефицита калия: Проводится по тем же принципам, что при ДКА. Обычно дефицит калия более выражен, чем при ДКА.

65. Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома. Причины возникновения. Патогенез. Диагностика. Клиника. Лечение.

Гипогликемическая кома - кома, развивающаяся вследствие резкого снижения содержания глюкозы в крови и выраженного энергетического дефицита в головном мозге.

Этиологические факторы.

1.Передозировка инсулина или пероральных гипогликемизирующих препаратов.

2.Несвоевременный прием пищи после инъекции инсулина или прием пищи с недостаточным содержанием углеводов.

3.Повышение чувствительности к инсулину у больного сахарным диабетом (при диабетической нефропатии, употреблении алкоголя, снижении функции надпочечников, снижении инсулининактивирующей способности печени и почек).

4.Компенсаторный гиперинсулинизм на ранних стадиях сахарного диабета.

5.Интенсивная физическая нагрузка.

6.Прием салицилатов, ß-адреноблокаторов на фоне инсулинотерапии или лечения пероральными

сахароснижающими средствами.

Патогенез. Повышенное высвобождение контринсулярных гормонов начинается уже при снижении глюкозы в плазме крови до 3,6 ммоль/л. Лабораторным признаком гипогликемии является снижение уровня глюкозы в плазме крови ниже 2,7 ммоль/л. Биохимические критерии гипогликемического состояния:

-при снижении сахара крови до 3,33—2,77 ммоль/л (50—60мг%) возникаютпервые легкие гипогликемические явления;

-при уровне сахара крови 2,77—1,66 ммоль/л (50—30 мг%) отмечаются всетипичные признаки гипогликемии; -при гликемии 1,66—1,38 ммоль/л (25—30 мг%) и ниже сознание обычноутрачивается.

Основное значение в патогенезе гипогликемической комы имеет снижениеутилизации глюкозы клетками головного мозга - нейрогликопения. Недостаточное обеспечение головного мозга глюкозой приводит к развитию гипоксии с последующим прогрессирующим нарушением метаболизма углеводов и белков в клетках ЦНС. Раньше всего страдает функция коры головного мозга, затем под корковые структуры, мозжечок, функции продолговатого мозга, что и обусловливает характерное изменение клинической симптоматики по мере прогрессирования гипогликемического состояния.

Клиническая картина: •Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность.

•Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.

Анализ крови: Глюкоза плазмы < 3,0 ммоль/л (при коме – как правило, < 2,2 ммоль/л).

Терапия:

Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)

Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1– 1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение.

Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)

•Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).

•В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания (УУР А, УДД 1).

•Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного) (УУР А, УДД 1).

•Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % раствора глюкозы

– Начать в/в капельное введение 5–10 % Раствора глюкозы и госпитализировать.

• Если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

66. Диффузный токсический зоб. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Дифференциальный диагноз.

Диффузный токсический зоб, болезнь Пари, Болезнь Грейвса– Базедова (БГБ) — системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся диффузным поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза.

Болезнь Грейвса–Базедова относят к мультифакторным заболеваниям, при которых генетические особенности иммунного реагирования реализуются на фоне действия факторов окружающей среды (в том числе психические стрессы, курение). Обсуждается значение инфекционных и стрессорных факторов, в частности, некоторые ученые выдвигают теорию молекулярной мимикрии между антигенами ЩЖ, ретробульбарной клетчаткой и рядом стресс-протеинов и антигенов бактерий (Yersinia enterocolitica).

В патогенезе болезни Грейвса основное значение придают образованию стимулирующих антител к рецептору ТТГ (АТ-pТТГ). Эти антитела связываются с рецептором ТТГ, приводя его в активное состояние и запуская внутриклеточные системы (каскады цАМФ и фосфоинозитолов), которые стимулируют захват клетками ЩЖ йода, синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также пролиферацию тироцитов. В результате развивается синдром тиреотоксикоза, доминирующий в клинической картине болезни Грейвса.

Клиническая картина болезни Грейвса–Базедова определяется синдромом тиреотоксикоза: Внешние проявления: пациенты выглядят встревоженными, беспокойными, суетливыми. Сердечно-сосудистая система: Постоянная (реже пароксизмальная) синусовая тахикардия (характерны: отсутствие ее связи с физической нагрузкой, укорочение диастолы); экстрасистолия ; пароксизмальная (реже постоянная) мерцательная аритмия; увеличение величины пульсового давления (повышение минутного объема и укорочение диастолы); преимущественно систолическая АГ; миокардиодистрофия ; недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу на фоне сохранения ускоренного кровотока и повышенного сердечного индекса.

ЦНС: Быстрая утомляемость и общая слабость; повышенная возбудимость, внутреннее беспокойство, плаксивость; суетливость; расстройства сна; увеличение скорости прохождения рефлексов; тиреотоксический психоз (в тяжелых случаях).

Поражения ЖКТ:Неустойчивый стул; боли в животе; тиреотоксический гепатоз.

Катаболический синдром: Потеря массы тела; повышенный аппетит; субфебрилитет; горячая кожа; потливость; мышечная слабость.

Эктодермальные нарушения: Пальмарная эритема; депигментированные очаги ( витилиго) на отдельных участках кожи; меланодермия в области век (симптом Еллинека); волосы тонкие и ломкие, выпадают; ногти мягкие, исчерченные и ломкие, часто онихолизис (ноготь Пламмера), особенно выраженный на безымянном пальце; претибиальная микседема.

Поражение желез внутренней секреции: Относительная НН; дисфункция яичников вплоть до аменореи; НТГ. Классическая триада — зоб, тахикардия, пучеглазие.

Эндокринная офтальмопатия: выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век. Наличие у пациента выраженной ЭОП позволяет практически безошибочно установить этиологический диагноз уже по клинической картине, потому что среди заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом, указанный синдром сочетается только с описываемым заболеванием.

Диф.диагностика: 1)Функциональная автономия ЩЖ [многоузловой (узловой) токсический зоб] - Обнаружение узлового образования в ЩЖ у пациента с тиреотоксикозом не исключает болезни Грейвса–Базедова. В ряде случаев имеет место диффузная функциональная автономия ЩЖ без образования узлов. Ведущую роль в дифференциальной диагностике имеет сцинтиграфия (при функциональной автономии обнаруживают «горячие» узлы и/или неравномерное усиление захвата изотопа). Она встречается в старшей возрастной группе пациентов, при ней отсутствует ЭОП, нет антител

кЩЖ;

2)Подострый тиреоидит - Острое начало, боли в области шеи, отдающие в затылок и уши, выраженная болезненность ЩЖ, субфебрилитет, повышение СОЭ, лимфоцитоз, снижение захвата изотопа при сцинтиграфии, быстрый эффект от терапии глюкокортикоидами;

3)Безболевой («молчащий») тиреоидит - Клинические симптомы тиреотоксикоза наблюдают редко, при гормональном исследовании диагностируют субклинический тиретоксикоз. По данным сцинтиграфии, снижен захват изотопа;

4)Беременность - Нормальная беременность часто сопровождается снижением уровня ТТГ в I и II триместре. Содержание свободных фракций тиреоидных гормонов в пределах физиологических значений, содержание общих фракций закономерно повышено. Молодым женщинам перед назначением тиреостатиков необходимо обязательно исключить беременность.

67. Гипотиреоз. Классификация. Клинические признаки. Критерии диагноза. Осложнения. Принципы ведения больных.

Гипотиреоз - Клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов. Классификация:

1)Первичный (тиреогенный) гипотиреоз:

А) Разрушение или недостаток функционально активной ткани ЩЖ: - хронический АИТ; - оперативное удаление ЩЖ; - терапия радиоактивным 131I; - транзиторный гипотиреоз при подостром, послеродовом и «молчащем» (безболевом) тиреоидите; - агенезия и дисгенезия ЩЖ.

Б) Нарушение синтеза тиреоидных гормонов: - врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов; - тяжелый дефицит или избыток йода; - медикаметозные и токсические воздействия (тиреостатические препараты, литий, перхлорат и др.).

2.Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) гипотиреоз:

А) Разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ и/или тиролиберин: - опухоли гипоталамогипофизарной области; - травматическое или лучевое повреждение (хирургические операции, протонотерапия); - сосудистые нарушения (ишемические или геморрагические повреждения, аневризма внутренней сонной артерии); - инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулез, гистиоцитоз); - хронический лимфоцитарный гипофизит; - врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза, септооптическая дисплазия).

Б)Нарушение синтеза ТТГ и/или тиролиберина: - мутации, затрагивающие синтез рецептора тиролиберина, β- субъединицы ТТГ, ген Pit-1; - медикаметозные и токсические воздействия (дофамин, глюкокортикоиды).

Клиническая картина: Классическую клиническую картину гипотиреоза описывают с помощью следующих терминов: «апатичный», «замедленный», «заторможенный», «маскообразный», «грузный», «тяжелый», «вялый», «бесстрастный», «депрессивный». Лица пациентов одутловаты и амимичны, имеют бледно-желтушный оттенок, узкие глазные щели, мягкие ткани лица укрупнены. Для тяжелого гипотиреоза характерно замедление речи. Отечность слизистой гортани проявляется низким или хриплым тембром голоса. Сбивчивую, замедленную речь при гипотиреозе иногда сравнивают с речью пьяного. Классически при гипотиреозе описывают отечность языка, на котором можно увидеть отпечатки зубов. Отечность слизистой евстахиевой трубы может проявиться некоторым снижением слуха, на что сами пациенты редко обращают внимание. Для гипотиреоза характерен эпидермальный синдром — поредение волос на голове, при этом волосы сухие, ломкие, могут обильно выпадать при обычном причесывании. Возможно поредение бровей и ресниц. Брови начинают редеть и выпадать с латерального края — симптом королевы Анны. У мужчин при гипотиреозе отмечают замедление роста и поредение бороды и усов. Иногда наблюдают гиперкератоз кожи локтей — симптом Бэра. Проявления обменно-гипотермического синдрома — жалобы на зябкость, что связано как с общим снижением уровня обмена веществ, так и с периферической вазоконстрикцией. Нарушение метаболизма липидов сопровождается повышением уровня триглицеридов, ЛПНП.

«Маски» гипотиреоза: 1)гастроэнтерологические: обстипация, дискинезия желчных путей, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит (желтуха в сочетании с повышением уровня печеночных трансаминаз); 2) кардиологические: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард; 3)респираторые: синдром ночного апноэ, плевральный выпот неясного генеза, хронический ларингит;4) неврологические: туннельные синдромы (карпального канала, канала

малоберцового нерва); 5) ревматологические: полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз (часто соседствуют с неврологическими «масками»); 6)гинекологические: нарушения менструального цикла ( аменорея, полименорея, гиперменорея, меноррагия, дисфункциональные маточные кровотечения), бесплодие; 7)гематологические: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная или макроцитарная В12-дефицитная анемия; 8)психиатрические: депрессия, деменция. Для диагностики гипотиреоза, даже при яркой клинической картине, обязательно гормональное подтверждение.

Подтверждение диагноза гипотиреоза у больных, получающих тиреоидные гормоны. Нередко тиреоидные гормоны оши бочно назначают лицам без гипотиреоза.

Гипотиреоидная кома — ургентное, крайне тяжелое состояние в исходе длительного декомпенсированного гипотиреоза.

Обычно развивается у пациентов с длительно текущим некомпенсированным гипотиреозом под влиянием провоцирующих факторов: переохлаждения; интоксикации; травмы; ИМ, ОНМК; наркоза, анестезии; хирургических вмешательств, кровотечений; инфекционных заболеваний; употребления алкоголя; стрессовых ситуаций.

У пациентов, получающих лечение тиреоидными гормонами, причинами могут быть: неадекватность дозы тиреоидных гормонов; резкое уменьшение суточной дозы или самостоятельное прекращение приема тиреоидных гормонов; невозможность приема препаратов внутрь (например, при рвоте на фоне инфекционного заболевания); прием лекарств с истекшим сроком годности.

Лечение: Для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты левотироксина натрия, например эутирокс.

1 . Лечение первичного гипотиреоза. Цель терапии первичного гипотиреоза — поддержание уровня ТТГ в пределах

0,5–1,5 мМЕ/л.

2.Лечение вторичного гипотиреоза. Цель терапии центрального гипотиреоза — поддержание концентрации свободного левотироксина (Т4 ) крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя.

3.Лечение субклинического гипотиреоза. Назначение заместительной терапии сразу после выявления повышения уровня ТТГ в пределах 4,0–10,0 мМЕ/л не рекомендуют. Следует повторить исследование уровня ТТГ и свободного Т4 через 3–6 мес (рис. 12-2). Лечение назначают лишь после выявления стойкого повышения уровня ТТГ или при обнаружении антител к тиреоидной пероксидазе.

Исключение составляют беременные, которым назначение заместительной терапии L-тироксином показано сразу после выявления повышенного уровня ТТГ.

Исходная необходимая доза L-тироксина при субклиническом гипотиреозе — 1 мкг/кг.

68. Воспалительные заболевания щитовидной железы. Аутоиммунный тиреоидит. Клиника. Диагностика.

Исходы. Лечение.

Воспалительные заболевания щитовидной железы: а) острые тиреоидиты– негнойные и гнойные; б) хронические тиреодиты – гигантоклеточный тиреоидит де Кервена-Крайля, тиреоидит деревянистой консистенции (зоб Риделя), лимфатозный тиреоидит (болезнь Хасимото).

Аутоиммунный тиреоидит — аутоиммунное заболевание ЩЖ, наиболее частая причина гипотиреоза.

Этиология АИТ — мультифакториальное заболевание, при котором определенная наследственная предрасположенность реализуется на фоне факторов окружающей среды.

Патогенез: При АИТ происходит постепенное разрушение функционирующей ткани ЩЖ в процессе ее иммунного воспаления. Определенное значение в развитии атрофического варианта АИТ придают блокирующим антителам к рецептору ТТГ.

Клиническая картина зависит от стадии аутоиммунного процесса, степени поражения щитовидной железы. Эутиреоидная фаза может продолжаться многие годы или десятилетия, или даже на протяжении всей жизни.

Далее по мере прогрессирования процесса, а именно - постепенной лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и деструкции ее фолликулярного эпителия, число клеток, продуцирующих тиреоидные гормоны, уменьшается. В этих условиях, для того чтобы обеспечить организм достаточным количеством тиреоидных гормонов, усиливается выработка ТТГ (тиреотропного гормона), который гиперстимулирует ЩЖ. За счет этой гиперстимуляции на протяжении неопределенного времени (иногда десятков лет) удается сохранять продукцию Т4 на нормальном уровне. Это фаза субклинического гипотиреоза, где нет явных клинических проявлений, но уровень ТТГ повышен при нормальных значениях Т4.

При дальнейшем разрушении ЩЖ число функционирующих тиреоцитов падает ниже критического уровня, концентрация Т4 в крови снижается и манифестирует гипотиреоз, проявляясь фазой явного гипотиреоза. Довольно редко АИТ может манифестировать транзиторной тиреотоксической фазой (хаши-токсикоз). Причиной хашитоксикоза может быть как деструкция ЩЖ, так и ее стимуляция за счет транзиторной выработки стимулирующих антител к рецептору ТТГ. В отличие от тиреотоксикоза при болезни Грейвса (диффузный токсический зоб), хаши-токсикоз в большинстве случаев не имеет выраженной клинической картины тиреотоксикоза и протекает как субклинический (сниженное ТТГ при нормальных значениях Т3 и Т4). Главным объективным признаком заболевания является зоб (увеличение щитовидной железы). Таким образом основные жалобы больных связаны с увеличением объема ЩЖ:

-чувство затруднения при глотании; - затруднение дыхания; - нередко небольшая болезненность в области ЩЖ. При гипертфроической форме ЩЖ визуально увеличена, при пальпации имеет плотную, неоднородную

("неровную") структуру, не спаяна с окружающими тканями, безболезненная. Иногда может расцениваться как узловой зоб или рак ЩЖ. Напряженность и небольшая болезненность ЩЖ могут отмечаться при быстром увеличении ее размеров.

При атрофической форме объем ЩЖ уменьшен, при пальпации также определяется неоднородность, умеренная плотность, с окружающими тканями ЩЖ не спаяна.

Диагностика:

Главные диагностические признаки АИТ: первичный гипотиреоз (манифестный или субклинический), антитела к ЩЖ, ультразвуковые признаки аутоиммунного поражения ЩЖ. При отсутствии хотя бы одного из главных диагностических признаков диагноз носит вероятностный характер. Пункционная биопсия ЩЖ не показана. После установления диагноза дальнейшее исследование динамики уровня циркулирующих аутоантител к ЩЖ в целях оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения.

Лабораторные исследования: 1)Биохимический анализ крови: изменения, характерные для гипотиреоза. 2)Гормональное исследование: определение концентрации ТТГ и Т4 .

Различные варианты нарушения функции ЩЖ: концентрация ТТГ повышена, содержание Т4 в пределах нормальных значений (субклинический гипотиреоз); концентрация ТТГ повышена, содержание Т4 снижено (манифестный гипотиреоз); концентрация ТТГ снижена, концентрация Т4 в пределах нормальных значений (субклинический тиреотоксикоз). Без гормональных изменений функции ЩЖ диагноз АИТ неправомочен!

Инструментальные исследования УЗИ: определяют диффузное снижение эхогенности ткани Лечение: Цели лечения: компенсация функции ЩЖ (поддержание концентрации ТТГ в пределах 0,5–2,5 мМЕ/л);

коррекция нарушений, связанных с увеличением объема ЩЖ (если они есть).

Показания к госпитализации: Тяжелое течение гипотиреоза (подозрение на микседематозную кому); Необходимость оперативного лечения в связи со значительным увеличением ЩЖ и компрессионным синдромом.

Медикаментозное лечение: При отсутствии нарушений функции ЩЖ применение левотироксина натрия, а также глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов, плазмафереза/гемосорбции, лазерной терапии в целях коррекции содержания антитиреоидных антител признано неэффективным и нецелесообразным. Медикаментозное лечение тиреоидными препаратами назначают больным с гипотиреозом.

Дальнейшее ведение: Пациентам, получающим подобранную дозу L-T4 , рекомендуют исследовать содержание ТТГ в сыворотке крови 1 раз в 12 мес и/или при ухудшении состояния.

69. Аутоиммунный тиреоидит. Этиология, патогенез, клиника. Диагностика. Лечение.

Аутоиммунный тиреоидит — аутоиммунное заболевание ЩЖ, наиболее частая причина гипотиреоза.

Этиология АИТ — мультифакториальное заболевание, при котором определенная наследственная предрасположенность реализуется на фоне факторов окружающей среды.

Патогенез: При АИТ происходит постепенное разрушение функционирующей ткани ЩЖ в процессе ее иммунного воспаления. Определенное значение в развитии атрофического варианта АИТ придают блокирующим антителам к рецептору ТТГ.

Клиническая картина зависит от стадии аутоиммунного процесса, степени поражения щитовидной железы. Эутиреоидная фаза может продолжаться многие годы или десятилетия, или даже на протяжении всей жизни.

Далее по мере прогрессирования процесса, а именно - постепенной лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и деструкции ее фолликулярного эпителия, число клеток, продуцирующих тиреоидные гормоны, уменьшается. В этих условиях, для того чтобы обеспечить организм достаточным количеством тиреоидных гормонов, усиливается выработка ТТГ (тиреотропного гормона), который гиперстимулирует ЩЖ. За счет этой гиперстимуляции на протяжении неопределенного времени (иногда десятков лет) удается сохранять продукцию Т4 на нормальном уровне. Это фаза субклинического гипотиреоза, где нет явных клинических проявлений, но уровень ТТГ повышен при нормальных значениях Т4.

При дальнейшем разрушении ЩЖ число функционирующих тиреоцитов падает ниже критического уровня, концентрация Т4 в крови снижается и манифестирует гипотиреоз, проявляясь фазой явного гипотиреоза. Довольно редко АИТ может манифестировать транзиторной тиреотоксической фазой (хаши-токсикоз). Причиной хашитоксикоза может быть как деструкция ЩЖ, так и ее стимуляция за счет транзиторной выработки стимулирующих антител к рецептору ТТГ. В отличие от тиреотоксикоза при болезни Грейвса (диффузный токсический зоб), хаши-токсикоз в большинстве случаев не имеет выраженной клинической картины тиреотоксикоза и протекает как субклинический

("неровную") структуру, не спаяна с окружающими тканями, безболезненная. Иногда может расцениваться как узловой зоб или рак ЩЖ. Напряженность и небольшая болезненность ЩЖ могут отмечаться при быстром увеличении ее размеров.

При атрофической форме объем ЩЖ уменьшен, при пальпации также определяется неоднородность, умеренная плотность, с окружающими тканями ЩЖ не спаяна.

Диагностика:

Главные диагностические признаки АИТ: первичный гипотиреоз (манифестный или субклинический), антитела к ЩЖ, ультразвуковые признаки аутоиммунного поражения ЩЖ. При отсутствии хотя бы одного из главных диагностических признаков диагноз носит вероятностный характер. Пункционная биопсия ЩЖ не показана. После установления диагноза дальнейшее исследование динамики уровня циркулирующих аутоантител к ЩЖ в целях оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения.

Лабораторные исследования: 1)Биохимический анализ крови: изменения, характерные для гипотиреоза. 2)Гормональное исследование: определение концентрации ТТГ и Т4 .

Различные варианты нарушения функции ЩЖ: концентрация ТТГ повышена, содержание Т4 в пределах нормальных значений (субклинический гипотиреоз); концентрация ТТГ повышена, содержание Т4 снижено

(манифестный гипотиреоз); концентрация ТТГ снижена, концентрация Т4 в пределах нормальных значений (субклинический тиреотоксикоз). Без гормональных изменений функции ЩЖ диагноз АИТ неправомочен!

Инструментальные исследования УЗИ: определяют диффузное снижение эхогенности ткани Лечение: Цели лечения: компенсация функции ЩЖ (поддержание концентрации ТТГ в пределах 0,5–2,5 мМЕ/л);

коррекция нарушений, связанных с увеличением объема ЩЖ (если они есть).

Показания к госпитализации: Тяжелое течение гипотиреоза (подозрение на микседематозную кому); Необходимость оперативного лечения в связи со значительным увеличением ЩЖ и компрессионным синдромом.

Медикаментозное лечение: При отсутствии нарушений функции ЩЖ применение левотироксина натрия, а также глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов, плазмафереза/гемосорбции, лазерной терапии в целях коррекции содержания антитиреоидных антител признано неэффективным и нецелесообразным. Медикаментозное лечение тиреоидными препаратами назначают больным с гипотиреозом.

Дальнейшее ведение: Пациентам, получающим подобранную дозу L-T4 , рекомендуют исследовать содержание ТТГ в сыворотке крови 1 раз в 12 мес и/или при ухудшении состояния.

70. Неотложные состояния при заболеваниях щитовидной железы. Тиреотоксический криз. Клиника.

Диагностика. Лечение.

Тиреотоксический криз — редкий, но опасный для жизни синдром, проявляющийся резким увеличением выраженности симптомов тиреотоксикоза у больных диффузным или диффузноузловым токсическим зобом.

Этиология: Наиболее часто криз возникает после струмэктомии или терапии радиоактивным йодом. Предположительно криз — результат выброса гормонов под влиянием хирургических манипуляций в сочетании с другими эффектами операционного стресса. Прием лечебной дозы радиоактивного йода чаще провоцирует криз в том случае, если данное мероприятие было проведено без предварительного устранения тиреотоксикоза.

Тиреотоксический криз могут спровоцировать: психическая травма и эмоциональный стресс; травма, оперативное вмешательство по поводу сопутствующего заболевания (в том числе и у пациентов с недиагностированным

Острое начало и молниеносное течение. В течение выделяют две фазы:

Подострая фаза – период от появления первых признаков до нарушения сознания и развития комы Острая (коматозная) фаза – развивается через 24-48 ч при неблагоприятном течении подострой фазы

Основные симптомы: Повышенная потливость в совокупности с гипертермией (без признаков инфекции) – ключ к диагностике криза и показания для начала интенсивной терапии; Поражение ЦНС; Желудочно-кишечные проявления (появление желтухи – плохой прогностический признак)

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови. Лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево может присутствовать даже без инфекции. Остальные показатели — в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: Умеренная гипергликемия при отсутствии СД. Причина — повышение гликогенолиза. Выраженная гипохолестеринемия. Значительное снижение протромбинового индекса (до 35–44%) и фибриногена. Гипопротеинемия с гиперглобулинемией. Умеренная гиперкальциемия в результате гемоконцентрации и повышения костной резорбции под влиянием тиреоидных гормонов (уровни других электролитов сыворотки остаются нормальными). Повышение активности АЛТ и АСТ, уровня билирубина (как следствие печеночной дисфункции). Увеличение активности ЩФ — следствие повышения костной резорбции и (в ответ на нее) функции остеобластов.

Определение тиреоидных гормонов. Уровни свободных фракций Т3 , Т4 в сыворотке крови повышены. У части пациентов (прежде всего, с системными заболеваниями или сопутствующим диабетическим кетоацидозом) Т3 может быть в пределах нормы, что приводит к развитию синдрома низкого Т3 .

Инструментальные исследования: Характерно повышение показателя 24-часового теста поглощения радиоактивного йода.

Лечение тиреотоксического криза на догоспитальном этапе. Общие принципы терапии На догоспитальном этапе: оксигенотерапия со скоростью 5-10 л в минуту; внутривенная инфузия 5% раствора

глюкозы со скоростью 0,5 л/ч.

Госпитализация в реанимационное отделение Снижение уровня циркулирующих гормонов:

1)Пропилтиоурацил 1200-1500мг в сутки или Тиамазол 120мг в сутки – через назогастральный зонд или per rectum;

2)Препараты йода: раствор Люголя или калия йодид внутрь или парентерально по 8 капель каждые 6 часов.

3)Лития карбонат – при аллергии на йод – по 300мг каждые 6 часов с коррекцией дозы;

4)Перитонеальный диализ;

5)Плазмаферез;

Борьба с гиперреактивностью САС: Пропранолол 20-40мг каждые 6 часов Купирование относительной надпочечниковой недостаточности: Гидрокортизон 50-100мг каждые 6 часов в

течение нескольких дней. Симптоматическая терапия:

1)Жаропонижающие средства: парацетамол, наружное охлаждение 2 )Регидратация: растворы декстрозы, электролитов+ витамины

3) Борьба с сердечной недостаточностью: дигоксин, диуретики, вазопрессоры, антиаритмики.

Улучшение состояния на фоне лечения наступает через 24-30 часов Лечение продолжают до полного устранения всех симптомов и метаболических расстройств, обычно в течении 7-

10 дней.

71. Тиреотоксический криз. Причины возникновения. Патогенез. Диагностика. Клиника. Лечение. (70 вопрос)

72. Гипотиреоидная кома. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Гипотиреоидная кома — ургентное, крайне тяжелое состояние в исходе длительного декомпенсированного гипотиреоза.

Этиология: Обычно развивается у пациентов с длительно текущим некомпенсированным гипотиреозом под влиянием провоцирующих факторов: переохлаждения; интоксикации; травмы; ИМ, ОНМК; наркоза, анестезии; хирургических вмешательств, кровотечений; инфекционных заболеваний; употребления алкоголя; стрессовых ситуаций. У пациентов, получающих лечение тиреоидными гормонами, причинами могут быть: неадекватность дозы тиреоидных гормонов; резкое уменьшение суточной дозы или самостоятельное прекращение приема тиреоидных гормонов; невозможность приема препаратов внутрь (например, при рвоте на фоне инфекционного заболевания); прием лекарств с истекшим сроком годности.

Патогенез: Принципиальным фактором считают угнетение дыхательного центра, поддерживаемое гиперкапнией, приводящее к урежению дыхания. Ухудшение функции дыхательной мускулатуры и ожирение могут еще более усиливать гиповентиляцию. Дыхательная функция может быть нарушена и в результате плеврального выпота или асцита, уменьшения легочного объема, макроглоссии и отека ( микседемы) носоглотки и глотки, которые снижают эффективность проводимости дыхательных путей.

Угнетение дыхательной функции приводит к альвеолярной гиповентиляции и прогрессированию гипоксемии, и, как крайнее проявление, к гиперкапническому наркозу и коме.

Артериальная гипотония может развиваться в результате снижения объема циркулирующей крови, она может быть рефрактерна к лечению вазопрессорами, если не будут назначены тиреоидные гормоны.

Клиническая картина. Длительно текущий некомпенсированный гипотиреоз часто не имеет четких клинических проявлений, развивается медленно и протекает под масками других заболеваний. Поскольку гипотиреоидная кома чаще развивается у пациентов пожилого возраста преимущественно в холодное время года, клинические симптомы заболевания воспринимают как естественные возрастные изменения организма. Кроме того, скудность субъективных данных нечеткие проявления гипотиреоза и полиморбидность, характерные для заболеваний пожилых людей, также не позволяют своевременно установить правильный диагноз. Крайне затруднителен диагноз гипотиреоидной комы и при отсутствии анамнестических сведений о гипотиреозе. Развитию гипотиреоидной комы предшествует прекоматозное состояние, резко утяжеляются все симптомы гипотиреоза: выраженная сухость кожи, редкие волосы, осиплость голоса, периорбитальный и плотный отек конечностей, макроглоссия, замедление глубоких сухожильных рефлексов, гипотермия. Утяжеление клинических проявлений, как правило, происходит постепенно в течение нескольких недель или месяцев.

Специфические клинические симптомы гипотиреоидной комы — нарушение толерантности к холоду и гипотермия (ректальная температура < 36 °С) практически у всех пациентов, часто это первый клинический симптом. При присоединении интеркуррентного инфекционного заболевания температура тела может быть субфебрильной. Другие симптомы — нарастающая сонливость, отсутствие словесного контакта, гипорефлексия. Характерно нарастающее угнетение ЦНС от заторможенности и дезориентации до комы. Состояние сердечно-сосудистой системы характеризуется прогрессирующей брадикардией и артериальной гипотонией. Характерный признак — гипотиреоидный полисерозит с накоплением жидкости в плевральной, перикардиальной и брюшной полостях. Часто возникают острая задержка мочи и быстрая динамическая или механическая кишечная непроходимость, нередки желудочно-кишечные кровотечения. Течение гипотиреоидной комы может осложняться тяжелой гипогликемией. Без адекватного лечения происходит дальнейшее падение температуры тела и АД, урежение дыхания и уменьшение ЧСС, нарастают гиперкапния и гипоксия, прогрессирует снижение сократительной способности миокарда, может развиться атония мочевого пузыря с острой задержкой мочи. Гипоксия мозга сопровождается нарушением функции жизненно важных центров ЦНС, возможно появление судорог. Непосредственной причиной смерти обычно является прогрессирующая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Декомпенсация тяжелого гипотиреоза сопровождается нарушениями когнитивных функций (включая внимание, концентрацию, память, ориентацию и восприятие), прогрессирующими в условиях нарастающего дефицита тиреоидных гормонов. В дальнейшем на фоне выраженной сонливости развивается спутанность сознания. Изредка возникают острые психозы, не имеющие специфических черт, имитирующие параноидный или аффективный психоз.

Лабораторные исследования: Гормональные исследования: свободные фракции Т3 и Т4 существенно снижены (основание для начала неотложной терапии), содержание ТТГ в большинстве случаев значительно повышено (>15–20 мкМЕ/мл). Резкое повышение содержания ТТГ также может указывать на длительно существующий некомпенсированный гипотиреоз, однако в случае вторичного гипотиреоза содержание ТТГ принципиального значения не имеет.

Общий анализ крови: анемия, лейкопения.

Биохимический анализ крови: гипонатриемия, гипохлоремия, гипогликемия, повышение концентрации креатинина, липидов, активности креатининфосфокиназы, трансаминаз.

Исследование кислотно-щелочного баланса: гипоксия, гиперкапния, ацидоз.

Инструментальные исследования: ЭКГ: синусовая брадикардия, низкий вольтаж зубцов, снижение и инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST. ЭхоКГ: кардиомегалия, дилатация желудочков, перикардиальный выпот, сниженная сердечная сократимость, снижение ударного и минутного объема.

Лечение: На догоспитальном этапе: Проводят оксигенотерапию кислородно-воздушной смесью в случаях необходимости интубацию и искусственную вентиляцию легких для коррекции гипогликемии в/в - 20-30 мл 40% раствора глюкозы

Госпитализация в реанимационное отделение Введение тиреоидных гормонов:

- Лево-тироксин 300-1000мкг/сут в/в капельно, затем 100мкг/сут -Трийодтиронин 20-40мкг в/в или через желудочный зонд – дает более быстрый метаболический эффект

Введение глюкокортикоидов – предшествует или одновременно с тиреоидными гормонами Гидрокортизон 50-100мг/сут в/в каждые 6 часов, через 2-4 дня дозу уменьшают

Противошоковые мероприятия:- Плазмозаменители; - 5% раствор глюкозы; - Солевые растворы - общий объем не более 1л; - 20-30мл- 40% раствора глюкозы при гипогликемии

Согревание больного; Оксигенотерапия – для устранения респираторного ацидоза; ИВЛ; Лечение сопутствующих заболеваний, спровоцировавших развитие комы; Антибактериальные средства.

73. Синдром и болезнь Иценко-Кушинга. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Функциональные пробы, интерпретация и их значение в дифференциальной диагностике.

Болезнь Кушинга, АКТГ-зависимый гиперкортицизм, гиперкортицизм центрального происхождения, болезнь Иценко– Кушинга — заболевание, развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников, обусловленной избыточной секрецией АКТГ клетками гиперплазированной или опухолевой ткани гипофиза.

Классификация: Болезнь Иценко–Кушинга: обусловленная опухолью гипофиза; развившаяся в результате гиперплазии гипофиза.

Этиология: Причиной гиперкортицизма центрального происхождения является продуцирующая АКТГ опухоль гипофиза ( кортикотропинома). Иногда размеры кортикотропиномы могут быть менее 2 мм, когда опухоль не визуализируется при МРТ, однако ее на личие подтверждают при гистологическом послеоперационном исследовании. Иногда у больных с АКТГ-зависимым гиперкортицизмом опухоль не обнаруживают, а по данным гистологического исследования удаленной ткани гипофиза выявляют гиперплазию кортикотрофов. Патогенез При болезни Иценко– Кушинга нарушен нормальный циркадный ритм секреции АКТГ. Частота эпизодов (пиков) секреции АКТГ сохранена, однако повышена их амплитуда и длительность. Отсутствие четкой синхронизации секреторной динамической активности АКТГ и кортизола, вероятно, подтверждает тот факт, что секреция АКТГ не контролируется гипоталамусом и не подавляется высокими концентрациями периферических глюкокортикоидов по принципу отрицательной обратной связи. Высокие концентрации АКТГ (изолированно или вместе с другими ростовыми факторами) воздействуют на клетки коры надпочечников, вызывая их гиперплазию и гиперсекрецию глюкокортикоидов. Вследствие этого утрачивается и нормальный ритм секреции глюкокортикоидов. Содержание АКТГ и кортизола в плазме крови в утренние часы может быть в пределах физиологической нормы, однако концентрация этих гормонов вечером всегда повышена. Вследствие избыточной продукции кортизола повышается суммарная суточная экскреция свободного кортизола с мочой. Хроническая гиперкортизолемия подавляет секрецию кортиколиберина гипоталамусом и ингибирует продукцию АКТГ нормальными кортикотрофами, что приводит к их атрофии.

Наиболее частые клинические признаки: центральное ожирение; артериальная гипертензия; повышенная утомляемость и мышечная слабость; головная боль; снижение работоспособности; нарушение половой функции.

Клиническая картина в последующем дополняется: Остеопорозом; вирильным синдромом у женщин; нарушениями углеводного обмена; психоневрологическими расстройствами.

У больных отмечаются нарушения белкового и водно-электролитного обмена, желудочно-кишечные расстройства, нарушения функции почек, дисфункция других эндокринных желез, иногда в виде множественной эндокринной неоплазии.

Диспластическое ожирение отражает перераспределение подкожно-жировой клетчатки с избыточным отложением в области живота и плечевого пояса в условиях избытка кортизола. Конечности при этом истончаются, что формирует характерную для этого заболевания внешность. Лицо становится круглым («лунообразным»), гиперемированным.

Гипотрофия мышц конечностей связана с катаболическим действием гиперкортизолемии на мышечную ткань. Характерна выраженная мышечная слабость из-за дистрофических изменений в мышцах и гипокалиемии.

Трофические изменения кожи связаны с катаболическим действием избытка ГК. Проявления: сухость, истончение, «мраморность» кожных покровов. На боковых поверхностях живота, груди, плечах, бедрах широкие фиолетовые или багровые стрии. Их происхождение в большей степени связано со снижением эластических свойств кожи из-за подавления развития фибробластов, а также с интенсивными процессами катаболизма белка.

Окраска полос обусловлена расширением подлежащих кровеносныхсосудов. Петехии и кровоподтеки на коже плеч, предплечий, на передней поверхности голеней (следствие повышенной ломкости капилляров). У значительной части больных наблюдается равномерное выпадение волос на голове (аллопеция).

Снижение общего иммунитета и защитных свойств кожи приводит к появлению фолликулита и фурункулов, развитие которых также связывают и с повышением содержания в крови надпочечниковых андрогенов. Их воздействием объясняют возникновение еще одного симптома заболевания вирилизма у женщин.

Артериальная гипертензия при гиперкортицизме характеризуется постепенным развитием, пропорциональным повышением систолического и диастолическогодавления, отсутствием кризов и резистентностью к гипотензивным средствам. Осложнения: по своим последствиям идентична эссенциальной гипертонической болезни (гипертоническая ретинопатия, инсульт, гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность, гломерулосклероз). Важным патогенетическим звеном повышения АД при гиперкортицизме является значительное увеличение продукции кортизола.

Нарушение половой функции относится к числу ранних признаков гиперкортицизма. Клинически это проявляется нарушением менструального цикла, бесплодием, снижением полового влечения и потенции. В основе этих изменений при

болезни и синдроме Иценко-Кушинга лежат нарушения регуляторных механизмов в центральной нервной системе, в частности в гипофизе. Признаки половой дисфункции у мужчин при болезни и синдроме Иценко-Кушинга менее демонстративны. Они проявляются половой слабостью, стерильностью, гипогонадизмом у 12-26 % пациентов. Вторичный гипогонадизм связан с нарушением секреции гонадотропинов гипофизом. У женщин проявляется нарушениями менструального цикла по типу олигоопсоменореи или аменореи, бесплодием, не вынашиванием беременности; у мужчин - снижение либидо и потенции, в ряде случаев - гинекомастией.

Вирилизация у женщин связана с увеличением проекции надпочечниковых андрогенов. Характерен гирсутизм - избыточный рост волос в андрогензависимых зонах (над верхней губой, на щеках, подбородке, груди, по белой линии живота, на бедрах), андрогенная аллопеция (залысины в височных областях), acne vulgaris на лице, спине, груди. В тяжелых случаях развивается дефеминизация, снижение тембра голоса, вирильный тип телосложения.

Системный остеопороз - снижение минеральной плотности костной ткани. Причины развития стероидного остеопороза: подавление костеобразующей функции остеобластов, ускоренная резорбция кости, катаболическое действие избытка ГК на белковую матрицу кости, отрицательный баланс кальция. Чаще всего поражается грудной и поясничный отделы позвоночника, ребра, грудина, кости черепа, в более тяжелых случаях - трубчатые кости. Выраженный остеопороз в позв ночнике сопровождаются снижением высоты тел позвонков и их компрессионными переломами, которые могут возникать при минимальной. травме или без видимых причин и сопровождаются выраженным болевым синдромом. Интенсивная боль, возникающая в поясничной области в результате сдавления и отека нервных корешков, является типичным клиническим проявлением. Остеопороз относится к числу наиболее стойких признаков гиперкортицизма. Он сохраняется у больных в течение многих лет после наступления ремиссии или выздоровления. Вместе с тем боли в костях после устранения гиперкортицизма обычно уменьшаются, реже проходят полностью.

Нарушения углеводного обмена связаны со стимулирующим действием ГК на глюконеогенез и формированием инсулинорезистентности.

Наиболее часто возникает нарушенная толерантность к глюкозе или нарушенная гликемия натощак. Симптоматический (стероидный) сахарный диабет развивается у 10-20% больных. Его течение характеризуется гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью и отсутствием склонности к кетоацидозу. Эффективное лечение гиперкортицизма приводит к снижению уровня гликемии при стероидном диабете.

Эмоциональные и психические нарушения отличаются большим разнообразием - от нарушений настроения (эйфория, раздражительность, эмоциональная лабильность) до депрессий и психозов.

Психические нарушения, обусловленные эндогенным гиперкортицизмом, имеют определенную последовательность. В начальной стадии заболевания они обычно проявляются астеноневротическим синдромом: больные становятся вспыльчивыми, раздражительными, жалуются на поверхностный сон с тревожными сновидениями, настроение неустойчивое, со склонностью к депрессии. Такая картина может сохраниться в течение всей болезни, но у некоторых больных происходят более глубокие изменения психики, принимающие характер астеноадинамического синдрома. Больные не в состоянии активно концентрировать внимание, быстро утомляются, безразличны к внешним факторам, впоследствии развиваются депрессивные состояния разной степени тяжести. У Ряда больных появляются суицидальные наклонности.

Причинами развития психических нарушений при гиперкортицизме являются расстройства функции высших интегративных систем головного мозга вследствие гиперкортизолемии, изменения мозгового метаболизма и гемодинамики, внутричерепной гипертензии и гидроцефалии.

Вторичный иммунодефицит. Причина: иммуносупрессивное действие избытка глюкокортикоидов. Уменьшается общее количество лимфоцитов, их интерфероновая активность, наблюдается инволюция лимфоидной ткани

Клинически иммунодефицит проявляется частым возникновением трофических язв, гнойничковых и грибковых поражений кожи, инфекций мочевыводящих путей. Повышается склонность к развитию пневмоний, сепсиса, рожистого воспаления, туберкулеза. Изменения почек при болезни и синдроме Иценко-Кушинга встречаются часто. У 25-30 % больных снижается клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция. Показатели функциональных проб свидетельствуют о более быстро нарастающей почечной недостаточности. В паренхиме почек обнаруживают изменения, характерные для гломерулонефрита, артериосклероз, нефрокальциноз. Нередко даже после успешного лечения эндогенного гиперкортицизма органические изменения со стороны почек являются фактором, способствующим сохранению артериальной гипертензии, а последняя остается главной причиной нетрудоспособности и инвалидизации. У больных с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга установлено снижение кислотообразующей функции желудка. При эндоскопическом исследовании обнаруживают диффузный или ограниченный отек слизистой оболочки стенки желудка, явления эзофагита, гастрита, дуоденита, нередко эрозивного. Клинически это проявляется нарушением аппетита, тошнотой, болями в эпигастральной области после приема пищи. У значительной части обследованных пациентов отмечены изменения свертывающей системы крови, проявляющиеся тромбозом, эмболией, тромбофлебитом; именно они являются причинами 10-40 % летальных исходов. Отмечена повышенная ломкость капилляров у всех больных; симптом "щипка" всегда положительный; на коже часто видны петехиальные кровоизлияния.

Диагностика и диф.диагностика: В диагностике синдрома и болезни Иценко-Кушинга Выделяют следующие

этапы:

1- выявление симптомов, характерных для гиперкортицизма;

2- подтверждение диагноза эндогенного гиперкортицизма;

3- установление конкретной нозологической формы болезни.

Клиническая картина гиперкортицизма весьма специфична, поэтому у значительной части больных нозологическая диагностика не представляет больших трудностей. Центральное "кушингоидное" ожирение, "горбик" на задней поверхности шеи, широкие багровые "стрии" позволяют заподозрить гиперпродукцию кортизола надпочечниками, хотя встречаются не у всех больных. Вместе с тем такие часто отмечаемые при болезни и синдроме Иценко-Кушинга признаки, как артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена и половой функции, остеопороз, гипокалиемия, не являются

специфическими. Они могут наблюдаться при других заболеваниях, и диагностическая ценность каждого из них в отдельности невелика. В связи с этим в диагностике эндогенного гиперкортицизма, особенно при отсутствии ярких внешних клинических признаков, важнейшее, а подчас определяющее значение имеет оценка лабораторных гормональных показателей.

Гормональное исследование. Наиболее доступным и информативным методом гормональной диагностики гиперкортицизма является исследование уровня кортизола, АКТГ, суточного выделения кортизола с мочой.

Дифференциальная диагностика гиперкортицизма, обусловленного болезнью или синдромом Иценко-Кушинга, и вторичной симптоматической гиперкортизолемии при других нозологических формах может быть проведена только в специализированных эндокринологических отделениях.

Для этого используют некоторые функциональные диагностические пробы. Функциональные пробы. Если необходимо провести дифференциальную диагностику болезни и синдрома Иценко-Кушинга от «функционального» гиперкортицизма, проводят малую дексаметазоновую пробу.

Малая дексаметазоновая проба:

Первый вариант: в первый день в 800 проводится забор крови для определения исходного уровня кортизола. В 2300 дают внутрь 1 мг дексаметазона. На следующий день в 800 проводится забор крови для определения уровня кортизола.

Второй вариант проведения пробы: в первый день в 800 проводится забор крови для определения исходного уровня кортизола. Назначают по 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут. На третий день в 800 проводится забор крови для определения уровня кортизола.

Пробу оценивают по динамике и уровню кортизола крови, суточного выделения кортизола с мочой.

В норме и у больных с «функциональным» гиперкортицизмом секреция кортизола снижается на 50 % и более (или до уровня менее 80 нмоль/л) вследствие подавления продукции АКТГ дексаметазоном по механизму отрицательной обратной связи (проба положительная). При болезни и синдроме Кушинга снижения уровня кортизола не происходит (проба отрицательная).

Если необходимо провести дифференциальную диагностику болезни Иценко-Кушинга, автономной опухоли коркового вещества надпочечников и эктопического АКТГ-синдрома, проводят большую дексаметазоновую пробу.

Большой дексаметазоновый тест основан на принципе обратной отрицательной связи-подавлении секреции АКТГ дексаметазоном. При болезни Иценко-Кушинга ответная реакция на большие дозы этого препарата выражена значительно; при автономных опухолях коркового вещества надпочечников отмечается резистентный ее характер. В первый день в 800 проводится забор крови для определения исходного уровня кортизола. Назначают по 2 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут. На третий день в 800 проводится забор крови для определения уровня кортизола.

Пробу оценивают по динамике и уровню суточного выделения кортизола с мочой, кортизола крови и считают положительной при снижении выделения гормонов с мочой на 50 % и более.

Таким образом, для болезни Иценко-Кушинга Характерна положительная большая дексаметазоновая проба; для опухолей коркового вещества надпочечников, АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза и эктопического АКТГсиндрома - отрицательная. Однако, следует учитывать, что при некоторых формах синдрома эктопической продукции АКТГ (карциноид бронхов, медуллярный рак щитовидной железы) секреция АКТГ подавляется большими дозами дексаметазона.

Определение концентрации кортизола в плазме крови, взятой из надпочечниковых вен, позволяет уточнить конкретную нозологическую форму эндогенного гиперкортицизма. При Болезни Иценко-Кушинга содержание кортизола в плазме крови, взятой из надпочечниковых вен, равномерно повышено с обеих сторон, при опухолях – значительно повышено на стороне опухоли и снижено или нормально с противоположной стороны.

Важнейший и, как правило, окончательный этап диагностики конкретной нозологической формы эндогенного гиперкортицизма -применение современных методов визуализации гипофиза и надпочечников. Достаточно Информативными являются КТ, МРТ, Ультразвуковая томография, ангиографические методы.

1)Визуализация гипофиза: Рентгенологическое исследование черепа (краниография) выявляет косвенные признаки аденомы гипофиза: увеличение размеров турецкого седла, остеопороз его спинки, двухконтурность дна седла, эрозия клиновидных отростков. КТ головного мозга позволяет обнаружить аденому размером от 0,2 до 1 См (микроаденомы) Или более 1 См (макроаденомы), Уточнить ее локализацию в турецком седле и возможность ее распространения.

МРТ головного мозга наиболее информативный метод выявления аденом гипофиза 2)Визуализация надпочечников: УЗИ надпочечников является начальным методом. Выявляет увеличение размеров

надпочечников и опухоли надпочечников размером более 3 см.

КТ надпочечников выявляет 90-95 % случаев изменений надпочечников при эндогенном гиперкортицизме. МРТ надпочечников по информативности не уступает КТ.

3.Визуализация АКТГ-секретирующей опухоли. При АКТГ-эктопированном синдроме проводят поиск злокачественной опухоли, секретирующей АКТГ.

74. Криз при феохромоцитоме. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Катехоламиновый криз — это патологическое состояние, вызванное массивным выбросом катехоламинов гормональноактивной опухолью — феохромоцитомой, и сопровождающееся пароксизмальным повышением артериального давления, способным вызвать угрожающие жизни кардиоваскулярные осложнения (отек легких, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п.).

Этиология: Причиной развития катехоламиновых кризов является наличие у больного феохромоцитомы (хромаффиномы) — опухоли, состоящей из хромаффинных клеток. Эти клетки способны секретировать катехоламины (адреналин, норадреналин и дофамин) и в норме, главным образом, находятся в мозговом веществе надпочечников и симпатических ганглиях.

Провоцирующие факторы: 1) Физическое напряжение; 2) Испуг или эмоциональное перевозбуждение; 3) Продолжительное голодание; 4) Обильный прием пищи; 5) Грубая пальпация или резкое изменение положения тела; 6) Переохлаждение; 7) Прием алкоголя; 8) Прием некоторых лекарственных средств (инсулин, сердечные гликозиды, симпатомиметики, гистамин, морфин, фентанил и др.); 9) Прием определенной пищи (цитрусовые, сыр, шоколад, горчица, красные вина); 10) Мочеиспускание (при локализации в стенке мочевого пузыря).

Клиника: частота варьирует от одного приступа в течение нескольких месяцев до 10-15 в течение суток; развитие может быть как при исходно нормальном АД, так и на фоне его предшествующего стойкого повышения; внезапное начало, часто после воздействия провоцирующих факторов (физическое напряжение, испуг или эмоциональный стресс, продолжительное голодание, обильный прием пищи, грубая пальпация, переохлаждение, прием некоторых препаратов (инсулин, гликозиды, морфин), мочеиспускание; выраженное повышение АД 200-300/100 мм.рт.ст, в основном систолического, сопровождается триадой симптомов: головная боль, потливость, вплоть до проливного пота, тахикардия; тошнота, рвота, нарушение зрение, бледность кожных покровов, чувство страха, боли в животе, сердце, в крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия, протеинурия; продолжительность от нескольких минут до часов; быстрое обратное развитие; после криза полиурия.

Диагностика: определение; метилированных производных катехоламинов (метанефрин и норметанефрин) в плазме

объясняет отсутствие клинических проявлений феохромоцитомы (инактивированная форма катехоламинов); сцинтиграфия с метайод-бензилгуанидином, меченным изотопами 123 I – для установления вненадпочечниковой локализации, метастазов злокачественной феохромоцитомы, а также при рецидивах заболевания; рентгенография и КТ грудной клетки – для выявления внутригрудных опухолей; ЭХО-КГ, Позитронно-эмиссионная томография; УЗИ, КТ, МРТ-чувствительность достаточно высокая достигает 90-96%. Достаточно использовать два метода для подтверждения диагноза.

Общие принципы терапии:

1)Экстренная Госпитализация в специализированное отделение.

2) Режим. Больному назначается постельный режим, головной конец кровати приподнимается с целью создания условий для ортостатического снижения артериального давления.

3)Блокада альфа-адренорецепторов. Каждые 5 минут, до момента купирования криза или снижения артериального давления, внутривенно медленно вводят альфа-адреноблокаторы: фентоламин (регитин) 2-5 мг активного вещества на 10 мл изотонического раствора; тропафен 1-2 мл 2 % раствора на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

После снижения и стабилизации артериального давления альфа-адреноблокаторы вводят внутримышечно в тех же дозах каждые 2-4 часа. Дозировки и кратность введения у конкретного больного определяются динамикой артериального давления. Парентеральное введениеальфа-адреноблокаторовпродолжают в течение всех первых суток терапии, затем переходят на пероральный прием фентоламина в дозах 25-50 мг (1-2 таблетки) каждые 3-6 часов в течение всего периода времени до оперативного удаления этой опухоли.

4)Вазодилататоры. Для снижения артериального давления при катехоламиновом кризе возможно введение нитропруссида натрия. 100 мг этого препарата растворяют в 500 мл 5 % раствора глюкозы и вводят в/в капельно под контролем артериального давления.

5)Блокада β-адренорецепторов. При сохранении на фоне лечения альфа-адреноблокаторами выраженной тахикардии (только после эффективной блокады альфа-адренорецепторов!) Лечение может быть дополнено назначением β- адреноблокаторов. Начинают с препаратов пропранолола для парентерального введения (обзидан, индерал): 1-2 мл 0,1 % раствора разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно каждые 5-10 минут под контролем, артериального давления и частоты сердечных сокращений. Суммарная доза пропранолола не должна превышать 5-10 мг. После устранения тахикардии переходят на прием препаратов пропранола внутрь по 20-40 мг 3-4 раза в день.

75. Хроническая недостаточность коры надпочечников. Этиология. Патогенез. Клиника. Критерии диагноза. Лечение

Хроническая надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм) - клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечника в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

В соответствии с локализацией патологического процесса различают:

1.первичную ХНН - уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса

всамих надпочечниках;

2.вторичную ХНН - снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом;

3.третичную ХНН - неспособность гипоталамуса вырабатывать кор-тикотропинрилизинг-гормон.

Причинами первичной ХНН являются: 1) аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85% от всех случаев), которая нередко сочетается с поражением других эндокринных желез; 2) туберкулез, метастазы опухолей, адренолейкодистрофия, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз; 3) ятрогенные факторы - удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга, двухстороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами, применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимид, хлодитан, кетоконазол, барбитураты, спиронолактон).

Вторичная и третичная ХНН – центральные формы надпочечниковой недостаточности. Вторичная ХНН развивается как в результате снижения выработки АКТГ гипофизом, третичная – при поражении гипоталамуса и нарушения целостности ножки гипофиза.

Причины вторичной ХНН: Ишемия гипофиза (1. Послеродовая; 2. Системные заболевания (височный артериит, серповидно-клеточная анемия)); Кровоизлияние в гипофиз; Ятрогенная (после облучения гипофиза. хирургического вмешательства); Синдром «пустого» турецкого седла; Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит; Внутричерепная аневризма внутренней сонной артерии; Тромбоз кавернозного синуса; Инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, малярия, менингит); Инфильтративные поражения (гемохроматоз, гистиоцитоз X); Метаболические нарушения (хроническая почечная недостаточность);Идиопатические или генетические (недостаточная продукция АКТГ, синтез аномальных форм АКТГ).

Причины третичной ХНН: Поражения гипоталамуса или других отделов центральной нервной системы: 1. Травматические, в т.ч. послеоперационные 2. Облучение области гипоталамуса 3. Опухолевые (первичные, метастатические, лимфомы) 4. Нарушения целостности ножки гипофиза 5. Нервная анорексия 6. Воспалительные (саркоидоз, гистиоцитоз X) 7. Инфильтративные (болезни отложения липидов) 8. Токсические 9. Алиментарные (голодание, ожирение) 10. Идиопатические или генетические (врожденные или семейные); Длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов по поводу различных соматических заболеваний.

По тяжести как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят на формы: легкую, среднюю и тяжелую.

По выраженности клинических проявлений ХНН делится на явную и латентную. На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз: декомпенсация, субкомпенсация и компенсация.

Диагностические критерии ХНН:

Жалобы и анамнез: постепенное снижение массы тела, слабость, низкое АД, потемнение кожных покровов и слизистых при первичной ХНН, приступы голода, потемнение в глазах по утрам натощак.

Физикальное обследование: В целом ХНН характеризуется незаметным началом и медленным нарастанием утомляемости, мышечной слабости, потери аппетита, снижения массы тела, гипотензии и иногда гипогликемии. Главным отличием первичной ХНН от вторичной является наличие гиперпигментации кожи и слизистых оболочек.

При вторичной и третичной ХНН в меньшей степени выражены или даже отсутствуют симптомы недостаточности минералокортикоидов и практически всегда имеются клинические признаки недостаточности других тропных гормонов гипофиза - гипогонадизм, гипотиреоз, недостаточность гормона роста. Синдром Нельсона развивается у больных через разные промежутки времени после тотальной адреналэктомии.

Клиническая картина при синдроме Нельсона характеризуется лабильным течением ХНН, прогрессирующей гиперпигментацией кожных покровов, АКТГпродуцирующей опухолью гипофиза, офтальмологическими и неврологическими нарушениями.

При выраженной декомпенсации ХНН в результате стресса, острой инфекции, хирургического вмешательства возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности - аддисонического криза. Аддисонический криз чаще развивается постепенно в течение нескольких суток, реже остро – в течение нескольких часов. Симптомы: прогрессивное снижение артериального давления, усиление общей слабости, гиперпигментация, рвота, боли в животе, дегидратация.

Астения. Общая и мышечная слабость вначале могут лишь возникать периодически – во время стрессов. На ранних стадиях они увеличиваются к концу дня и проходят после ночного отдыха, в дальнейшем нарастают и становятся постоянными, приобретая характер адинамии. Наряду с адинамией развивается психическая астенизация вплоть до развития психозов.

Гиперпигментация кожи и слизистых – частый и ранний признак первичной ХНН. Гиперпигментация имеет вид диффузного коричневого или бронзового потемнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах трения одеждой, на ладонных линиях, в области послеоперационных рубцов, на слизистой полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов. У некоторых больных появляются темные веснушки, иногда образуются участки депигментации - витилиго. В качестве раннего признака больные могут отмечать необычную сохранность загара после инсоляции.

Желудочно-кишечные расстройства – нарастающая потеря аппетита, тошнота, рвота. Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище. Потеря массы тела является постоянным симптомом надпочечниковой недостаточности и связана с понижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.

Гипотония – один из характерных симптомов надпочечниковой недостаточности, нередко имеет место уже на ранних стадиях заболевания. Систолическое артериальное давление 90-80 мм рт. ст., диастолическое - ниже 60 мм рт. ст.

Головокружения и обмороки. Однако у больных с сопутствующей артериальной гипертонией АД может быть нормальным или повышенным.

Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2-3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью.

Нарушения функции ЦНС встречаются более чем у половины больных и проявляются снижением умственной деятельности и памяти, апатией, раздражительностью. Нередко отмечается никтурия на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока. Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у женщин может определять снижение либидо и играет определенную роль в уменьшении и полном исчезновении подмышечного и лобкового оволосения. У небольшой части больных при длительном наличии гипокортицизма отмечается наличие кальцификации ушных хрящей(вероятно, обусловленное возникающей гиперкальциемией).

Лабораторные исследования: Критерии первичной ХНН: повышение уровней АТГ и ренина в плазме крови. Снижение уровней альдостерона и кортизола в плазме крови. Нарушение ритма секреции кортизола, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия. Общий анализ крови, общий анализ мочи, определение в крови уровней ренина, АКТГ, альдостерона, электролитов, суточного ритма кортизола, посев мокроты на БК. Критерии вторичной ХНН: уровней АКТГ, ренина, альдостерона, кортизола в плазме крови. Нарушение ритма секреции кортизола, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

Инструментальные исследования: ЭКГ признаки (вследствие гиперкалиемии): низкий вольтаж, высокий заостренный зубец Т, замедление проводимости, удлинение интервала ST и комплекса QRT.

Рентгенография органов грудной клетки: при первичной ХНН – возможны признаки туберкулеза легких, КТ надпочечников: уменьшение размеров; МРТ головного мозга с контрастированием: при вторичной и третичной ХНН – возможны органические поражения головного мозга. Посев мокроты на БК: при туберкулезе легких – положительный результат

Лечение: Немедикаментозное лечение: щадящий режим, питание, обогащенное поваренной солью и аскорбиновой кислотой.

Медикаментозное лечение: направлено на замещение гормональной недостаточности и по возможности - ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников

Этиотропное: Медикаментозное (терапия туберкулеза, сепсиса, гипофизита, грибковых заболеваний и др.); ЛУЧЕВОЕ (опухоли гипофиза, гипоталамуса); нейрохирургическое (удаление опухоли, аневризмы и др. головного мозга).

Патогенетическое: глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизолон); минералкортикоиды (фл удрокортизон , ДОКСА); анаболические стероиды (ретаболил, феноболил, силаболил).

Симптоматическое: Диета, обогащенная поваренной солью; витаминотерапия.

Заместительная терапия синтетическими гормонами является жизненно необходимой и не может отменяться ни при каких условиях. В клинической практике применяются гидрокортизон (кортизол), кортизона ацетат и их полусинтетические производные. Последние, в свою очередь, делятся на нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон).

76. Острая недостаточность коры надпочечников. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение

Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) - неотложное состояние, возникающее в результате резкого снижения продукции гормонов корой надпочечников, клинически проявляющееся адинамией, сосудистым коллапсом, постепенным затемнением сознания.

ОНН развивается у больных с уже имеющейся первичной или вторичной патологией надпочечников. Как правило, речь идет о декомпенсации первичной (реже вторичной) ХНН. Нередко ОНН — проявление тяжелого синдрома отмены глюкокортикоидов. Первично-острая (острейшая) НН, то есть ОНН, развившаяся при отсутствии каких-либо предшествующих заболеваний надпочечников, — чаще всего результат двустороннего кровоизлияния в надпочечники (геморрагического инфаркта) и связана, как правило, с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания

(ДВС).

Причины ОНН: декомпенсация различных форм ХН; декомпенсация ВДКН; синдром отмены глюкокортикоидов;

первично-острая (острейшая) НН: двустороннее кровоизлияние в надпочечники (на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания): – синдром Уотерхауса–Фридериксена; – коагулопатии (гемофилия, массивная гепаринотерапия); – васкулиты (болезнь Шенлейна–Геноха, СКВ, узелковый периартериит); – антифосфолипидный синдром; – большие хирургические операции; – травмы; – массивные ожоги; – асфиксия и родовая травма; – интоксикации; – адреналэктомия;

острая гипофизарная недостаточность.

Патогенез.В основе патогенеза лежит неадекватная секреция гормонов коры надпочечников, в первую очередь кортизола и альдостерона, дефицит которых приводит к потере натрия, задержке калия, гиповолемии и целому комплексу гемодинамических и желудочно-кишечных расстройств. Выпадение секреции катехоламинов, как правило, не играет существенной роли, поскольку, помимо мозгового слоя надпочечников, за их секрецию отвечает экстраренальная хромаффинная ткань и симпатические ганглии. Отличительная особенность вторичной (центральной) НН — сохранение выработки альдостерона, секреция которого практически не зависит от АКТГ. У таких пациентов менее выражены электролитные нарушения и дегидратация.

ОНН характеризуется критическим снижением (или полным прекращением) секреции глюкокортикоидных гормонов.

Доминирующая роль при развитии ОНН принадлежит дефициту минералокортикоидов, ведущее проявление которого — критическая циркуляторная недостаточность. Гиповолемический шок обусловлен, в первую очередь, гипонатриемией и снижением объема циркулирующей крови. А повышение уровня простагландинов (простациклина) и снижение чувствительности к действию норадреналина и ангиотензина II усугубляет сосудистый коллапс.

Патогенез ОНН на фоне отмены глюкокортикоидов близок к острой гипофизарной недостаточности. В первом случае адекватного выброса АКТГ не происходит из-за длительного подавления его секреции препаратами глюкокортикоидов, а во втором — вследствие органического поражения гипофиза.

Геморрагический инфаркт надпочечников в большинстве случаев связан с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. На фоне бактериемии и высокого уровня бактериальных эндотоксинов (синдрома Уотерхауса–Фридериксена) происходят массивный выброс цитокинов и гиперпродукция медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов). Это оказывает прямое повреждающее действие на эндотелий сосудов, а также способствует генерализованному образованию внутрисосудистых тромбов (синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания) с формированием геморрагических изменений на коже (пурпуры) и во внутренних органах, в том числе в надпочечниках. В основе сосудистой патологии при антифосфолипидном синдроме лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра — от капилляров до аорты. Двусторонний тромбоз надпочечниковых вен также приводит к ОНН.

Клиника: Варианты течения ОНН:

•сердечно-сосудистая форма, при которой доминируют явления острой недостаточности кровообращения;

•желудочно-кишечная (псевдоперитонеальная) по симптоматике практически не отличается от состояния острого

живота;

•нервно-психическая (менингоэнцефалическая) характеризуется головной болью, менингеальными симптомами. В чистом виде эти варианты, как правило, не встречаются, всегда бывает их сочетание. Помимо этого может наблюдаться симптоматика заболевания, осложнившегося развитием ОНН: травматическая или ожоговая болезнь, лихорадочное состояние при менингококцемии и т.п.

Время течения аддисонического криза может быть различным — от нескольких часов до нескольких дней.

Диагностика:

Анамнез. Необходимо выяснить у больного заболевания надпочечников или гипофиза — ХНН, ВДКН, проведение адреналэктомии по поводу опухолей надпочечников или АКТГ-зависимого синдрома Кушинга, операций на гипофизе, состояния после протонотерапии, лечения в прошлом ингибиторами стероидогенеза (митотаном, хлодитаном).

При декомпенсации ХНН симптомы, как правило, развиваются медленно, в течение нескольких дней или недель. Характерны постепенное усиление пигментации кожных покровов, общая слабость, потеря аппетита, тошнота, учащающаяся рвота, боли в животе. Впоследствии присоединяются и нарастают адинамия, выраженная депрессия, расстройства сознания (вплоть до комы). Основную сложность представляют острейшие формы ОНН. Клинические симптомы развиваются внезапно (нередко молниеносно), иногда без каких-либо продромальных явлений, позволяющих заподозрить НН. В первую очередь это характерно для геморрагического инфаркта надпочечников, реже — для тяжелого синдрома отмены глюкокортикоидов. Описана молниеносная форма болезни Аддисона. Исключительно редко подобным образом манифестирует вторичная (гипофизарная) НН.

Физикальное обследование. Состояние больных обычно тяжелое. Отмечают бледность кожного покрова, акроцианоз, холодные конечности, выраженную гипотонию вплоть до коллапса, тахикардию, нитевидный пульс, анурию, постоянную тошноту, часто неукротимую рвоту, иногда с примесью крови, диарею, метеоризм. Могут наблюдаться головные боли, менингеальные симптомы, очаговая неврологическая симптоматика, судороги, заторможенность, бред, ступор. Также при осмотре можно обнаружить звездчатую геморрагическую сыпь, если причиной ОНН явилась менингококцемия, или петехиальную сыпь при передозировке антикоагулянтов, травматическую или ожоговую болезнь и т.п.

Лихорадка нехарактерна, может встречаться только при сопутствующей инфекции или выраженной дегидратации. Лабораторные исследования.

Гормональные исследования: концентрация кортизола в крови обычно снижена, но может находиться в пределах нормы (уровень кортизола >700 нмоль/л исключает НН у пациентов с сепсисом или тяжелыми травмами); повышенное содержание ренина плазмы; содержание АКТГ зависит от генеза ОНН: при первичной ОНН уровень АКТГ, как правило, высокий (>150 пг/мл), при вторичной НН — низкий или нормальный.

Диагностические мероприятия, направленные на выявление причины ОНН: могут потребоваться посев крови (при септических состояниях), коагулограмма.

Инструментальные исследования: ЭКГ — изменения, обусловленные гиперкалиемией: высокий, заостренный зубец Т при нормальном или укороченном сегменте QT, удлинение интервала P–Q и расширение зубца P.

Рентгенография — для исключения очагово-инфиль тративных изменений в легких, диагностики переломов. УЗИ брюшной полости — для поиска очага инфекции.

КТ или МРТ головного мозга, грудной клетки, брюшной полости — при травматической болезни, поиске очага инфекции.

Лечение: медикаментозное лечение: Немедленная заместительная терапия препаратами глюко- и минералокортикоидного действия Мероприятия по выведению больного из шокового состояния Предпочтение отдается препаратам гидрокортизона. Сочетают три способа введения гидрокортизона: внутривенно струйно, капельно, внутримышечно.

Начинают с назначения 100-150 мг гидрокортизона натрия сукцината (СОЛУКОРТЕФ) внутривенно струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы с добавлением 50 мл 5% аскорбиновой кислоты и вводят внутривенно капельно в течение 3-4 часов со скоростью 40-100 капель в минуту.

Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии гидрокортизона внутримышечно по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от тяжести состояния и динамики АД, нормализации электролитных нарушений.

Втечение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400-600 мг, реже 8001000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт.ст. Далее назначают его внутримышечное введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25-50 мг и увеличением интервалов введения до 2-4 раз в сутки в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном в дозе 10-20 мг в сутки, сочетая с назначением КОРТЕФА 30 мг в сутки или кортизона ацетата в дозе 25-50 мг в сутки.

Вредких случаях возникает необходимость сочетать введение гидрокортизона с назначением препаратов ДОКСА, который вводят внутримышечно по 5 мг (1 мл) 2-3 раза в первые сутки и 1-2 раза во вторые сутки. Затем доза ДОКСА снижается до 5 мг ежедневно или через день, в последующем - через два дня. Нужно помнить, что масляный раствор ДОКСА всасывается медленно, эффект может проявиться лишь через несколько часов от начала инъекции.

Лечебные мероприятия по борьбе с обезвоживанием и явлениями шока включают в/в капельное введение изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы - в первые сутки до 2.5-3.5 литров. При многократной рвоте, выраженной гипотонии и анорексии рекомендуется внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора хлорида натрия. После купирования симптомов желудочно-кишечной диспепсии (тошноты, рвоты) больному назначают прием жидкости внутрь. При необходимости назначают полиглюкин в дозе 400 мл.

Лечение препаратами глюко- и минералокортикоидов должно проводиться в адекватных количествах под контролем содержания натрия, калия, гликемии и АД. Недостаточная эффективность лечения аддисонического криза может быть связана с малой дозой глюкокортикоидов, растворов солей, быстрым снижением дозировки препаратов.

При отсутствии гидрокортизона внутривенно струйно вводится 25-30 мг преднизолона в сочетании с внутримышечным введением ДОКСА. Затем в течение 30-60 мин, а при шоке быстрее, проводится внутривенное капельное введение 25 мг преднизолона на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В последующие 24 часа продолжается инфузионная терапия изотоническим раствором хлорида натрия 1 -3 литра с добавлением 25 мг преднизолона каждые 4 часа. После улучшения состояния преднизолон назначается внутрь по 10 мг каждые 6 часов, что сочетается с приемом кортинеффа или флоринеффа 0.1-0.2 мг в сутки с последующим переводом на поддерживающие дозы глюко- и минералокортикоидов.

Применение преднизолона, мало влияющего на задержку жидкости, вместо гидрокортизона ведет к более медленной компенсации обменных процессов во время аддисонического криза.

Вдополнение к патогенетической гормональной и инфузионной терапии проводится этиотропное лечение, направленное на устранение причины ОНН (антитоксическая, противошоковая, гемостатическая, антибактериальная терапия и т.д.). Симптоматическое лечение состоит в назначении кардиотропных, аналептических, седативных и других препаратов по показаниям.

Осложнения гормональной терапии связаны с передозировкой гормональных препаратов, приводящей к гипернатриемии. Типичны: отечный синдром (отеки на конечностях, лице, в полостях), парестезии, параличи, нарушения психики от расстройства настроения и сна до выраженного беспокойства, галлюцинаций.

Для их купирования достаточно сократить дозу ДОКСА или временно отменить его, прервать введение поваренной соли. Назначают хлористый калий в растворе или в порошке до 4 г в сутки. При острой гипокалиемии показано внутривенное введение 0.5 % раствора хлорида калия в 500 мл 5% раствора глюкозы. При явлениях отека мозга назначают манитол, мочегонные препараты.

Немедикаментозное лечение - мероприятия по уходу за пациентами.

77. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона). Этиология, патогенез, клиника. Диагностика. Лечение

Гиперальдостеронизм — клинический синдром, обусловленный повышенной секрецией альдостерона. Классификация: 1) Первичный: Альдостеронпродуцирующая аденома или карцинома. Идиопатический.

Глюкокортикоидзависимый. Односторонняя гиперплазия надпочечников. Эктопированная опухолевая продукция альдостерона.

2) Вторичный. Поражение паренхимы почек (нефрит, диабетическая нефропатия и др.). Поражение почечных сосудов (атеросклероз, сосудистые аномалии, экстравазальное сдавление). Сердечная недостаточность. Медикаментозный гиперальдостеронизм (прием диуретиков, оральных контрацептивов). Гиперальдостеронизм при ренинпродуцирующей опухоли.

Клиническая картина. АГ — один из самых постоянных симптомов гиперальдостеронизма. Нарушения нейромышечной проводимости и возбудимости: мышечная слабость, парестезии, судороги, брадикардия, редко возникает тетания. Они связаны с гипокалиемией.

Нарушения функций почечных канальцев (кроме ренопривных изменений при вторичном гиперальдостеронизме, когда они имеют первичный характер). Клинические проявления, возникающие при ПГА и вторичном гиперальдостеронизме, аналогичны, так как обусловлены высокой концентрацией альдостерона. При вторичном гиперальдостеронизме клиническая симптоматика может усугубляться высокой концентрацией ангиотензина II, обладающего самостоятельным вазопрессорным действием.

Патогенез.

Первичный гиперальдостеронизм. Отличительная черта ПГА — функциональная автономность источника продукции альдостерона (полная или частичная) по отношению к ренин-ангиотензиновой системе. При ПГА повышение концентрации альдостерона обусловлено опухолевым или гиперпластическим изменением в коре надпочечника.

Вторичный гиперальдостеронизм. Механизм повышения концентрации альдостерона при вторичном гиперальдостеронизме связан со снижением давления в афферентных артериолах клубочков пораженной почки.

Врезультате уменьшения перфузии снижается фильтрационное давление в клубочковом аппарате почки. В целях его поддержания активируется биохимический каскад ренин-ангиотензиновой системы. Снижение давления в афферентных артериолах клубочков рефлекторно активизирует экскрецию фермента ренина юкстагломерулярным аппаратом. Воздействуя на ангиотензиноген (фермент, образующийся в печени), ренин отщепляет от него декапептид ангиотензин I. Последний, в свою очередь, под влиянием АПФ плазмы трансформируется в мощный прессорный агент ангиотензин II, обусловливающий повышение системного АД, тонуса эфферентной артериолы клубочка и секреции альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников. Альдостерон повышает концентрацию натрия в плазме за счет усиления его реабсорбции из первичной мочи, снижает концентрацию калия за счет ускорения его секреции.

Врезультате задержки натрия повышается осмотическое давление плазмы, увеличивается объем циркулирующей жидкости. Дополнительно высокий уровень натрия сенсибилизирует сосудистую стенку к воздействию эндогенных прессорных агентов (катехоламинов). В результате многокомпонентной физиологической работы этого гомеостатического механизма поддерживается эффективное фильтрационное давление в почке. При его нарушении формируется замкнутый круг, при котором повышение системного АД и электролитные нарушения приводят к дальнейшему ухудшению перфузии клубочков почек.

Существуют редкие заболевания, которые приводят к повышению АРП, не связанные с нарушением перфузии почек, например ренинпродуцирующая опухоль юкстагломерулярного аппарата почки (ренинома).

Диагностика.

Лабораторные исследования: ПГА характеризуется низким уровнем АРП при высокой концентрации альдостерона; при вторичном гиперальдостеронизме отмечают высокий уровень обоих показателей.

Особенности лабораторной диагностики: За 10 дней до исследования на гормоны важно исключить прием гипотензивных ЛС (ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов), спиронолактона, слабительных средств, препаратов калия. Гиперсекреция альдостерона и вызванные этим водно-электролитные нарушения приводят к развитию алкалоза и внутриклеточного ацидоза. Фармакологические пробы: Проба с фуросемидом и ортостатической нагрузкой. Перед пробой больной должен находиться на диете с нормальным содержанием хлорида натрия (~6 г/сут), в течение недели не получать никаких гипотензивных препаратов и в течение 3 нед — диуретики. После определения базальной концентрации альдостерона и АРП назначают внутрь 80 мг фуросемида и через 3 ч после ходьбы берут кровь повторно. Для ПГА характерно значительное повышение концентрации альдостерона и снижение АРП.

Проба с кортинеффом(флудрокортизон). Назначают 400 мкг флудрокортизона в течение 3 сут. Концентрация альдостерона при ПГА не изменяется, тогда как при вторичном значительно уменьшается.

Проба с ингибитором АПФ. За 3 дня до пробы отменяют ингибиторы АПФ и диуретики. Базальную АРП определяют в венозной крови после длительного горизонтального положения (после ночного сна). Через 1 ч после приема ингибитора АПФ, например 25–50 мг каптоприла, повторно берут кровь на исследование АРП. Пробу считают положительной в отношении вторичного гиперальдостеронизма, если АРП после стимуляции превышает 12 нг/(мл×ч), абсолютный прирост активности — 10 нг/(мл×ч) или относительный (по сравнению с исходным уровнем) — 150% (если исходная АРП < 3 нг/(мл×ч) — 400%).

Пониженную или повышенную АРП, гипокалиемию в сочетании с повышенной базальной концентрацией альдостерона плазмы, данные функциональных и нагрузочных проб можно использовать только в качестве критериев подтверждения диагноза гиперальдостеронизма.

Лечение. При ПГА и вторичном гиперальдостеронизме тактика лечения определяется диагнозом соответствующего основного заболевания.

Хирургическое лечение: Показания: Альдостерома (адреналэктомия с опухолью). Вазоренальная форма вторичного гиперальдостеронизма (шунтирующие операции, эндартерэктомия, стентирование, удаление опухолей, вызывающих компрессию сосудов почки). Некоторые варианты первичного поражения паренхимы почек (трансплантация почки).

Медикаментозное лечение: Спиронолактон (верошпирон, альдактон) и его метаболиты (канренон, канреноат и прореноат) — конкурентные антагонисты альдостерона по влиянию на канальцевые рецепторы нефрона. Не исключают и возможное прямое подавляющее влияние на синтез минералокортикоидов надпочечниками. Влияние спиронолактона на водно-электролитный баланс проявляется повышением содержания общего обменного и плазменного калия. Гипотензивное действие спиронолактона связывают не только с нивелированием эффекта альдостерона на уровне канальцевых рецепторов, но и с ингибированием синтеза альдостерона.

Лечение первичного гиперальдостеронизма: Спиронолактон. Адекватная доза составляет 300–400 мг/сут. Стойкий терапевтический эффект отмечают через 2 нед от начала лечения. Поддерживающая доза — 100–200 мг/сут. Однако желаемое снижение АД при применении спиронолактона не всегда достижимо, особенно у больных с уже развившимися сосудистыми осложнениями, сформировавшейся гипокалиемической почкой. В этом случае одновременно назначают антигипертензивные препараты из других групп. Аналогичный подход используют для предоперационной подготовки при вазоренальной гипертензии.

Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин) блокируют поступление кальция в клетку и тем самым нивелируют стимулирующее действие ангиотензина II на синтез альдостерона. Препараты этой группы неэффективны в отношении АГ при гиперальдостеронизме в качестве монотерапии.

α1-Адреноблокаторы. В комбинированной терапии ПГА достаточно эффективны селективные пролонгированные препараты этой группы (доксазозин).

Ингибиторы АПФ. Назначение пациентам с альдостеромой препаратов из этой группы нецелесообразно, так как результаты маршевой пробы свидетельствуют о резистентности клеток опухоли к регуляторным влияниям. Лечение идиопатического и вторичного гиперальдостеронизма Метод выбора — медикаментозная терапия. • Спиронолактон. В отличие от предоперационной подготовки при ИГ положительного эффекта достигают при длительном приеме

минимально эффективных доз препарата. В целях снижения его дозы до минимально необходимой актуальна комбинированная терапия.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. При вторичном гиперальдостеронизме, ИГ (в отличие от альдостеромы) показано применение препаратов из этих групп, так как при ИГ сохраняется чувствительность клеток клубочковой зоны коры надпочечников к ангиотензину II.

Блокаторы кальциевых каналов, селективные альфа- 1- адреноблокаторы также используют для медикаментозного лечения.

Побочные эффекты спиронолактона. При длительном приеме высоких доз (>100 мг/сут) спиронолактона проявляется антиандрогенное действие, что у мужчин приводит к развитию гинекомастии и снижению полового влечения, у женщин проявляется дисфункцией яичников, дисфункциональными маточными кровотечениями, усилением предменструального синдрома.

Для длительной терапии гиперальдостеронизма применяют новый препарат из группы конкурентных антагонистов рецепторов альдостерона — эплеренон, который не обладает антиандрогенным действием.

78. Ожирение. Этиология. Факторы риска развития ожирения. Патогенез. Клиника. Заболевания, сопровождающие ожирение. Лечение и профилактика.

Ожирение — хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме.

Классификация

Этиопатогенетическая.

1)Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное): гиноидное (ягодичнобедренное, нижний тип); андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).

2)Симптоматическое (вторичное) ожирение: а) с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением); б)церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Пехкранца–Бабинского–Фрелиха): – опухоли головного мозга; – диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания; – на фоне психических заболеваний; в) эндокринное: – гипотиреоидное; – гипоовариальное;

– заболевания гипоталамо-гипофизарной системы; – заболевания надпочечников; г) ятрогенное (обусловленное приемом ряда ЛС).

Этиология. Первичное ожирение развивается вследствие энергетического дисбаланса между поступлением и расходом энергии при определенной генетической предрасположенности. Причины — низкий уровень физической активности пациента и его неправильное питание, характеризующееся избыточным потреблением высококалорийных продуктов с преобладанием в рационе жиров и нарушенным суточным ритмом приема пищи.

Немодифицируемые (Генетические факторы; Пол; Количество бурой жировой ткани)

Модифицируемые(Питание; Физическая активность; Самоконтроль; Социальные факторы; Депрессия; Стресс; Количество бурой жировой ткани).

Патогенез. Ключевые центры, регулирующие потребление пищи и энергетический баланс, расположены в гипоталамусе. Область латерального гипоталамуса регулирует чувство голода, а вентромедиального — чувство насыщения. Одни нейромедиаторы и гормоны (нейропептид Y, галанин, опиоды, соматолиберин, грелин, β-эндорфин, соматостатин) увеличивают, а другие (серотонин, норадреналин, кортиколиберин, холецистокинин, меланоцитстимулирующий гормон, лептин, бомбезин и др.) снижают потребление пищи. Изучается влияние непосредственно самой жировой ткани на развитие и прогрессирование ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Помимо депонирования энергии, жировая ткань через адипокины (лептин, адипонектин, резистин и др.), взаимодействуя с различными органами и системами, включая ЦНС, участвует в регуляции энергетического гомеостаза, чувствительности к инсулину, метаболизма глюкозы и липидов.

Клиническая картина. Основная жалоба — избыточная масса тела. Другие жалобы: повышение АД, головные боли, повышенное потоотделение, одышка при физической нагрузке и в покое, храп во сне, нарушение менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин и так далее — обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями.

Диагностика. Необходимо рассчитать ИМТ для определения степени выраженности заболевания. Дальнейшие исследования направлены на исключение вторичных форм ожирения и выявление ассоциированных с ожирением заболеваний.

Анамнез. Необходимо обратить внимание на длительность ожирения, максимальную/минимальную массу тела после 18 лет, наследственность (ожирение, АГ, ИБС, СД 2-го типа), сопутствующие заболевания (СД 2-го типа, ИБС, гипертоническую болезнь, желчнокаменную болезнь, панкреатит, перенесенный вирусный гепатит), пищевые привычки, режим питания, энергетическую ценность суточного рациона, процент жиров в суточном рационе, нарушения пищевого поведения.

Следует выяснить, какие препараты принимает пациент.

Кроме того, выявить наличие ЛОР-патологии, храпа и остановок дыхания во сне, утренних головных болей, частых пробуждений от сна, сухости во рту после пробуждения, дневной сонливости, обратить внимание на регулярность менструального цикла у женщин и эректильную дисфункцию у мужчин.

Физикальное обследование.

Обязательны измерение массы тела, роста, окружности талии, оценка распределения жировой ткани. При осмотре кожных покровов следует обратить внимание на стрии, участки гиперпигментации кожи, оволосение.

Сердечно-сосудистая система. При измерении АД размер манжеты тонометра должен соответствовать окружности плеча пациента.

Органы дыхания. Оценка состояния органов дыхания направлена на выявление синдрома обструктивных апноэ во сне. При клинических проявлениях синдрома рекомендуют консультацию сомнолога.

Органы пищеварения. Определить размеры печени (по Курлову).

Эндокринная система. Лакторея, гирсутизм, бордовые стрии, андроидное ожирение, гинекомастия требуют дополнительного инструментального и гормонального обследования для исключения эндокринных заболеваний и вторичного ожирения.

Лабораторные исследования. Оценивают состояние липидного, углеводного обмена, функцию печени. Всем больным проводят биохимическое исследование крови с определением общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов, глюкозы, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты. При повышении глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л, отягощенном семейном анамнезе по СД, косвенных признаках инсулинорезистентности (acantosis nigritans, гирсутизме, абдоминальном типе ожирения и т.д.) показано проведение стандартного глюкозотолерантного теста.

Для дифференциальной диагностики первичного и вторичного ожирения проводят гормональные исследования при определенных жалобах и клинических проявлениях различных эндокринопатий.

Инструментальные исследования. Проводят УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ; по показаниям — полисомнографию, УЗИ ЩЖ, надпочечников, МРТ/КТ надпочечников, гипофиза.

Лечение. Оптимальным считают постепенное умеренное снижение массы тела (не более чем на 0,5–1 кг в неделю), направленное не столько на улучшение антропометрических показателей, сколько на компенсацию сопутствующих метаболических и гормональных нарушений. Клинически значимым считают 10% снижение массы тела от исходной. Целевые значения показателей метаболизма: АД — не более 140/90 мм рт.ст., гликемия натощак в плазме — не более 5,5 ммоль/л, триглицериды — не более 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП — более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин, общий ХС — не более 5,2 ммоль/л.

Весь период лечения делят на 2 этапа: снижения (3–6 мес) и стабилизации (6–12 мес) массы тела. Немедикаментозное лечение. Включает диетотерапию, аэробные физические нагрузки и поведенческую терапию.

Рекомендуемая ВОЗ система питания предполагает снижение общей калорийности и ограничение жира до 25–30% общей калорийности рациона.

Все изменения в питании вводят постепенно и четко согласуют с пациентом. Рекомендации будут им выполнены, если они конкретны, немногочисленны, просты и доступны в выполнении, не содержат строгих запретов и ограничений.

Эффективность участия пациента в лечении зависит от мотивации и навыков самоконтроля, поэтому поведенческая терапия (обучение) — неотъемлемая часть лечения ожирения. Обучение проводят по структурированной программе для больных ожирением индивидуально или в группах. Обязательной составляющей терапии является увеличение физической активности. Предусмотрено включение аэробных физических упражнений как для снижения массы тела, так и для его поддержания. Всем больным рекомендуют быструю ходьбу не менее 40 минут в день, пульс во время нагрузки должен быть 100–120 в минуту, при появлении одышки темп ходьбы замедляют.

Медикаментозное лечение. Показано при неэффективности немедикаментозных методов лечения — снижении массы тела менее чем на 5% в течение 3 мес лечения.

ЛС, снижающие массу тела, не назначают детям, беременным и в период лактации, больным старше 65 лет. Для лечения ожирения используют сибутрамин* и орлистат (см. главу 4).

Орлистат применяют по 1 капсуле с основными приемами пищи не более 3 раз в день. Длительность приема — не менее 3 мес. Доказана безопасность его применения в течение 4 лет.

Сибутрамин назначают по 1 капсуле в первую половину дня. Длительность приема — не менее 3 месяцев. Доказана безопасность применения в течение 2 лет.

Хирургическое лечение. Показано пациентам с морбидным ожирением (ИМТ >40) при неэффективности консервативных методов лечения. Применяют следующие виды хирургических вмешательств: эндоскопическую установку внутрижелудочных баллонов, шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунтирование), рестриктивные операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара (вертикальную, горизонтальную гастропластику, бандажирование желудка), и комбинированные вмешательства (желудочное, билиопанкреатическое шунтирование). После оперативного лечения пациенты нуждаются в заместительной терапии препаратами железа, кальция, показан прием поливитаминов. Корригирующие операции — абдоминопластика, липосакция — возможны лишь после стабилизации массы тела.