Дифференциальный+диагноз+бронхиальной+обструкции
.pdf
Ступень 1 |
2 |
3 |
|
4 |
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Обучение пациентов |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Элиминационные мероприятия |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
β2 – агонисты короткого действия по потребности |
|
|||||
Варианты |
Выберите |
Выберите |
|
Добавьте |
|
Добавьте |
один |
один |
|
один или |
|
один или |
|
поддержи- |
|
|
||||
|
|
|
более |
|
более |
|
вающей |
|
|
|
|
|
|
Низкие дозы |
Низкие дозы |
|
Средние или |
|
Минималь |
|
терапии |
ИГКС* |
ИГКС + |
|
высокие дозы |
|
ная |
|
β2–агонист |
|
ИГКС + |
|
возможная |
|
|
|
|
β2-агонист |
|
доза |
|
|
|
длительного |
|
|
||
|
|
действия |
|
длительного |
|
пероральн |
|
|
|
действия |
|
ого ГКС |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Антилейко- |
Средние или |
|
Антилейко- |
Анти-IgE |
|
|
триеновый |
высокие |
|
триеновый |
|
|
|
препарат |
дозы ИГКС |
|
препарат |
|
|
|
|
Низкие дозы |
|
Теофиллин |
|
|
* |
|
ИГКС + |
|
замедленног |
|
|
|
|
антилейкотри |
|
о |
|
61 |
|
|
еновый пр-т |
|
|
|
|
|
|
|
высвобожде |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ингаляционные кортикостероиды 
ИГКС – САМЫЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ препараты для поддерживающей терапии БА
ОТМЕНА ИГКС у большинства больных приводит к потере контроля над астмой
большинстве случаев уже небольшие дозы ИГКС позволяют добиться эффекта
Но многие больные НУЖДАЮТСЯ в назначении БОЛЕЕ ВЫСОКИХ ДОЗ ИГКС для достижения оптимального эффекта лечения
Курение ответ на ИГКС, поэтому курящие могут нуждаться в более высоких дозах ИГКС
62
www.ginasthma.org
Терапия ХОБЛ (ремиссия)
Прекращение курения - первый обязательный шаг
Бронходилятаторы - базисная терапия
(М-холинолитики, 2-агонисты, LABA и метилксантины)
Мукорегуляторные средства
Глюкокортикостероидная терапия
Коррекция дыхательной недостаточности
Вакцинация (гриппозная вакцина ежегодно осенью)
Иммунокоррекция (бактериальные поливалентные вакцины)
Антибиотики не назначаются
GOLD, 2007 |
63 |
Терапия ХОБЛ: рекомендации GOLD
Стадия I |
Стадия II |
Стадия III |
Стадия IV |
Легкая |
Средняя |
Тяжелая |
Очень тяжелая |
|
|
|
|
Активное уменьшение факторов риска – отказ от курения, проф.вредностей etc; вакцинация от гриппа
Добавить короткодействующие бронхолитики при необходимости
Добавить поддерживающую терапию с одним или более длительнодействующим бронхолитиком Добавить реабилитацию
Добавить ингаляционный глюкокортикостероид при частых обострениях
Добавить длительную О2-терапию при гипоксемии. Рассмотреть
64
хирургические методы
GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555
Бронхолитическая терапия ХОБЛ:
Ипратропиум бромид |
Тиотропиум бромид |
(Атровент, Тровентол) |
(Спирива) |
4 раза в сутки |
1 раз в сутки |
-миметики короткого |
-миметики длительного |
действия: |
действия (LABA) |
- фенотерол, |
2 раза в сутки: |
- сальбутирол и др. |
- салметерол (Саламол) |
|
- формотерол |
метилксантины
4,5 – 9 – 12 мкг
(Форадил, Оксис) - 1 раз в сутки
индекатерол 150 - 300 мкг65
Терапия ХОБЛ (обострение)
Антибиотики при признаках инфекционного процесса
Бронходилятаторы
Глюкокортикостероидная терапия
Муколитики (ацетилцистеин, амброксол)
Иммунокоррекция
(бактериальные лизаты: ИРС-19, рибомунил, бронхомунал)
Гемодилюция
Оксигенотерапия
парадокс ХОБЛ – нет разработанной базисной противовоспалительной терапии66
Обострение ХОБЛ: показания для назначения антибиотика
Дыхательные
одышки
объёма и
«гнойности» мокроты
кашля
Частое
поверхностное
дыхание
Системные
ЧСС
температуры
тела
Нарушение
сознания
Rodriguez–Roisin R. Chest 2000; 117: 398S– 401S. |
67 |
Стадия |
ОФВ1 |
возбудители |
антибиотики |
|
|
|
|||||
ХОБЛ |
%долж |
|
|
|
|
1 |
>80% |
Str. Pneumonniae |
Амоксициллин |
|
|
|
|
H.Influenzae |
Макролид |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
M. Catarrhalis |
Фторхинолон 3 |
||
|
|
|
|
|
|
2 |
80-50% |
H. parainfluenzae |
Амоксициллин- |
||
|
|
M. Catarrhalis |
клавулонат |
||
|
|
Макролид |
|||
|
|
Staph. Aureus |
|||
|
|
Фторхинолон 3 |
|||
|
|
|
|||
3 |
50-30% |
Enterobacteriacea |
Фторхинолон 3 |
||
|
|
Ps. aeruginosa |
Цефтриаксон |
||
4 |
<30% |
Ps. aeruginosa |
Фторхинолон 2 |
||
|
|
K. pheumoniae |
Цефтриаксон |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Карбопенемы 68 |
||
Диф. Диагноз ХОБЛ
ХОБЛ |
Начало в среднем возрасте |
|
|
Медленное нарастание симптомов |
|
|
Большой стаж курения |
|
|
Одышка при физической нагрузке |
|
|
Выраженная необратимая обструкция |
|
|
|
|
АСТМА |
Начало в молодом возрасте (часто с детства) |
|
|
Большая вариабельность симптомов в разные дни |
|
|
Симптомы ночью и утром максимальны |
|
|
Аллергия, ринит, экзема |
|
|
Семейный анамнез астмы |
|
|
В основном обратимая обструкция |
|
|
|
|
ХСН |
Влажные мелкопузырчатые хрипы или базальная |
|
|
крепитация |
|
|
Кардиомегалия и отёк лёгких на рентгенограмме |
|
|
Рестрикция, а не обструкция при ФВД |
|
|
|
|
Бронхоэктазы |
Большое количество гнойной мокроты |
|
|
Обсотрения связаны с инфекцией |
|
|
Грубые «потрескивающие» хрипы |
69 |
|
Расширение бронхов и утолщение их стенки на КТ |
|
|
|
|
http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112011.pdf |
|
|
Диф. Диагноз ХОБЛ
ХОБЛ |
Начало в среднем возрасте |
|
|
Медленное нарастание симптомов |
|
|
Большой стаж курения |
|
|
Одышка при физической нагрузке |
|
|
Выраженная необратимая обструкция |
|
|
|
|
Туберкулёз |
Начало в любом возрасте |
|
|
Поражение лёгких и лимфоузлов на рентгенограмме |
|
|
Микробиологическое подтверждение |
|
|
Высокая распространённость в данной местности |
|
|
|
|
Облитерирующий |
Начало в молодом возрасте |
|
бронхиолит |
Нет стажа курения |
|
М.б. РА или воздействие дыма |
|
|
|
|
|
|
КТ на выдохе – зоны пониженной плотности |
|
|
|
|
Диффузный |
Большинство некурящие мужчины |
|
панбронхиолит |
Большинство с хроническим синуитом |
|
КТ высокого разрешения: мелкие диффузные |
|
|
|
|
|
|
центрилобулярные участки гиперинфляции и |
|
|
узелковые тени |
70 |
|
|
|
http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112011.pdf