Инструментальные методы исследования (см. частные главы, посвящен­ ные заболеваниям органов брюшной полости).

Общие рекомендации к диагностике заболеваний органов живота

При расспросе больного необходимо детализировать характеристику ка­ ждого симптома, сгруппировать симптомы в синдромы, симптомокомплексы.

На основании анализа субъективных и объективных данных обследова­ ния следует произвести синтез признаков болезни, сформулировать диагно­ стическую гипотезу о наиболее вероятных и менее вероятных заболеваниях.

Клиническое мышление врача позволяет целенаправленно выбирать дальнейшие методы исследования больного на каждом этапе. На основании анализа и синтеза результатов проведенных исследований больного форму­ лируют клинический диагноз. В первую очередь записывают диагноз основ­ ного заболевания, по поводу которого больной поступил. Далее отмечают характер и степень функциональных нарушений, степень компенсации их или стадию болезни, наличие осложнений основного заболевания. Не сле­ дует забывать о фоновых и сопутствующих заболеваниях. Они включаются в развернутый клинический диагноз.

Клинический диагноз является основой для выбора наиболее информа­ тивных методов инструментального и лабораторного исследования, уточне­ ния клинического диагноза и выбора оптимального лечения.

9.2. Острый живот

Термином "острый живот" обозначают внезапно развившиеся острые, уг­ рожающие жизни заболевания органов брюшной полости, при которых тре­ буется или может потребоваться срочная хирургическая или другого вида помощь. В редких случаях симптомы острого живота наблюдаются при за­ болеваниях органов, расположенных вне брюшной полости. Диагноз явля­ ется временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно опреде­ лить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной меди­ цинской помощи.

Первичное врачебное обследование больного часто проводится вне ста­ ционара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной диагностики "острого живота" является распознавание опасной ситуации и необходимо­ сти срочного лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован в стацио­ нар, где будут в ближайшее время проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Основные клинические симптомы острого живота — боли в животе, рво­ та, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела, частоты пульса и дыхания — могут быть обусловлены следующими причинами.

L Внутрибрюшинные воспалительные заболевания, требующие неот­ ложной операции (рис. 9.2):

—аппендицит и его осложнения;

—механическая острая непроходимость кишечника (рак толстой кишки, спайки, наружные и внутренние ущемленные грыжи, инвагинация кишеч­ ника и др,) со странгуляцией брыжейки или без нее;

—острый деструктивный холецистит;

241

—- перфорация язвы, дивертикула тол­

штат

перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и опера­ ции на органах живота.

При сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Причиной появления боли в животе в середине менструального цикла может быть апоплексия яичника, при задержке мен­ струации следует исключить внематочную беременность.

Осмотр. Обращают внимание на вынужденное положение больного, бес­ покойство, частое изменение позы, адинамию, заторможенность, признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых обо­ лочек, бледность, желтушность кожных покровов), выделения (характер рвотных масс и стула, примесь крови).

Медленное расправление кожи, взятой в складку, может расцениваться как признак снижения тургора кожи в связи с обезвоживанием организма.

Температура определяется чаще в подмышечной ямке или в прямой кишке, где она обычно выше.

Пульс, артериальное давление необходимо измерять повторно. Также обязательны исследование сердца, легких (перкуссия, аускультация).

При кровотечении, обезвоживании для определения дефицита объема жидкости, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на показатель индекса шока (I) по Алговеру (частоту сердечных сокращений делят на величину систолического артериального давления). Нормальный показатель индекса равен 0,5, показатель угрожающего шока — 1,0, показа­ тель шока — 1,5.

При индексе шока, равном 1, объем циркулирующей жидкости ориенти­ ровочно уменьшен на 30 %; при индексе до 1,5 потеря достигает 50 %, а при индексе 2, когда частота сердечных сокращений достигает 140 в 1 мин, сис­ толическое АД равно 70 мм рт. ст., объем циркулирующей жидкости умень­ шается на 70 %.

Исследование живота производят в соответствии с изложенными выше рекомендациями: осмотр, перкуссия, пальпация, исследование через пря­ мую кишку и влагалище.

Не вводить наркотики и антибиотики до выяснения диагноза!

При шоке больному во время транспортировки в специализированной машине необходимо проводить противошоковые мероприятия.

Исследование больного в стационаре проводится по изложенным выше правилам.

Лабораторные исследования должны включать определение гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов, лейкоцитарную форму­ лу, СОЭ, группу крови и резус-принадлежность, энзимы печени, поджелу­ дочной железы, общий анализ мочи.

У больных с острым животом не всегда удается определить характер за­ болевания только по данным клинического исследования. Поэтому реко­ мендуется производить УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. С помощью этого метода часто удается выявить патоло­ гические изменения, которые не проявляются четкими клиническими сим­ птомами (доклиническая стадия развития болезни).

Рентгенологическое исследование. При поступлении производят рентгено­ скопию грудной клетки и живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике (метеоризм), уровней жидкости в кишечнике (при непроходи­ мости кишечника), затемнения (экссудат).

Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с пероральным

243

введением водорастворимого контрастного вещества показано при подозре­ нии на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. В ряде случа­ ев возникает необходимость в ирригоскопии (при подозрении на толстоки­ шечную непроходимость).

В трудных для диагностики случаях (воспаление, повреждения органа) производит лапароскопию. Практически она эквивалентна диагностической (пробной)лапаротомии.

При отсутствии аппаратуры можно рекомендовать простое исследование с так называемым шарящим катетером. В брюшную полость через неболь­ шой разрез брюшной стенки по средней линии живота, па середине рас­ стояния между пупком и симфизом вводят катетер, а по нему — небольшое количество изотонического раствора натрия хлорида в разных направлени­ ях. Затем жидкость аспирируют и подвергают визуальной и лабораторной оценке. Примесь крови в промывной жидкости свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении, появление в ней желудочного или кишечного со­ держимого — о перфорации полого органа, а появление мутного экссудата — о перитоните.

Дифференциальная диагностика. На основе жалоб, данных объективного и инструментального исследований необходимо в первую очередь исклю­ чить заболевания внебрюшинных органов, имитирующих острый живот: инфаркт миокарда, базадьная плевропневмония, спонтанный пневмото­ ракс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна—Геноха. Затем вы­ брать оптимальную программу исследований для дифференциальной диаг­ ностики острых заболеваний органов брюшной полости. При современных возможностях инструментальной диагностики (УЗИ, рентгенологические и эндоскопические методы, лабораторные исследования) установить заболе­ вание, вызвавшее клиническую картину острого живота, не представляет больших трудностей.

Предоперационная подготовка

В зависимости от тяжести состояния больного предоперационная подго­ товка варьирует по времени и компонентам, которые применяют. У боль­ ных с тяжелой кровопотерей, шоком, острой кишечной непроходимостью, перфорацией органов, распространенными воспалительными процессами в брюшной полости (перитонит) к моменту поступления уже имеются выра­ женные метаболические нарушения, обезвоживание, снижение ОЦК, нару­ шение кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, дисфункция жизненно важных органов, синдром системного ответа на вос­ паление. Этот контингент больных нуждается в полноценной подготовке, которая должна быть направлена на устранение имеющихся нарушений. Больной может быть подан в операционную только с нормальными или близкими к ним показателями функционального состояния жизненно важ­ ных органов. Продолжительность предоперационной подготовки зависит от характера заболевания, срока доставки больного в стационар, от которого часто зависит тяжесть метаболических нарушений в организме.

В приемном отделении тяжелобольным должен быть введен зонд в желу­ док для аспирации содержимого (профилактика аспирации последнего в дыхательные пути в начале наркоза), промывания желудка перед гастроско­ пией и контроля за возобновлением кровотечения у соответствующих боль­ ных. В мочевой пузырь следует ввести катетер хтя диагностики возможных повреждений, а главное, для контроля за почасовым диурезом во время трансфузионной терапии, которая может считаться адекватной, если ЦВД

244