ной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе fie закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеальиого экс­ судата в повязку. В зависимости от состояния больного и данных инстру­ ментальных методов исследования (УЗИ или КТ) через 1—2 дня рану рас­ крывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным про­ мыванием брюшной полости.

При очаговом панкреоиекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведе­ ние дистальной резекции железы. В редких случаях, при тотальном пан­ креоиекрозе, раньше производили тотальную или субтотальную панкреатэктомию. Однако эта операция является весьма травматичной, сопровожда­ ется высокой послеоперационной летальностью, поэтому от этого вида вме­ шательства отказались.

В последние годы в клиническую практику внедрены малоинвазивные методы "закрытого" лечения панкреонекроза и его осложнений. Различ­ ные оперативные пособия, выполнявшиеся ранее с помощью широкой лапаротомии (холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, брюш­ ной полости, забрюшинной клетчатки, дренирование абсцессов и ложных кист), можно производить чрескожно под контролем ультразвукового ис­ следования или компьютерной томографии. Через установленные таким способом дренажи можно аспирировать содержимое гнойных полостей и кист, промывать полости и вводить антибактериальные препараты. Дан­ ная методика менее травматична, легче переносится больными, сопрово­ ждается меньшим числом осложнений и более низкой послеоперацион­ ной летальностью.

Наиболее благоприятной в прогностическом плане является отечная форма острого панкреатита, при которой проводят комплексное медика­ ментозное лечение по указанным выше принципам. Средние показатели ле­ тальности составляют доли процента. При панкреоиекрозе, особенно при его гнойных осложнениях, летальность достигает 20—40 % и более. При ис­ пользовании малоинвазивных технологий удается снизить показатели ле­ тальности до 10 % и ниже.

14.4. Хронический панкреатит

Хронический панкреатит является довольно распространенным заболе­ ванием, которое проявляется постоянными или периодически возникаю­ щими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание ее, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура потока, формирование конкрементов в нем или в ткани железы. Он может протекать с минималь­ ными клиническими проявлениями или под маской других болезней орга­ нов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия желчных пу­ тей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пище­ водного отверстия диафрагмы). Вследствие этого установить истинную час­ тоту данного заболевания не представляется возможным.

Классификация. К настоящему времени предложено множество класси­ фикаций хронического панкреатита и его осложнений. Это свидетельствует лишь о том, что до сих пор не создана ни одна универсальная схема клини- ко-морфологического подразделения различных вариантов течения данного недуга.

По характеру морфологических из­ менений в ткани поджелудочной желе­ зы выделяют хронический индуративный панкреатит, псевдотуморозный (рис. 14.6), псевдокистозный и кальцифицирующий панкреатит. У больных с кальцифицирующей формой заболева­ ния отмечается либо вирсунголитиаз (конкременты в просвете расширенного вирсунгова протока), либо кальциноз паренхимы поджелудочной железы.

Выделяют две основные формы забо­ левания: хронический рецидивирующий Рис. 14.6. Псевдотуморозный панкреапанкреатит, при котором наблюдаются

тит. Эхограмма. периодические обострения болезни в виде острого панкреатита, сопровож­ дающиеся периодами ремиссии, и пер­

вично-хронический панкреатит, протекающий без явных признаков острого воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Этиология и патогенез. В этиологии хронического панкреатита в индуст­ риально развитых странах ведущую роль играет чрезмерное употребление алкоголя. Значительно реже причинами данного страдания являются желч­ нокаменная болезнь и ее осложнения (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка). Патогенез заболевания недостаточно изучен, хотя в настоящее время твердо установлено, что его ключевым звеном является замещение эпителиальной ткани ацинусов поджелудочной железы соедини­ тельной тканью. По данным научных работ последнего десятилетия, нема­ ловажная роль принадлежит также цитокинам (медиаторам воспаления).

Патологоанатомическая картина. При хроническом панкреатите различ­ ной этиологии наблюдают явления фиброза и склероза, что может приво­ дить к уменьшению или увеличению размеров поджелудочной железы. Осо­ бое место занимает калькулезный (кальцифицирующий) панкреатит, при котором соли кальция откладываются в ткани поджелудочной железы или в просвете выводных протоков (вирсунголитиаз). При облитерации мелких выводных протоков вследствие воспалительного или склерозирующего про­ цесса иногда образуются мелкие кисты.

Клиническая картина и диагностика. Ведущими симптомами хрониче­ ского панкреатита являются тупые боли в эпигастральной области, правом или левом подреберье (в зависимости от локализации основного очага по­ ражения железы), опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешно­ сти в диете, диспепсические расстройства (тошнота, рвота скудным коли­ чеством желудочного содержимого), чередование запоров и поносов (при выраженной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной желе­ зы). Реже наблюдается обтурационная желтуха, возникающая при сдавлении терминального отдела общего желчного протока увеличенной, рубцо- во-измененной головкой поджелудочной железы. Довольно часто отмеча­ ется снижение массы тела, связанное с внешнесекреторной недостаточно­ стью поджелудочной железы, нарушением переваривания пищи, а также уменьшением объема потребляемой пищи (боязнь усиления боли после еды). При выраженных морфологических изменениях органа и длитель­ ном течении заболевания развивается инсулинозависимый сахарный диа­ бет, особенно часто выявляемый при кальцифицирующем панкреатите (около 75 %).

420

Объективное исследование в фазе обострения -заболевания выявляет ха­ рактерные для острого панкреатита симптомы. 13 фазе ремиссии отмечают болезненность по ходу поджелудочной железы. У худощавых субъектов можно пропальпировать плотную болезненную поджелудочную железу. Пальпацию железы целесообразно производить в трех положениях: лежа на спине с подложенным под спину валиком, стоя с наклоном туловища впе­ ред на 45° и лежа на правом боку. Изменение положения тела во время пальпации создает возможность для смещения заполненной или раздутой газами поперечной ободочной кишки и прикрывающих железу органов, обеспечивает оптимальные условия для ее пальпации. При преимуществен­ ном поражении головки поджелудочной железы и сдавлении терминального отдела общего желчного протока у некоторых больных выявляют симптом Курвуазье, характеризующийся триадой признаков: обтурационной желту­ хой, увеличением желчного пузыря, отсутствием боли при его пальпации. Почти у половины больных (особенно при обострении заболевания) опре­ деляется положительный симптом Мейо-Робсона.

Диагностика хронического панкреатита проводится на основании жалоб больного, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструмен­ тальных методов исследования. При обострении заболевания и нарушении оттока панкреатического сока (чаще при вирсунголитиазе) отмечают увели­ чение уровня амилазы, липазы и трипсина в крови и амилазы в моче. При первично-хроническом панкреатите или хронической рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии концентрация ферментов поджелудоч­ ной железы в крови и моче обычно не изменена, поэтому в данных ситуа­ циях эти пробы не имеют диагностической ценности. Концентрация протеолитических и липолитических ферментов в дуоденальном содержимом, как правило, снижена. У ряда больных ферменты в дуоденальном соке от­ сутствуют. При копрологическом исследовании обычно выявляют креаторею и стеаторею. О нарушении инкреторной функции железы свидетельст­ вует умеренная гипергликемия, снижение концентрации инсулина и глюкагона в крови. Примерно у 25 % больных по данным гликемической кривой с углеводной нагрузкой отмечают нарушение толерантности к глюкозе. При калькулезном панкреатите частота недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы возрастает до 60—80 %; при обзорной рентгеногра­ фии брюшной полости можно выявить тени кальцинатов по ходу поджелу­ дочной железы.

Косвенные симптомы хронического панкреатита наблюдаются при исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях искусственной гипотонии (релаксационная дуоденография): развернутая вертикальная ветвь ("подкова") двенадцатиперстной кишки, вдавление по ее ме­ диальному контуру, сглаженность складок слизистой оболочки в этой зоне.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография помогают вы­ явить увеличение того или иного отдела поджелудочной железы, расшире­ ние главного панкреатического протока (ретенционный панкреатит, обу­ словленный нарушением оттока сока поджелудочной железы). Следует от­ метить, что оба метода исследования не позволяют отличить хронический панкреатит от опухолевого поражения поджелудочной железы. Для уточне­ ния диагноза используют прицельную пункцию железы под контролем УЗИ или КТ с последующим морфологическим исследованием биопсийного ма­ териала.

При ретроградной панкреатохолангиографии иногда выявляют расши­ рение главного протока, обусловленное стенозирующим папиллитом или

421

вирсунголитиазом, значительно чаще определяют сужение и деформацию протока.

Лечение. Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является медикаментозный. Назначают диету с исключением жирной, соленой, острой пищи (перец, чеснок, уксус и т. п.), обеспечи­ вающую функциональный покой железе, пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод. Лекарственная терапия направ­ лена прежде всего на устранение болей и спазма сфинктера Одди с помо­ щью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, ганглиоблокаторов. При выраженном снижении массы тела применяют парентеральное питание (растворы аминокислот, концентри­ рованные растворы глюкозы, жировые эмульсии). Больным с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы назначают препа­ раты, содержащие ее ферменты (панкреатин, панзинорм и др.). Важная роль принадлежит также комплексному лечению фоновых заболеваний внутренних органов — желчнокаменной болезни, язвенной болезни же­ лудка и двенадцатиперстной кишки. При обострении хронического пан­ креатита лечение проводят по тем же принципам, что и при остром пан­ креатите.

Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и гипертензия в дистальных (по отношению к стриктуре) его отделах, тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не поддающиеся комплексному медикаментозному лечению. Окончательный диагноз устанавливают на операционном столе и тут же выбирают метод хирургического вмешатель­ ства. В ходе операции хирург определяет преимущественную локализацию патологического процесса, проходимость желчных путей и протока подже­ лудочной железы. Для этого проводят пальпацию, интраоперационное ульт­ развуковое исследование поджелудочной железы и желчных путей, при желчной гипертензии — интраоперационную холангиографию, при расши­ рении главного панкреатического протока (по данным УЗИ) — вирсунгографию после предварительной пункции протока поджелудочной железы под контролем УЗИ.

Трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья про­ тока и сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего желчного протока (вирсунгопластика) производят при не­ больших по протяженности стриктурах терминального отдела протока под­ желудочной железы. При протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значительным расширением его просве­ та дистальнее места препятствия для оттока панкреатического сока выпол­ няют продольную панкреатоеюностомию: рассекают в продольном направ­ лении проток поджелудочной железы от головки до хвостовой части, после чего формируют анастомоз бок в бок с изолированной по Ру петлей тощей кишки. Целью этих оперативных пособий является ликвидация гипертензии в протоках.

При тяжелых формах болевого хронического панкреатита, не поддающе­ гося длительному медикаментозному лечению, при нерасширенном глав­ ном панкреатическом протоке производят дистальную резекцию поджелу­ дочной железы или панкреатодуоденальную резекцию в зависимости от зо­ ны локализации наиболее значительных морфологических изменений в тка­ ни железы. Больным с высокой степенью операционного риска для ликви­ дации болей в последние годы с успехом применяют торакоскопическую ре­ зекцию большого и малого чревного нервов.

422

1 ш