пешность лечения 90 %. Необходимость в операции возникает редко. При­ меняют селективную проксимальную ваготомию, иногда ушивание дефек­ тов, перевязку артерий, питающих желудок, и совсем редко — резекцию же­ лудка.

11.6.1.2. Перфорация язвы

Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. При п р и к р ы ­ той перфорации перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки, или обтуриро­ вано кусочком плотной пищи. Чаще наблюдается перфорация в свободную брюшную полость язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны, реже — язвы передней стенки тела желудка, так как стенка в этом месте прикрыта печенью (язва чаще пенетрирует в печень). Перфорация язв, расположенных на большой кривизне желудка, бывает редко. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. Возможна перфорация нескольких язв одновременно.

Прободение может возникнуть как при острой, так и при хронической язве, обычно — в период обострения болезни, но может наблюдаться в слу­ чаях бессимптомного течения язвы. Истечение в брюшную полость содер­ жимого двенадцатиперстной кишки или желудка быстро ведет к развитию диффузного или отграниченного перитонита.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период "мни­ мого благополучия", третий — период диффузного перитонита.

Первый п е р и о д длится 3—6 ч (в зависимости от величины образо­ вавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огром­ ного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли не­ сколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает не­ продолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на­ чинает развиваться диффузный перитонит.

Излившееся содержимое желудка и экссудат распространяются по пра­ вому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.

Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден­ ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря­ женному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), артериальное давление снижено.

Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладь­ евидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. У моло-

307

дых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в ви­ де продольных валов. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Симптом наблюдают у 95—98 % больных с пер­ форацией язвы.

Напряжение мышц может быть не столь выражено у пациентов с дряб­ лой брюшной стенкой. Оно может отсутствовать у лиц, находящихся в со­ стоянии алкогольного опьянения, бывает замаскировано обильной подкож­ ной жировой клетчаткой у тучных людей.

Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болез­ ненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щет- кина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной по­ лости под диафрагмой (в 75—80 %) или под печенью является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ (пневмоперитонеум). Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве про­ изводят перкуссию по правой средней подмышечной линии в положении больного на левом боку. Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит (положительный симптом Спижарного). Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при от­ сутствии перфорации, когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед печенью.

Перистальтические шумы в первый период выслушиваются отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исследование прямой кишки и иссле­ дование через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой брю­ шины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентгено­ логическом исследовании выявляют ограничение подвижности диафрагмы. При исследовании больного в положении стоя свободный газ перемещается под диафрагму и выявляется в виде серповидной полоски просветления ме­ жду верхней поверхностью печени и диафрагмой (у 75—80 % больных). При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве для подтверждения ди­ агноза перфорации язвы можно ввести в желудок через зонд небольшое ко­ личество воздуха или водорастворимого контрастного вещества. Появление в свободной брюшной полости воздуха или выхождение контрастного веще­ ства в брюшную полость свидетельствует о наличии перфорации.

Второй п е р и о д , период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са­ мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы­ шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

Больной нередко становится эйфоричным. Лицо имеет нормальную ок­ раску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация жи­ вота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. При УЗИ и перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Иссле­ дования через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазо­ вой брюшины.

В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитар­ ной формулы влево.

308

ступа острого холецистита характерны учащение пульса, высокая темпера­ тура тела, лейкоцитоз, отмечаемые в самом начале заболевания.

При пальпации обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не бывает так выражено, как при пер­ форации язвы. Иногда можно прощупать увеличенный болезненный желч­ ный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге). Нередко выявляется положительный симптом Георгиевского—Мюсси (френикуссимптом: болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). При УЗИ выяв­ ляют конкременты в желчном пузыре, утолщение его стенок, скопление экссудата около желчного пузыря.

П е ч е н о ч н а я к о л и к а характеризуется острой, схваткообразного ха­ рактера болью в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купирующейся спазмолитическими препаратами. Температура тела нор­ мальная. При обследовании живота признаков острого воспаления не выяв­ ляют.

О с т р ы й п а н к р е а т и т начинается с резкой постоянной боли в верх­ ней половине живота, принимающей опоясывающий характер. Боль прояв­ ляется после употребления алкоголя, обильной жирной пищи. Живот не на­ пряжен; при пальпации отмечается вздутие живота вследствие пареза ки­ шечника, болезненность в зоне проекции поджелудочной железы на брюш­ ную стенку.

Острый а п п е н д и ц и т дифференцировать от перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки бывает трудно. При остром аппендиците и пер­ форации язвы в начале заболевания наблюдаются боли в эпигастральной области, которые затем перемещаются в правую подвздошную область, где начинает развиваться перитонит, появляется напряжение мышц брюшной стенки (см. "Острый аппендицит").

Следует учесть, что при перфорации язвы наибольшая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки возникают в верхней половине живота, где воспалительный процесс начинается раньше, чем в правой подвздошной области.

Сходство динамики болевого синдрома при перфоративной язве с кли­ ническими проявлениями острого аппендицита, недооценка обнаруженных симптомов, погрешности в клиническом исследовании больного приводят врача к ошибочному диагнозу острого аппендицита, по поводу которого иногда предпринимается операция. Если червеобразный отросток не изме­ нен или слегка гиперемирован и при этом в брюшной полости имеются мутный выпот, поступающий из верхнего этажа, иногда с примесью желчи, слизь, остатки пищи, то во время операции, естественно, возникает подоз­ рение на перфорацию язвы.

Т р о м б о з и э м б о л и я с о с у д о в б р ы ж е й к и — это осложнение сердечно-сосудистых заболеваний, характеризуется внезапным возникнове­ нием жестокой боли в животе без определенной локализации. Больной бес­ покоен, меняет положение. Пульс частый, быстро развивается коллапс. Температура тела понижена. Живот вздут, мягкий, имеются признаки пара­ литической непроходимости кишечника. При пальцевом исследовании пря­ мой кишки может быть обнаружена кровь.

Р а с с л а и в а ю щ а я а н е в р и з м а а о р т ы . Проявляется внезапной жестокой болью в верхней половине живота. При обследовании в животе выявляют неподвижное болезненное пульсирующее образование, над кото­ рым можно прослушать грубый систолический шум. Выражено напряжение

310

малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90 % и более).

С е л е к т и в н у ю п р о к с и м а л ь н у ю в а г о т о м и ю с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в спе­ циализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой се­ лективной проксимальной ваготомии.

А н т р у м э к т о м и ю с в а г о т о м и е й в ы п о л н я ю т при язвах II т и п а , когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву две­ надцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию реко­ мендуют производить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной

кишки. tGL, ?;

312