Лучевая диагностика _ методичка (классика)

расположен на одно межреберье выше. Корни имеют головку, тело и хвост. О структурности корня говорят, когда видны сосуды (лёгочные артерии и вены), которыми он образован, а также если виден промежуточный бронх. В норме ширина корня лёгкого не более 3-х см.

На рентгенограмме бронхов мы не видим они сливаются с общим просветлением.

Легочные поля представлены сосудистым рисунком, который расходится радиально от корня к периферии. Легочное поле делят на зоны: прикорневая, зона ядра и плащевая зона. Так как лёгкие имеют долевое строение и являются объёмным органом, то в прямой проекции будет суперпозиция - суммация теней при наложении долей одной на другую.

Диафрагма имеет 2 купола выпуклой формы, правый купол расположен на уровне передних 5-6 реберных пластинок, левый на уровне 6- 7 передних рёберных отрезков, следовательно, правый купол расположен выше левого на 1-2 межреберье.

Мягкие ткани в норме и при патологических состояниях могут давать затемнения в легочных полях, тени молочных желёз у женщин, плотные соски, рубцы и невусы. Обращать внимание на симметричность.

Синусы имеют практическое значение. В прямой проекции латеральные рёберно-диафрагмальные, медиальные кардио - диафрагмальные углы, которые в норме должны быть острыми.

Структуры рентгенограммы органов грудной клетки в боковой проекции.

Снимок в боковой позволяет дать точную топическую диагностику, так как не будет суперпозиции. Снимки выполняют в правой и левой боковой проекциях. Необходима правильная, строго боковая установка, с заведёнными назад руками. На снимках будут хорошо видны костные структуры: тень грудины спереди и грудной отдел позвоночника сзади. Пластинки рёбер имеют косой нисходящий ход (по боковой проекции рёбра не считают), виден угол лопатки на уровне 6-ого грудного позвонка.

Правое лёгкое расположено выше левого, по этой причине, куполы диафрагмы расходятся. Так же видна трахея, она делит легочное поле примерно пополам, идёт параллельно позвоночнику, видна в виде полосы просветления, на уровне 5-ого грудного позвонка конусовидно сужается.

Видна дуга аорты, корень лёгкого (легочной ствол), передние и задний паравертебральный синусы (самый глубокий, имеет практическое значение – в нём начинает скапливается жидкость при плевральных выпотах).

В левой боковой проекции сердечная тень сильнее выражена, так как сердце расположено ближе. Прозрачная лёгочная ткань без дополнительных теней в боковых проекциях будет только в ретростернальном и ретроперикардиальном треугольнике.

Долевое строение лёгких и ход междолевых щелей.

В норме междолевые щели не видны. Они могут быть подчёркнуты после перенесённых воспалительных процессов.

Правое лёгкое в боковой проекции: состоит из 3-х долей (верхней,

нижней, средней), имеет 2 щели: косая (главная), междолевая щель и горизонтальная (добавочная). Косая щель начинается от 3-5 грудного позвонка, проходит через корень лёгкого к наивысшей точке диафрагмы. Эту точку можно найти, разделив купол диафрагмы на три части, интересующая треть будет расположена ближе к грудине.

Косая щель отделяет верхнюю долю от нижней и нижнюю от средней. Горизонтальная щель идёт от корня лёгкого на уровне передней пластинки 4

– ого ребра и упирается в грудину, отделяет верхнюю долю от средней.

Правое лёгкое в прямой проекции: выше передней пластинки 2-ого ребра, это только верхняя доля, от передней пластинки 2-ого до передней пластинки 4-ого ребра может располагаться верхняя доля и сюда может накладываться нижняя доля, и располагаться от передней пластинки 2-ого ребра до купола диафрагмы. От перед. пл. 4-ого до перед. пл. 6-ого ребра может располагаться средняя доля и накладываться на нижняя долю, то что ниже перед. пл. 6-ого ребра, это только нижняя доля.

Суперпозиция: верхняя + нижняя доли – 2 по 4 пер. пл. ребра, средняя + нижняя – 4 по 6 пер. пл. ребра.

Левое лёгкое в боковой проекции: состоит из 2-х долей (верхней,

нижней), имеет 1 косую (междолевую) щель. Косая щёль начинается от 3-5 грудного позвонка, проходит через корень лёгкого к наивысшей точке диафрагмы. Отделяет верхнюю долю от нижней.

Левое лёгкое в прямой проекции: выше перед. пл. 2-ого ребра, это только верхняя доля, от перед. пл. 2-ого ребра до перед. пл.6-ого может располагаться верхняя доля, и сюда же может накладываться нижняя доля и располагаться от перед. пл. 2-ого ребра до купола диафрагмы.

Суперпозиция: верхняя + нижняя – со 2 по 6 перед. пл. ребра.

Рис. 3. Схема долевого строения лёгких.

Сегментарное строение лёгких.

Сегмент – анатомо – функциональная единица лёгкого, участок паренхимы, имеющий свой бронх, артерию и 2 вены. Таким образом, часть лёгкого, вентилируемая сегментарным бронхом носит название бронхо – лёгочного сегмента, бронх и соответствующий ему сегмент лёгкого имеет единое название.

Принята Лондонская схема: в правом лёгком 10 сегментов, в левом 9. Сегменты имеют форму пирамид, треугольников в плоскостном изображении, верхушкой обращенных к корню лёгкого, а основанием прилежат к костальной плевре, диафрагме, верхушкам лёгких.

Сегменты правого лёгкое в боковой проекции:

Сегменты верхней доли:

1- верхушечный,

2- задний верхнедолевой,

3- передний верхнедолевой.

Сегменты средней доли:

4 – латеральный (наружный),

5 – медиальный (внутренний).

Сегменты нижней доли:

6 – верхушечный нижнедолевой (верхний нижней доли), базальные сегменты:

7– базально-медиальный (нижне - медиальный, (сердечный)),

8– базально-передний (нижне - передний),

9 – латерально – базальный (нижне - наружный), 10 – базально-задний (нижнее - задний).

Сегменты левого лёгкого в боковой проекции:

Сегменты верхней доли:

1– верхушечный,

2– задний верхнедолевой,

3– передний верхнедолевой,

4– верхний язычковый (верхне - язычковый),

5– нижний язычковый (нижне - язычковый).

Сегменты нижней доли:

6 – верхушечный нижнедолевой (верхний нижней доли), базальные сегменты:

8– базально-передний (нижне - передний),

9– базально – латеральный (нижне - наружный),

10– базально – задний (нижне - задний).

Сегменты левого и правого лёгкого в прямой проекции:

Рис. 4. Схема сегментарного строения лёгких

Строение бронхиального дерева.

Трахея является продолжением гортани, располагается на уровне 6-7 шейного позвонка до 5-6 грудного, условно в ней выделяют шейный и грудной отдел, границей является верхнее отверстие грудной клетки. В норме её диаметр 4 см, на уровне 5-6 грудного позвонка трахея делится, образуя

бифуркацию, на два главных бронха 1 - ого порядка – правый – (I) и левый главный бронх – (VI).

Правый главный бронх шире и короче левого. От главных бронхов отходят долевые бронхи 2 – ого порядка: от правого главного бронха под прямым углом отходит верхнедолевой бронх – (II), далее ПГБ продолжается в промежуточный – (III), от его передней или наружной стенки отходит

средне – долевой бронх – (IV), правый нижнее – долевой бронх – (V)

является продолжением главного и расположен косо по отношению к срединной плоскости.

Левый верхнее – долевой бронх – (VII) начинается от наружной стенки левого главного бронха, левый нижнее – долевой – (VIII) является продолжением главного бронха. От долевых бронхов отходят сегментарные бронхи – 3 – его порядка. Сегментарные бронхи в пределах сегмента делятся дихотомически до субсегментарных бронхов.

Рис.5. Схема строения бронхиального дерева.

Строение и проходимость бронхиального дерева изучают на линейных томограммах в срединной, косой, боковой проекциях. Томограмму от

рентгенограммы всегда можно отличить по анатомическим элементам, получившимся на срезе.

Классификация S.Engel лимфатических узлов средостения.

1– бифуркационные узлы,

2– трахеобронхиальные узлы,

3– паратрахеальные узлы,

4– бронхопульмональные узлы.

Рис. 6. Схема строения лимфоузлов средостения.

Кафедра онкологии и лучевой диагностики.

Синдром долевых и сегментарных затемнений.

В клинической практике наиболее часто встречается синдром долевого, сегментарного (зонального) поражения в основе которого, легочная инфильтрация, который может быть вызван острой пневмонией, инфильтративным туберкулезом, экссудативным плевритом, центральным раком легкого и другой эндобронхиальной патологией.

Пневмонии - группа различных по этологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Характеризуется острым началом, общей интоксикацией, определённостью патологоанатомических изменений.

При острой пневмонии наблюдается преимущественно локализованная инфильтрация стенок альвеол с заполнением их просвета нейтрофильным или фибринозным содержимым. Сплошная инфильтрация всего лёгкого встречается нечасто, обычно процесс ограничивается частью доли или одним – двумя сегментами.

Этиология внебольничной пневмонии.

1.S. pneumoniae,

2.M. pneumoniae,

3.C. pneumoniae,

4.H. influenza,

5.Респираторные вирусы,

6.Энтеробактерии,

7.S. aureus,

8.L. pneumophila.

Патоморфологические стадии течения.

Пневмония характеризуется инфекционным поражением дистальных отделов респираторного тракта, с вовлечением в патологический процесс прежде всего альвеол, а также бронхов мелкого калибра, бронхиол, и имеет

патоморфологические стадии течения:

I. Стадия прилива и гиперемии. Стадия характеризуется полнокровием, отёком части лёгкого, в этой стадии капилляры расширяются и

переполняются кровью. В альвеолах начинает скапливаться серозная жидкость. Длится 2 – 3 суток.

Макро - сегмент либо доля лёгкого несколько уплотнена и полнокровна. Усиление легочного рисунка, в связи с нарастающим периваскулярным отёком лёгочной ткани. Прозрачность легочного поля может быть понижена, при расположении процесса в нижней доле подвижность купола диафрагмы снижается. За счёт гиперемии увеличивается количество сосудистых теней,

контуры крупных сосудистых теней становятся нечёткими, размыты.

На пораженной стороне может наблюдаться расширение корня лёгкого, повышение его плотности и постепенное стирание его структуры – симптом «гомогенности тени корня». Так же корень легкого на поражённой стороне может быть расширен, за счёт суперпозиции теней при локализации процесса в 3-м или 6-м сегментах, при локализации инфильтрации в этих сегментах.

Эти изменения возникают как в связи с гиперемией, так и из-за отёчного пропитывания межуточной ткани корня лёгкого, определённую роль может играть также острая воспалительная гиперплазия лимфоузлов, а в дальнейшем воспалительная инфильтрация прикорневой лёгочной паренхимы.

II. Стадия красного опеченения.

Длительность стадии 2–3 суток.

На фоне изменённого лёгочного рисунка в поражённом участке лёгкого начинают выявляться первые очаги воспалительной инфильтрации легочной паренхимы в виде нежных фокусов затемнения, локализующихся первоначально в прикорневой зоне. Появление этих очагов связано с проникновением серозно - фибринозного экссудата в альвеолы, с последующей все более нарастающей воспалительной клеточной инфильтрацией легочной паренхимы.

Очаги затемнения увеличиваются, становятся интенсивнее и сливаются между собой, образуя интенсивное затемнение поражённой доли либо сегмента, которое достигает своего максимума на 3-5-й день заболевания. Экссудат в альвеолах приобретает красно-бурый цвет, за счёт выхода эритроцитов.

Макро - сегмент либо доля лёгкого увеличена, безвоздушна, плотная как печень, красного цвета.

Микро - в альвеолах фибринозно - геморрагический экссудат.

III. Стадия серого опеченения.

Длительность 7–9 суток. В экссудате преобладают лейкоциты. Изменения прослеживаются на 4–6 день болезни.

Макро - доля увеличена, безвоздушна, плотная как печень, серого цвета, на плевре - нити фибрина.

В стадии опеченения – затемнение высокой интенсивности без чётких контуров, будет соответствовать поражённой доле или сегменту. Если затемнение прилежит к междолевой плевре, то его контуры будут чёткими. Тень средостения располагается обычно. Рентгенологически стадии красного и серого опеченения схожи.

IV. Стадия разрешения.

Длительность 7–15 дней. Изменения характерны для 9–11 дня болезни. В альвеолах происходит лизис экссудата, который выводится по бронхам в виде мокроты. Восстанавливается воздушность, уменьшаются размеры и кровенаполнение паренхимы лёгкого.

Стадия разрешения характеризуется уменьшением интенсивности тени, её фрагментацией и уменьшением затемнения в размерах. Сохраняется усиление легочного рисунка, уплотнение плевры, если она была заинтересована.

Эволюция рентгенологической картины в стадии разрешения обычно продолжительна. Нормальная прозрачность легочной ткани, а тем более нормальный легочный рисунок часто восстанавливаются только через 2-3 недели, когда клинические симптомы заболевания могут уже полностью исчезнуть.

Патоморфологические стадии пневмоний рентгенологически не дифференцируют, о стадии по рентгенограмме можно судить лишь косвенно. Знание патоморфологических особенностей и возможной рентгенологической картины необходимо рентгенологу, так как рентген картина в лёгких при пневмонии динамична и зависит от дня начала болезни.

Классификация пневмоний.

1.Внебольничная пневмония - пневмония, развившаяся вне стационара, либо диагностированная в первые 48 ч с момента госпитализации.

2.Нозокомиальная пневмония - пневмония, развившаяся через 48 и более часов после госпитализации в стационар.

3.Аспирационная пневмония.

4.Пневмония у лиц с нарушениями иммунитета.

Клиническая диагностика пневмоний.

Пневмония чаще протекает с симптомами интоксикации, характерно острое начало, с воспалительными сдвигами в периферической крови, температурной реакции, болью в грудной клетке, кашлем.

1.Остро возникший кашель + один из следующих признаков:

одышка,

тахипноэ,

лихорадка >4дней.

2.Физикальные признаки (крепитация и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука) и

инфильтраты в легких на рентгенограмме и/или КТ ОГК.

Визуализация внебольничных пневмоний.

Рентгенологическое исследование при пневмонии необходимо для подтверждения клинического диагноза, для уточнения протяжённости и локализации воспалительного процесса, а также для наблюдения за динамикой. Это особенно необходимо при современной антибиотикотерапии пневмоний и контроля их терапевтического эффекта.

Диагноз ставится на основе данных рентгенографического исследования - наличие инфильтративных изменений в легких, выявляемых на рентгенограммах (флюорограммах) в двух проекциях.

Своевременная и правильная диагностика пневмоний зависит от терапевта, рентгенолога и врачей смежных специальностей, участвующих в диагностическом процессе. Выполняются рентгенограммы в 2 – х проекциях, это обзорный снимок органов грудной клетки и боковая проекция интересующей стороны.

Рентгенологические признаки пневмоний.

1.Изменения преимущественно односторонние.

2.Инфильтраты различной протяженности.

3.Симптом «дерева в почках» при проведении КТ.

4.Может быть выпот в плевральной полости, соответственно стороне поражения.

5.Симптом воздушной бронхографии.

6.Изменения могут быть в различных отделах легких.