Лучевая диагностика _ методичка (классика)

Рентгенологическая диагностика: рентгенография органов грудной клетки в 2 – х проекциях, рентген - томограмма на структуру тени, компьютерная томография органов грудной клетки для лучшей визуализации и точной диагностики.

Рентгенологическая картина: может быть в любом сегменте, но чаще локализуется 1, 2, 6 сегменте. На рентгенограмме затемнение чаще имеет округлую форму с чёткими или не совсем чёткими контурами. Туберкулома редко возникает на интактном фоне, туберкулому окружают мелкие очаги отсева, которые лучше выявляются при линейной томографии, компьютерной томографии. За счёт фиброза может быть «дорожка к корню» или «симптом теннисной ракетки».

Если туберкулома имеет чёткие контуры, вокруг неё отсутствуют очаги отсева и распад, а также нет рентгенологической динамики, то считается, что она находится в стационарном состоянии.

Рис 5,6. КТкартина туберкуломы 2 сегмента правого лёгкого, размером 2,4 см, однородной структуры, с ограниченным обсеменением и реакцией плевры.

Рис 7,8. В 1сегменте слева округлое образование с плотностью в центре 30-31ед Н, по периферии до 170едН, очаги отсева вокруг, утолщение плевры.

Внебронхиальные доброкачественные опухоли.

Внебронхиальные доброкачественные опухоли лёгких могут быть эпителиальными (аденомы, папилломы) и неэпителиальными (гамартомы, ангиомы, фибромы). Эпителиальные опухоли могут расти в просвет бронха, то есть иметь эндобронхиальный рост, и увеличиваясь в размере, будет перекрывать его просвет, вызывая нарушение бронхиальной проходимости. Неэпителиальные опухоли по отношению к просвету бронха, будут иметь экзобронхиальный рост и вместе с ним отсутствие клинической симптоматики, так как не будут вызывать нарушение бронхиальной проходимости. Среди внебронхиальных опухолей чаще всего встречается гамартома или гамартохондрома.

Гамартохондрома, характеризуется отсутствием клинических проявлений, длительным доброкачественным течением и медленным ростом. Чаще всего является находкой при проведении флюорографии. Такие опухоли наблюдаются в динамике.

Рентгенологическая диагностика: рентгенография органов грудной клетки в 2 – х проекциях, рентген - томограмма на структуру тени, КТ при необходимости.

Рентгенологическая картина: округлое или овальное затемнение высокой интенсивности с чёткими и ровными контурами, неоднородное по структуре за счёт включения кальция. Может быть бугристым при дольчатом

строении. Окружающая лёгочная ткань не изменена. Отсутствует дорожка к корню. Такая опухоль длительно наблюдается, практически не малигнизирует.

Периферический рак.

Периферический рак - злокачественная эпителиальная опухоль из эпителия бронхов 4 порядка и более. Может являться рентгенологической находкой и длительно существовать бессимптомно. Быстрое увеличение размеров образования говорит о злокачественности, может вызывать деструкцию предлежащего ребра, давать метастазы в лимфоузлы средостения, больным назначают трансторакальную биопсию для подтверждения диагноза, лечение оперативное.

Рентгенологическая диагностика: рентгенография органов грудной клетки в 2 – х проекциях, рентген - томограмма на структуру тени, компьютерная томография органов грудной клетки, трансторакальная биопсия для верификации диагноза.

Рентгенологические проявления зависят от размера опухоли. При размере опухоли менее 2 – х сантиметров, форма образования будет полигональной или звёздчатой, имеется лучистость контуров за счёт лимфангита. Если размер опухоли составляет от 2 - х до 5 – ти сантиметров, то признаки будут типичными, на рентгенограмме можно увидеть: шаровидное, бугристое затемнение с неровными, нечёткими контурами, так же характерна лучистость контуров образования за счёт лимфангита. Если же опухоль имеет размеры более 5 – ти сантиметров, то данных симптомов может не быть.

Шаровидные тени с полостью распада.

Наличие полости распада даёт негомогенную, неоднородную структуру шаровидной тени, которая выглядит как просветление. Сюда входят заболевания: абсцесс, периферический рак, туберкулома лёгких, аспергилломы.

Туберкулома с распадом.

Туберкулома с распадом – это форма очагового туберкулёза, осложненная распадом, размером более 1 см. Распад является признаком активизацией процесса и больной может выделять микобактерии.

Рис. 9. Туберкулома с распадом в/доли справа (центральный секвестр, обсеменение).

Рис. 9, 10а. На РТМГ - туберкуломы с распадом (распад эксцентричный, серповидной формы, вокруг обсеменение). 10а - распад у нижнего полюса, рядом расположен дренирующий бронх.

Выделены 3 клинических варианта течения туберкулом:

1. Прогрессирующий, который характеризуется появлением распада, перифокального воспаления вокруг туберкуломы, бронхогенного обсеменения в окружающей легочной ткани.

2. Стабильный или стационарный, при котором отсутствуют рентгенологические изменения в процессе наблюдения за больным или возникают редкие обострения без признаков прогрессирования туберкуломы.

3. Регрессирующий, который характеризуется медленным уменьшением туберкуломы, с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений.

Клиника: при появлении распада в туберкуломе у больного появляются клинические проявления, может быть субфибрильная температура, слабость, кашель.

1 – контур туберкуломы;

2– распад;

3– мелкие очаги отсева;

4– дорожка к корню, лимфангит;

5– лимфангит вокруг капсулы;

6– прорыв капсулы;

7– капсула

Рис.7. Схема туберкуломы.

Рентгенологическая диагностика: рентгенография органов грудной клетки в 2 – х проекциях, рентген - томограмма на структуру тени, компьютерная томография органов грудной клетки, трансторакальная биопсия для верификации диагноза по клиническим показаниям.

Рентгенологическая картина: контур шаровидного затемнения неровный и нечёткий, толщина стенок неравномерная, может быть дорожка к корню, очаги отсева в окружающей лёгочной ткани, распад эксцетрический у нижнего полюса с формированием серповидного просветления, что является отличительным признаком от периферического рака с распадом. Уровня жидкости не будет, так как казеоз очень плотный.

Абсцесс.

Абсцесс представляет собой локальное гнойное воспаление в лёгочной ткани с появлением полости, ограниченной пиогенной оболочкой и зоной перифокального воспаления. Может быть самостоятельным заболеванием, так и являться осложнением пневмонии. Чаще встречается у мужчин среднего возраста.

Этиология:

пневмония, вызванная стафилококком, клебсиэллой, анаэробами.

Контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе;

аспирация инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин;

осложнение инфаркта легкого;

распад раковой опухоли в легком.

Клиника: заболевание острое, в клиническом проявлении присутствуют все признаки воспаления, озноб, повышение температуры тела, боли в грудной клетке. После прорыва гноя в бронх выделяется большое количество гнойной мокроты, иногда с примесью крови и неприятным запахом. Над зоной поражения легких вначале выслушивается ослабленное дыхание, после прорыва абсцесса - бронхиальное дыхание и влажные хрипы.

Рентгенодиагностика: рентгенография органов грудной клетки в 2 – х проекциях, рентген - томограмма на структуру тени, компьютерная томография органов грудной клетки.

Рентгенологическая картина: может локализоваться в любом сегменте, но чаще локализуется в задне – верхних сегментах правого лёгкого, на рентгенограмме представляет собой шаровидную или неправильной формы тень с 2 – мя контурами, наружным с нечёткими, неровными контурами за счёт инфильтрации и внутренним более ровным, но не совсем чётким за счёт пиогенной мембраны. Может иметь горизонтальный уровень жидкости.

Исходы: благополучный исход – это формирование тонкостенной кисты в легком, очагового пневмосклероза, а неблагоприятный исход — абсцесс становится хроническим.

Рис.8. На рентгенограммах в 2-х проекциях и КТ-сканах - шаровидная тень больших размеров с горизонтальным уровнем жидкости, внутренние контуры подрытые, наружные контуры достаточно ровные – абсцесс нижней доли правого легкого.

Периферический рак с распадом.

Более чем в 30% случаев периферического рака, при быстром росте опухолевого узла, формируется деструкция – распад с формированием полости. Размеры полостей могут быть разными, единичными и множественными. Распад начинается с мелкофокусного, затем продолжается в крупнофокусный и переходит в центральный.

Рентгенологическая диагностика: рентгенография органов грудной клетки в 2 – х проекциях, рентген - томограмма на структуру тени, компьютерная томография органов грудной клетки, трансторакальная биопсия для верификации диагноза.

Рентгенологическая картина: при распаде в шаровидном затемнении с неровными, нечёткими контурами появляются внутренние подрытые, бухтообразные контуры. Распад чаще всего центральный. Тень бугристая, может иметь лучистость. При прогрессировании и быстром увеличении размеров узла может иметь тенденцию к централизации.

Рис. 9. На томограмме правого лёгкого в прямой проекции: затемнение шаровидной формы с высокой интенсивностью, с нечёткими, неровными наружными контурами, и неоднородной структурой за счёт центрального распада. Так же имеется «дорожка» к корню за счёт лимфангита - периферический рак правого лёгкого с распадом.

Синдром тонкостенных полостей.

К синдрому тонкостенных полостей относят единичные или множественные кольцевидные, воздушные тени, которые являются своеобразной формой затемнения в легочной ткани - рентгенологическое отображение полости, содержащей газ или газ и жидкость. Обязательным требованием для выделения такого синдрома служит замкнутость кольца на рентгенограммах в разных проекциях. В этот синдром входят патологии: врождённые бронхиальные кисты, бронхоэктазы.

Бронхогенные кисты.

Бронхогенные кисты формируются у плода ещё до рождения, они представляют собой воздушную полость, которая теряет связь с бронхом в процессе развития плода.

Рентгенодиагностика: рентгенография органов грудной клетки в 2 – х проекциях, рентген – томография, компьютерная томография органов грудной клетки.

Рентгенологическая картина: врожденная бронхиальная киста может локализоваться в любом сегменте, но чаще встречается в верхних долях. Размеры полостей колеблются от небольших до гигантских, то есть более 5 см. Форма тени чаще всего округлая, но может быть и овальной. Стенка кисты тонкая, обычно не превышает 2 мм. Контуры кисты внутренние и наружные четкие, ровные. Окружающая кисту легочная ткань не изменена. Если появляется уровень жидкости, это говорит о воспалительном процессе внутри кисты.

Множественные врожденные кисты (поликистоз) имеют очень характерную рентгенологическую картину, которая обусловлена ни одной кольцевидной тенью, а большим их количеством. Наслаиваясь, друг на друга, они создают картину «мыльных пузырей» - «сотовое легкое» или «сотовую долю» в зависимости от распространенности процесса.

На линейной томограмме правого лёгкого в боковой проекции: в 6 – ом сегменте правого лёгкого, видны множественные кольцевидные тени, с чёткими внутренними и наружными контурами, которые наслаиваясь друг на друга дают картину «мыльных пузырей».

Заключение: бронхогенные кисты 6 – ого сегмента правого лёгкого.

Бронхоэктазы.

Бронхоэктазами называются расширенные бронхи, диаметр которых увеличен более чем в два раза по сравнению с нормой. При морфологическом исследовании различают врожденные и приобретенные бронхоэктазы, чего нельзя сделать при лучевом исследовании. Диагностируются они чаще у детей после перенесённых пневмоний и острых респираторных вирусных заболеваний. Имеют хроническое течение

спериодами ремиссии и обострения в виде симптомов интоксикации и кашля

сбольшим количеством мокротой. Заболевание осложняется амилоидозом внутренних органов. На бронхографии – расширение бронхов более чем в 2 раза, расширенные группы бронхов могут быть мешотчатые и цилиндрические.

Рентгенодиагностика: рентгенография органов грудной клетки в 2 – х проекциях, бронхография, рентген – томография, компьютерная томография органов грудной клетки.

Рентгенологическая картина: могут локализоваться с одной или двух сторон, чаще всего бронхоэктазы наблюдаются в нижней доле левого легкого, затем в верхних долях и средней доле справа. Количество теней – множественное. Размеры вариабельны, стенки бронхоэктатических полостей неравномерной толщины. В бронхоэктатических полостях могут выявляться уровни жидкости. Расширенные бронхи деформированы, сближены между собой, что выявляется при заполнении бронхов контрастными веществами или при компьютерной томографии.

Рис .10. На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции и линейной томограмме правого лёгкого в боковой проекции: в 5 – ом сегменте правого лёгкого множественные округлые тонкостенные тени, с чёткими внутренними и наружными контурами - бронхоэктазы 5 – ого сегмента правого лёгкого.

Синдром диссеминации.

Диссеминации в лёгких по распространённости может быть: ограниченная и распространённая, диффузная с одной или двух сторон. По преобладанию она может быть: очаговая, интерстициальная, смешанная. В этот синдром входят: милиарный туберкулёз, метастатическая диссеминация, пневмокониозы и др., более 200 нозологических форм.

Милиарный туберкулёз лёгких.

Диссеминированный туберкулез легких встречается в различных формах: милиарный (острый) и хронический, причем, рассеивание очагов может происходить гематогенным или бронхогенным путем. Под милиарным туберкулезом обычно понимают поражение легких и других органов. Реже милиарный туберкулез поражает только легкие и в этих случаях он чаще всего проявляется как острый диссеминированный туберкулез гематогенного происхождения. Первичный гематогенный туберкулёз, возникает у лиц с иммунодефицитом, у пожилых. Клинически проявляется очень высокой температурой, тяжело протекает, осложняется экссудативным плевритом.

Рентгенодиагностика: рентгенография органов грудной клетки в 2 – х проекциях, компьютерная томография органов грудной клетки.

Рентгенологически при милиарном туберкулезе в легочных полях определяются множественные, равномерно распределенные, однотипные, мелкие очаговые тени (милиарные высыпания), размером 1-2 мм, преобладающие в прикорневой зоне, тяготеющие к верхним отделам лёгких. Легочный рисунок частично скрыт за очаговой россыпью.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции: определяются двухсторонние, множественные, мелкоочаговые тени преимущественно в верхних и средних отделах, диаметром до 2- х мм, с чёткими, ровными контурами.

Заключение: милиарный туберкулёз, двухстороннее поражение.

Силикоз.

Силикоз - это профессиональное заболевание, больные в анамнезе имеют связь с мелкодисперсной пылью кремния, это труд на пескоструйках, производство керамических изделий, стекла, стройматериалов. У работающих с кремнием или его производными развивается