Лучевая диагностика _ методичка (классика)
.pdf
диссеминированное поражение по типу узелковых, интерстициальных или смешанных изменений.
Рентгенодиагностика: рентгенография органов грудной клетки в 2 – х проекциях, компьютерная томография органов грудной клетки.
Рентгенологическая картина: двухсторонние мелкоочаговые высыпания, размером от 1 до 10 мм, неправильной формы, с неровными контурами. Расположены несимметрично, тяготеют к средним и нижним отделам. Корни расширены за счет увеличенных лимфоузлов, в некоторых случаях в них выявляются краевое или скорлупообразное обызвествление - «симптом скорлупы». Периферические отделы легких эмфизематозно вздуты.
Рис 9. На КТ – скане определяются множественные, двухсторонние, мелкоочаговые тени, размером от 1 до 5 мм, которые тяготеют к средним и нижним отделам с чёткими, ровными контурами. Корни лёгких расширены, за счёт увеличенных лимфоузлов - силикоз лёгких.
Метастатическая диссеминация.
Многие злокачественные опухоли (рак молочной, щитовидной желез, остеогенной саркомы, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы) склонны к метастазированию в легкие. Лучевая картина метастатического поражения в виде нескольких или множественных округлых теней обычно не представляет трудности в распознавании их, особенно при наличии известного первичного очага. Сложнее диагностика одиночного метастаза, проявляющегося одиночной очаговой тенью или раковым лимфангоитом.
Рентгенодиагностика: рентгенография органов грудной клетки в 2 – х проекциях, компьютерная томография органов грудной клетки.
Рентгенологическая картина: полиморфные высыпания могут быть без чётких контуров, тяготеют к нижним отделам, количество высыпаний увеличивается сверху вниз, характерен симптом «сыплющихся монет».
Рис.10, 11, 12. Множественные 2-х сторонние затемнения с чёткими контурами, тяготеющие к нижним и средним отделам лёгких – симптом «сыплющихся монет» - метастатическая диссеминация лёгких.
Рис 13. Множественные округлые образования в легочной ткани, разной величины с достаточно четкими контурами, с плотностью от жировой ткани до солидных образований. Л\узлы до 12мм.
Кафедра онкологии и лучевой диагностики.
Рентгеноанатомия органов пищеварения.
Рентгеноанатомия пищевода.
Рис. 1. Скелетотопия пищевода.
Пищевод находится в заднем средостении, расположен вертикально кпереди от позвоночника и является продолжением гортаноглотки. Его форму можно сравнить с трубкой, уплощенной в передне – заднем направлении. Пищевод имеет начало от нижнего края VI шейного позвонка, на уровне X - XI грудного позвонка прободает диафрагму и уходит в брюшную полость.
Выделяют 3 отдела:
1.Шейный С6 – Th 1-2,
2.Грудной Th 1-2 – Th 10 -11, самый большой, его делят на три трети:
верхняя треть от уровня Th 1-2 до верхнего края дуги аорты.
средняя треть от верхнего края дуги аорты до соприкосновения с левым предсердием.
нижняя треть от уровня соприкосновения с левым предсердием до
Th 10 -11.
3.Брюшной Th 10 -11 – до уровня впадения в желудок.
Имеются физиологические сужения:
1.Переход глотки в пищевод на уровне С6.
2.В месте прилегания дуги аорты к пищеводу, ниже грудинноключичного сочленения.
3.В месте прилегания к левому главному бронху, не имеет практического значения.
4.На уровне прободения диафрагмы, самое мощное.
Эти сужения непостоянные, они важны, так как там могут задерживаться инородные тела, локализоваться опухоли.
Стенка пищевода представлена 4 слоями:
1.Слизистая, представлена многослойным плоским эпителием, чаще эпителий поражает плоскоклеточный рак.
2.Подслизистый слой, имеет собственные мышечные волокна, это обуславливает складчатость.
3.Мышечный слой, представлен циркулярными и продольными волокнами.
4.Адвентициальный слой, рыхлый обеспечивает подвижность пищевода.
Рентгеноанатомия желудка.
Желудок является самой широкой частью ЖКТ. Имеет 2 кривизны, малую и большую.
Расположен слева от позвоночника, имеет отделы:
кардиальный отдел, расположен вокруг места впадения пищевода в желудок, его диаметр около 4 – х см. Оценивают угол впадения пищевода в желудок, (угол Гиса), который должен быть меньше 90 градусов, если угол выпрямляется, это говорит о патологии в кардиальном отделе;
свод желудка, дно желудка (когда больной лежит на спине, то свод оказывается нижней частью) ещё его называют газовый пузырь, в норме он содержит газ;
тело желудка, это вертикальная часть желудка, если больной находится вертикально, самая большая по протяжённости. В теле выделяют верхнюю, среднюю, нижнюю трети;
синус, расположен напротив угла желудка, в месте перехода вертикальной части в горизонтальную, синус является резервной частью желудка и заполняется пищей;
угол желудка, место перехода вертикальной части в горизонтальную;
антральный отдел, это горизонтальный отдел желудка, он пересекает позвоночник. В нём выделяют препилорический отдел, диаметром до 5 см и выделют пилорус или пилорический канал. Он расположен справа у края позвоночника, и педставлен сфинктером при переходе в ДПК, его ширина 1 см, длина до 2 – х см.
Стенка желудка представлена 4 слоями:
1.Слизистый слой выстлан цилиндрическими эпителиальными клетками, кроме того, слизистая имеет собственно мышечный слой, за счёт чего формируются складки.
2.Подслизистый.
3.Мышечный, представлен поперечными, продольными и косыми волокнами.
4.Серозный.
Рис.2. На обзорной рентгенограмме желудка в фазу тугого наполнения: 1-газовый пузырь, 2-угол Гиса, 3-тело желудка, 4-синус, 5-
антральный отдел желудка, 6-угол желудка, 7-малая кривизна, 8-большая кривизна, 9-привратник.
Рентгеноанатомия ДПК.
ДПК является начальным отделом тонкой кишки, делится на 2 отдела: луковицу и дуоденальную петлю. Луковица является продолжением желудка, имеет треугольную форму, покрыта брюшиной со всех сторон, диаметром 4 – 5 см, изменение её формы является патологией. Дифференцируется только у живых. Дуоденальная петля переходит в тощую кишку, лежит забрюшинно, делится на отделы: верхний горизонтальный, нисходящий, нижний горизонтальный и восходящая часть. В средней трети нисходящей части, с медиальной стороны расположен большой Фатеров сосочек, в него открываются желчный проток, проток поджелудочной железы.
Методы обследования пищевода и желудка.
1. Рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка, это сочетание рентгеноскопии с рентгенографией в положении стоя или лёжа на трохоскопе в 1 - 2 – х косых, прямых, боковых проекциях. Исследование проводится с водной смесью сульфата бария, применяют препарат «Барвипс», он разводится 1 пакет на 1 стакан воды. Препарат легко разводится в воде, хорошо прилипает к слизистой, безвреден и отлично выводится, высоко контрастен. Для исследования пищевода и желудка достаточно одного стакана. Можно использовать водорастворимый йодсодержащий «Омнипак». Исследование пищевода проводят совместно с желудком, натощак, пациентам запрещается принимать препараты, влияющие на тонус желудка. Исследование проводится в 3 фазы:
1 фаза – фаза рельефа.
Оценивают складки пищевода и желудка. Для получения фазы рельефа достаточно одного глотка бариевой смеси. В норме складки пищевода тонкие, продольные, в желудке магистрального типа, их до 4 – 5 на каждой стенке.
2 фаза – тугого заполнения.
Оценивают контуры пищевода и желудка. Для тугого заполнения больной выпивает стакан бариевой смеси до конца. Время эвакуации из пищевода – 30 – 40 сек., далее заполняется желудок. Ширина пищевода при тугом заполнении до 4- х сантиметров. Пищевод выглядит как полосовидная тень с ровными, непрерывными контурами. Контуры желудка чёткие,
ровные, непрерывные. Малая кривизна желудка должна быть гладкой, ровной, по большой кривизне допускаются зазубрины перистальтической волны, они меняются в процессе исследования. Так же смотрят положение органа, а при рентгеноскопии оценивают первичную эвакуацию из желудка в ДПК.
3 фаза - фаза двойного контрастирования.
Оценивают эластичность, толщину стенок пищевода и желудка, а также оценивают рельеф на фоне газа. Для того чтобы раздуть пищевод, больного просят пить барий как горячий чай, прихлёбывая, либо пить бариевую смесь большими глотками. Для раздувания желудка пациенту минеральную воду с газом, либо 1\2 чайной ложки соды, которую он запивает водой с лимонной кислотой, взятой на кончике ножа.
2. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – это методика эндоскопического обследования пищевода и желудка, двенадцатиперстной кишки с применением возможностей современной эндоскопии. ФГДС помимо визуализации изменений слизистой оболочки, обычно включает проведение теста на хеликобактерную инфекцию, и дополняется биопсией тканей с цитологическим исследованием.
Рентгеноанатомия тонкой кишки.
Длина тонкой кишки 5 – 6 метров. Делится на тощую и подвздошную, деление условное. Тощая кишка расположена в левом верхнем квадранте живота, подвздошная в правой подвздошной области.
Для исследования тонкой кишки (тощей и подвздошной кишки)
применяют пассаж бария по Розенштрауху. Барий больной принимает внутрь небольшими порциями по 50 мл через 15 минут. Оценивают сроки прохождения бария по тонкой кишке, бариевую смесь дают дробно, тогда петли контрастируются не накладываясь друг на друга. При контрастировании тонкая кишка имеет перистый рельеф. Тонкая кишка не должна содержать воздух, небольшое его количество может быть в дистальных отделах подвздошной кишки. Тонкая кишка имеет брыжейку и расположена интраперитонеально.
Рентгеноанатомия толстой кишки.
Длина её составляет 1,5 метра, объём 1,5 литра. Подвздошная кишка впадает в слепую по типу «конец в бок», образуя илиоцекальный угол. Длина слепой кишки 7 см, так же она имеет червеобразный отросток,
брыжейки он не имеет. Баугиниева заслонка препятствует проникновению содержимого из слепой кишки в подвздошную. Слепая кишка может иметь свою брыжейку. Слепая кишка переходит в восходящую ободочную, которая продолжается в поперечную ободочную, образуя, правый или печёночный изгиб. Левый или селезёночный изгиб образует поперечная ободочная кишка, продолжаясь в нисходящую ободочную кишку, которая идёт до гребня подвздошной кости.
Сигмовидная кишка делится на 2 отдела:
сигмовидно – тазовый;
сигмовидно – подвздошный.
Сигмовидно – подвздошный отдел накладывается на крыло подвздошной кости. Сигмовидная кишка продолжается в прямую, которая имеет ампулу и анальный сфинктер. Переход прямой кишки в сигмовидную называют ректо – сигмоидным отделом, в этом отделе часто встречаются стенозирующие опухоли толстой кишки. Восходящая и нисходящая ободочная лежат забрюшинно. Поперечная ободочная и сигмовидная кишка имеют собственную брыжейку и лежат интраперитонеально.
Стенка толстой кишки представлена 4 слоями:
1.Слизистая, которая образует продольные и полулунные складки.
2.Подслизистый слой.
3.Мышечный, представлен циркулярными и продольными волокнами, которые участвуют в образовании гаустр.
4.Серозный.
Рис.3. На ирригограмме: контрастированные отделы толстой кишки, рисунок которой, представлен гаустрами.
Методы обследования толстой кишки.
1. Колоноскопия - эндоскопический метод обследования с помощью гибкой оптики, которая заводится через прямую кишку, в идеале визуализация должна быть до купола слепой кишки. Колоноскопия тяжело переносится пациентами, достаточно болезненна.
2. Ирригоскопия - рентгенологический метод обследования толстой кишки, в переводе с греческого «иригос» - орошение. Перед исследованием всем больным показана ректороманоскопия, для исключения патологии прямой кишки. Проведение ирригоскопии требует подготовки кишечника: за 3 дня до исследования назначается бесшлаковая диета с содержанием овощей и фруктов, вечером перед исследованием делается очистительная клизма, после 14:00 больные больше не кушают, на утро ещё одна клизма. Можно использовать препарат «Фортранс» или «Флит».
Рис.4. Положение больного и врача при ирригоскопии.
С помощью аппарата Боброва в толстую кишку вводят барий и воздух, заполняют все отделы ободочной кишки до купола слепой. Для тугого наполнения достаточно 800 мл бария. Делают снимки ректо – сигмоидного отдела, правого, левого изгиба, а также 2 обзорных снимка в лятеропозиции.
Это метод первично – двойного контрастирования, который применяют в настоящее время.
3. КТ – колонография, виртуальная колоноскопия, компьютерная колонскопия – метод неинвазивного исследования толстой кишки, основанный на его визуализации с использованием возможностей современной рентгеновской мультиспиральной компьютерной томографии