- •Аутогемотрансфузии
- •• Аутогемотрансфузия (агт) - трансфузия
- ••В 1885 г. A. G. Miller сообщил об успешной реинфузии во время операции
- ••В 1925 г. о реинфузии, как о методе, сообщил основоположник отечественной трансфузиологии А.Н.Филатов,
- ••В начальный период развития аутодонорства у больного перед операцией производили эксфузию крови в
- ••Несмотря на очевидные преимущества по сравнению с гемотрансфузиями донорской крови, аутодонорство до середины
- ••В 1987г. при Американской ассоциации банков крови был создан Национальный центр по научному
- ••Аутодонорство особенно важно для больных с редкой
- ••Показатель объема кровопотерь при одних и тех же вмешательствах может колебаться в широких
- •АГТ, в отличие от переливаний гомологичной
- •При различных методах АГТ отмечается более
- •Несомненными преимуществами
- •Основные показания для применения АГТ
- •АГТ целесообразно использовать в следующих областях:
- ••Заготовка крови больного до операции производится в виде отдельных компонентов — СЗП, эритроцитарной
- ••Выбор метода заготовки аутокрови и/или ее компонентов и их дозировка должны назначаться и
- •Ограничения к применению аутотрансфузии
- •Критерии отбора пациентов для аутодонорства
- •Рекомендовать больного к аутодонорству можно при соблюдении двух основных условий:
- •При отборе больных для аутодонорства учитывается следующее: (2)
- ••Донор аутокрови перед каждой кроводачей должен иметь Нb выше 110-120 г/л и Ht
- •Основные лабораторные показатели у донора аутокрови:
- •Противопоказания к заготовке аутокрови (относительные)
- •11.Гемолиз любого генеза.
- •Методы заготовки аутокрови
- ••Применение в клинической практике каждого из этих методов дает ощутимые результаты в плане
- ••Поскольку методика консервирования и хранения у аутокрови и донорской крови одинакова, то продолжительное
- ••Аутотромбоконцентрат готовят за 3-5 дней до операции и хранят до использования при температуре
- •Заготовка аутокрови от больных может производиться:
- •Необходимые условия для предоперационной заготовки аутокрови или ее компонентов
- ••Метод, вид и объемы предоперационной заготовки аутокрови или ее компонентов определяются минимальным объемом
- ••При оперативных вмешательствах, если планируется кровопотеря до 500 мл крови и предполагается снижение
- •Ступенчато-поэтапный метод заготовки аутокрови
- •Другой вариант ступенчато- поэтапного метода:
- ••Число этапов, как и количество эксфузированной аутокрови, может варьировать, в зависимости от состояния
- ••Все вышеперечисленные методы заблаговременной аутокроводачи не позволяют заготавливать объемы аутокрови, достаточные для решения
- •Хорошо зарекомендовал себя вариант ступенчато- поэтапного метода («прыгающей лягушки») заготовки
- ••Многократные эксфузии требуют особенно тщательного восполнения объема ОЦК. Обычно уже после возврата крови,
- •Заготовка аутокомпонентов методом предоперационного гемафереза
- ••Аутодонорство методом гемафереза можно выполнять, используя специальные сепараторы крови или фракционируя кровь на
- ••Процедуры гемафереза больным, готовящимся к операции с большой кровопотерей, могут выполняться амбулаторно в
- •Предпосылки для предоперационного гемафереза:
- •Медикаментозное сопровождение заготовки аутокрови и ее компонентов
- ••В целях профилактики железодефицитной анемии пациентам, у которых проводится поэтапно- ступенчатый метод заготовки
- •Эритропоэтин (ЭПО)
- ••ЭПО отвечает за дифференцировку эритроидных клеток и стимулирует образование эритроцитов на этапе ранних
- ••Кровопотеря может, в частности, привести к падению содержания гемоглобина, что влечет за собой
- ••Концентрация ЭПО в плазме здоровых взрослых составляет от 10 до 30 МЕ/л, однако
- •Показания к применению эритропоэтина
- ••Предоперационная сдача крови считается одним из важнейших моментов в концепции предотвращения переливания донорской
- •Эритропоэтин-бета (ре-кормон)
- •Эритростим
- ••Препараты рк-ЭПО вводятся внутривенно медленно (не
- ••Препаратам рк-ЭПО свойственны побочные эффекты: кратковременная артериальная гипертензия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, тромботические осложнения (тромбоз
- •Если после операции развилась тяжелая анемия, рекомендуется:
- ••Как было сказано выше, накопление больших объемов аутологичной крови требует неоднократных повторных эксфузий.
- ••Постэксфузионный период обычно характеризуется небольшой гипоксемией, не требующей медикаментозной коррекции. Достаточно ограничения физических
- •Гемодилюция
- ••В клинической практике не всегда есть время и возможность для осуществления предоперационной заготовки
- ••Доза эксфузии зависит от состояния больного,
- ••Оптимальные показатели красной крови после эксфузии: Нb - не менее 110 г/л, Ht
- ••Преимущества аутокрови, заготовленной методом острой нормоволемической гемодилюции, в сравнении с трансфузией компонентов донорской
- ••Применение гемодилюции позволяет снизить от 18 до 90% использование аллогенной крови в хирургии.
- ••При использовании метода управляемой гемоди- люции у больных более гладко протекает послеоперационный период,
- ••Благодаря «вымытым» из депо эритроцитам восполняется кислородная емкость крови. Ускорение кровотока и увеличение
- •Интраоперационная гемодилюция
- ••Для проведения управляемой гемодилюции
- ••Изменения центральной гемодинамики при проведении острой предоперационной гемодилюции ГЭК в объеме до 25
- ••Гемодилютирующие растворы обладают способностью оказывать на организм целый ряд благоприятных воздействий: повышают коллоидно-осмотическое
- •Реинфузия
- ••Основоположником «реинфузологии» является английский физиолог и акушер James Blundell, опубликовавший в 1818 году
- •• Особого упоминания заслуживают два американских нейрохирурга Loyal E. Davis и Harvey Cushing
- •Три основных пути реинфузии крови
- ••Реинфузия необработанной раневой крови практически не используется так как связана с высоким риском
- •Эффективность промывки составляет более 95%, количество эритроцитов более 98% от собранных. По окончании
- ••Абсолютными противопоказаниями к аппаратной реинфузии крови являются:
Эритропоэтин-бета (ре-кормон)
•Представляет собой эритропоэтин, полученный методом генной инженерии (рк-ЭПО), который по своему биологическому действию соответствует гормону человека.
•Действие рк-ЭПО на содержание гемоглобина зависит от дозы препарата. Трехразовое применение рк-ЭПО по 6000-9000 ME позволяет предотвратить развитие анемии в результате многократной сдачи крови в дооперационном периоде.
•Из побочных действий рк-ЭПО при лечении почечной анемии наиболее серьезным является развитие или усиление гипертензии примерно у 20% пациентов.
Эритростим
•Отечественный препарат для инъекций, высокоочищенный рекомбинантный эритропоэтин человека, полученный генноинженерным способом. По своим биологическим свойствам и активности эритростим идентичен природному ЭПО. Эритростим содержит 500, 2000, 4000 или 10000 ME рк-ЭПО человека в сывороточном альбумине человека, разведенного в физиологическом натрий цитратном буфере.
•Эритростимтерапия - 250-500 ед./кг массы тела 2- 3 раза в неделю в течение 2 нед. позволяет за 2-3 эксфузии заготовить до литра крови без риска анемизации пациента. Имеются сведения, что при применении эритроаима в качестве адъюванта за две недели можно заготовить 1 200 мл (3 х 400 мл) крови.
•Препараты рк-ЭПО вводятся внутривенно медленно (не
менее 2 мин.) из расчета 40-80 МЕ/кг 3 раза в неделю. При подкожном введении требуется введение меньших доз препарата - 30-50 МЕ/кг 3 раза в неделю. Препараты рк- ЭПО нельзя использовать в сочетании с другими лекарственными растворами.
•Абсолютных противопоказаний для применения препарата нет. К относительным противопоказаниям относятся: период беременности и лактация, никорригируемая артериальная гипертония, склонность к эпилептиформным приступам, повышенная чувствительность к человеческому альбумину.
•Снижение эффективности действия препаратов типа рк- ЭПО наблюдается при: дефиците железа, фолиевой кислоты, витамина В12, алюминиевой интоксикации, воспалительных процессах, обширной травме, кровотечении, гемолизе, фиброзе костного мозга, гиперпаратиреозе, гиперфосфатемии, неадекватном диализе.
•Основной целью применения препаратов типа рк-ЭПО является отказ (полный или частичный) от трансфузий донорских эритроцитов.
•Препаратам рк-ЭПО свойственны побочные эффекты: кратковременная артериальная гипертензия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, тромботические осложнения (тромбоз диализатора, сосудистого доступа, шунта, фистулы), повышение уровня креатинина и мочевины.
•Наиболее эффективно при подготовке больных к операции и лечении анемии применение ЭПО в сочетании с приемом внутрь препаратов железа. На этом этапе, как правило, применения фолиевой кислоты, витамина В12 и парентеральных препаратов железа не требуется.
•При дозировке ЭПО 40-50 ед./кг п/к 3 раза в неделю препараты железа рекомендуется назначать внутрь по 100 мг 3 раза в сутки.
•Лечение по этой схеме обеспечивает прирост уровня гемоглобина на 5-10 г/л в неделю. Каждую неделю следует проверять уровень гемоглобина, тромбоцитов и АД.
Если после операции развилась тяжелая анемия, рекомендуется:
-эритропоэтин (10 000 ед./сут в/в);
-препараты железа (Fe-lll) (1,5 мг/кг/сут в/м или препараты сахарата железа в/в по 5-10 мл (100- 200 мг) в сутки 5-7 дней или более). Лечение затем продолжают препаратами железа внутрь 1,5-2 мес.;
-витамин В12 (1 мг/cyт в/м);
-фолиевая кислота (5 мг 2 раза в сутки внутрь).
Своевременная и адекватная железотерапия, стимуляция эритропоэза, возврат аутокрови позволяют заготавливать необходимые объемы компонентов крови без стойкой, длительной и/или выраженной анемизации больного.
•Как было сказано выше, накопление больших объемов аутологичной крови требует неоднократных повторных эксфузий. Важнейшей задачей в период аутодонорства является восстановление нормального гемопоэза. В период аутодонорства и после операции больным необходимы железосодержащие препараты, витамины, биостимуляторы, анаболические препараты и усиленное питание.
•Во время эксфузий могут наблюдаться кратковременные и неглубокие нарушения гемодинамики — снижение АД, тахикардия, снижение ЦВД. Как правило, они носят кратковременный характер и быстро проходят без какой-либо терапии. По мере необходимости в период эксфузий вводят солевые или коллоидные кровезаменители.
•Постэксфузионный период обычно характеризуется небольшой гипоксемией, не требующей медикаментозной коррекции. Достаточно ограничения физических и психологических нагрузок, постельного режима. Восстановление ОЦК (за счет увеличения плазменного объема и активации кроветворения) происходит в течение 3-4 дней.
•Своевременная и адекватная железотерапия, стимуляция эритропоэза, возврат аутокрови позволяют заготавливать необходимые объемы компонентов крови без стойкой, длительной и/или выраженной анемизации больного.
Гемодилюция
•Искусственное разведение крови - один из эффективных методов, позволяющий опосредовано снизить операционную кровопотерю, уменьшить объемы использования компонентов донорской крови, сохранить и возвратить больному значительные количества аутокрови. При гемодилюции эксфузия крови производится на операционном столе непосредственно перед или после вводного наркоза (индукции).
•Гемодилюция как метод трансфузионной терапии начала применяться при операциях с искусственным кровообращением в конце 1950-х годов для предупреждения травмирования эритроцитов в системах аппарата сердце-легкие.
•В клинической практике не всегда есть время и возможность для осуществления предоперационной заготовки крови или ее компонентов, в то время как использование различных вариантов гемодилюции в условиях операционного блока обеспечивает создание срочного резерва свежезаготовленной цельной крови.
•Принцип сдачи аутокрови состоит во взятии в среднем 450-500 мл крови с интервалом в 4-7 дней. Как правило, кровь берут из расчета не более 4-6 мл/кг массы тела на одну процедуру кроводачи.
•Для гемодилюции отбирают больных с планируемой операционной кровопотерей не менее 15-20% ОЦК. Кровопотеря во время операции 5-10% ОЦК как правило не требует возмещения крови, и в этих случаях целесообразно ограничиться инфузией солевых или коллоидных растворов.
•Доза эксфузии зависит от состояния больного,
предполагаемой кровопотери, показателей красной крови, компенсаторных (адаптационных) реакций на кровопотерю. Одновременно хирургом, трансфузиологом и анестезиологом решается вопрос об объеме и виде кровезаменителей, необходимых для возмещения кровопотери и/или предоперационной нормоволемической гемодилюции. Наиболее целесообразно проводить интраоперационную гемодилюцию крови после интубации больного и ингаляции дыхательной смеси с высоким содержанием кислорода, что позволяет увеличивать кислородную емкость эксфузируемой венозной крови.
•Под контролем состояния сердечно-сосудистой системы больного, показателей АД эксфузия крови производится в дозе 750-1000 мл или более и одновременно замещается равным объемом кристаллоидов и коллоидов, когда АД сист. менее 100 мм рт.ст..
•В зависимости от состояния больного и предполагаемого объема операции и кровопотери, объема эксфузии крови гематокрит после процедуры может составить от 30 до 25 %. Предел безопасного гематокрита – 25%.